学习笔记——肛肠科常见疾病中医诊疗规范

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一、痔疮
【概念】
（hemorrhoid或piles）现代医学认为是盆地动力学改变，Treitz肌退行形变和肛垫内动静脉吻合调节障碍导致肛垫病理性肥大脱垂即形成痔疮。
【病因病机】
本病的病因病机主要是人体的阴阳失调，加之外感、内伤所致，主要有饮食不节、便秘、劳累、久病、妇人妊娠、遗传、房劳过度等，损伤了**气血，经络血脉不通，瘀滞而发为痔疮。
【诊断与类症鉴别】
（一）分类及临床特点  根据以上解剖学原理，痔可以分为以下类型。
1．内痔：发生于齿线上直肠端的粘膜区，即所谓内痔静脉丛曲张，窦状血管扩张或直肠海绵体增生。按病理可分为静脉曲张型、血管肿型和纤维化型。按病程可分为三期：I期便鲜血而不脱出；II期便血、便时脱出可自行还纳；III期便血、脱出不能自行还纳需辅助还纳；Ⅳ期脱出嵌顿坏死。
2．外痔：根据病理性质可以分为结缔组织性（皮赘增生）；静脉曲张性（皮下肿块）；血栓性（皮下血肿）；炎性（外痔继发感染、局部红肿热痛）等四种类型。
3．混合痔：为内、外痔静脉丛同时曲张而成，其发病因素亦与内、外痔相同。根据发病部位，发生于右前、右后或左中的称为母痔，其余部位者称为子痔，呈环状绕**一周者称为环状混和痔，炎性水肿脱出不能还纳者称为嵌顿痔。
（二）诊断
1．多发于20岁以上成人，男多于女。
2．主要症状
（1）便血  便时出血，便后血止，色鲜红，滴或喷射状。
（2）疼痛  见于血栓痔、炎性痔和嵌顿痔，由于**神经丰富，故疼痛较为剧烈，常使活动受限。
（3）肿物脱出  见于各类外痔、二三期内痔、混合痔。脱出仅为痔粘膜，长度一般不超过3厘米。
（4）瘙痒，流粘液  三期内痔和混合痔合痔反复脱出引起**括约肌松弛，分沁物增多所致。
（三）类症鉴别
1．直肠癌  直肠癌早期即有大便不规律，有排便不净感觉，随即出现里急后重，大便稀溏，内有脓血和粘液，便色褐紫颧暗黑色；血色紫红，以后出现暗黑色，血液常与大便混杂，如有瘤块脱落，可发生大出血；直肠癌早期有直肠门下坠胀重感，以后出现疼痛和剧痛。**指诊检查可触到表面粗糙不平，呈菜花样的肿块，肿块与肠壁粘连，质硬、不活动，指套上粘有污血、粘液和腐朽组织。
2．直肠息肉  肛内指检，可触到球状肉块，较硬，下有蒂与肠壁相附着，若无蒂息肉，在直肠内粘膜可触到丛生颗粒。低位有蒂息肉触之活动度大，便时还能突出**外，表面如杨梅，且带鲜血。
3．**肥大  在齿状线处可触到较硬之肉块，活动度较息肉和内痔为小，便时脱出后，表面光亮，色粉红。初起的**肥大，在直肠柱末端形成三角状或蚯蚓状。
4．肛管直肠脱垂  **口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，呈锥体形，表面有时糜烂，附有粘液，一般脱出后能自行缩回肛内。
【辨证论治】
辨治总则
应当根据患者具体病情选择全安有效的疗法。痔疮可分为生理性（有体征有症状）两种，前者侧重保守治疗，后者宜手术治疗。对生理性痔疮作手术易引起医疗**。故A.V.Marino指出：治疗“没有**体征的症状和那些没有症状的体征”要持慎重态度。
分证论治
1．痔疮便血（燥热型）
[主证]  大便干燥，便血呈滴状或喷射状，**坠胀，肿物脱出或不脱。舌质红，苔黄燥，脉弦数。
[辨证]  大肠燥热，络伤便血。
[立法]  清热润燥，凉血止血。
[方药]  基本方
地榆炭10克  槐花炭10克  黄芩10克  仙鹤草30克  
椿根皮12克  瓜蒌30克    三七面3克（冲）石膏10克
竹茹15克
[方解]  黄芩、石膏清肺与大肠热而解燥热毒邪，竹茹润燥，余药入血分凉血止血。
[辨证加减]
（1）大便秘结，便血鲜红，舌苔黄，脉弦数属腑有实热，加大黄6克，元明粉6克（冲）。
（2）若便血鲜红，**下坠，舌苔黄腻为燥热兼肠中有湿，若湿重，用苍术地榆汤合板花散加减。
（3）便血量多或日久，面黄乏力，头昏神疲，少气懒言，纳少食呆，痔核脱出或不脱出，舌质胖淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱者属血虚，加生熟地各15克，炙黄芪30克，阿胶10克（烊），或黄土汤加减。
注：痔疮便血量多须在有效止血的前提下方可服药加以巩固治疗。
2．痔疮肿痛（湿热型）
[主证] 痔核脱出，还纳困难，局部肿痛，或糜烂渗液，或紫暗坏死，便干，舌苔厚腻或黄厚，舌质红，脉弦数。
[辨证]  湿热蕴聚**。
[立法]  清热利湿，行气活血。
[方药]  基本方
防  风10克  秦  艽10克  黄  芩10克  黄柏10克
归  尾10克  金银花15克  土茯苓15克  陈皮10克
元  胡10克
[方解]  银花、黄芩、土茯苓清利湿热，归尾、元胡、陈皮行气活血止痛，防风、秦艽助行气消肿止痛。
[辨证加减]
（1）内痔脱出嵌顿，局部糜烂肿痛者属湿热下迫，加黄连10克，黄柏10克。
（2）外痔水肿为主者属湿盛，加茯苓30克，泽泻15克。
（3）局部紫暗有血栓者属血瘀，加桃仁10克，红花10克。
3．痔疮肿痛（血瘀型）
[主证] 痔核脱出，青紫如葡粒，不能还纳，局部肿痛，甚糜烂紫暗坏死，便干，舌苔腻或黄厚，舌质暗红，脉涩。
[辨证]  气血瘀阻。
[立法]  行气活血、消肿止痛。
[方药]  基本方
川芎10克  桃仁10克  红花10克  当归15克
桔梗20克  枳壳15克  赤勺10克  丹参10克
元  胡10克
[方解]  当归、桃仁、红花、赤勺、丹参活血祛淤，川芎、桔梗行气，元胡止痛
【其他疗法】
1．栓剂疗法
（1）生肌止痛栓：（院内制剂）黄柏、红花、桃仁、元胡、鸡血藤等，具有消肿祛瘀、活血止痛、除湿止痒功效。
（2）消炎止血栓：地榆炭粉20g，黄柏粉10g，冰片0.7g，栓剂基质100g，制成栓剂70枚。每日纳入肛内2-3个。本品具有止血止痛，消炎消肿功能。适用于各期内痔，肛裂出血疼痛，肛窦和肛**炎症肿瘤及直肠炎。
（3）复方痔疮栓（周济民经验方）：地榆粉2 0 g，黄柏10 g，次没食子酸铋10 g，仙鹤草素6片，丁卡因0.7 g，冰片0.7g，栓剂基质100 g。做成**栓70枚，每晚临睡前纳肛内1-2枚。本品具有消炎，止血，止痛功能。适用于内痔、肛窦炎，肛裂。
（4）其他常用的痔疮栓有：氯已定痔疮栓、吲哚美辛栓、红霉素栓、马应龙痔疮栓等，均有消炎止痛止血之功效。
2．中药外敷法  是指将药物直接涂敷于**局部的方法。以下介绍数种临床常用的药物。
⑴四黄膏：黄连、黄柏、栀子各等份，共研细末；凡士林70g，四黄粉30g，共同混合调均成膏备用（冬季减少30%凡士林加石蜡油30%共同混合，以避免软膏发硬。）使用时，直接巾敷患处。本品具有消肿清热，凉血止痛的功能。适用于内痔、外痔发炎、水肿和术后疼痛，以及痈、疽、疔、疖红肿。
⑵九华粉：滑石20g，月石6g，龙骨6g，朱砂6g，冰片0.5g。共研细末。使用时，直接撒布患处。本品具有祛湿止痒，消炎止痛的功效。适用于**湿疹，肛周皮炎，皮肤瘙痒症。
⑶九华膏：九华粉30g，凡士林70g（冬季减凡士林30g加液体石蜡30g），共同合匀成膏备用。使用时直接涂敷患处或灌注于**内。本品具有消炎消肿，止血止痛的功能。知用于内痔出血肿胀，外痔发炎疼痛，肛裂，**直肠炎症。
⑷痔药膏子（《医学纲目》）以草乌、大黄6g，甘草3g，胆矾1.5g，净石灰末半匙，龙脑末少许。用柴灰淋浓水2碗，熬至1碗，入草乌、大黄慢火熬至半碗，入甘草煮数沸，加入净石灰末，略沸三五次，用绢两重过滤，再熬成膏，冷后入胆矾，冷后入胆矾，临用时入龙脑末少许。本品适用于外痔及翻花痔脱出或突起，肿痛伴有分泌物者。
3．中药外搽法
九华粉洗剂：九华粉30g，甘油20ml，蒸馏水加至100ml外搽，每日6～8次。本品功同九华粉，但粉剂用于有渗出者。
4．中药熏洗坐浴法  是指用中药煎汤熏洗**、会**，通过热量和药物的作用，使气血运行通畅，达到治疗的目的。具体方法是指将药物水煎10余分钟后，先用蒸气熏**局部，待水温适合时，再行**局部坐浴。中医主张辨证论治，辩证施药进行熏法。主要代表方药有：
⑴熏洗处方：朴硝30g、马齿苋30g，甘松15g，归尾15g，赤芍15g，黄柏15g，苍术15g。上药混合加水煮沸后，去渣，约有药水1000ml，趁热先熏后洗或浸布湿敷于患处，一般**红肿热痛者，每日2～3次坐浴，上下肢及躯干之患，用净布浸后敷于患处，每日6次左右。本品具有清热解毒，活血祛瘀，利湿软坚，消肿止痛的功能。适用于痔瘘，肛痈之炎症期，肛裂之便后疼痛，以及全身所患之外痈、疽、疔属于急性期炎症者。
⑵消肿止痛方：甘松30g，五倍子30g，马齿苋30g，艾叶30g，川椒30g。上药用纱布包后煎水1000ml，每日坐浴1～2次。本品具有消肿止痛，收敛的功能。适用于外痔发炎，血栓性外痔，内痔脱出嵌顿，肛管直肠脱垂及术后水肿疼痛等。
⑶经验方；成都痔瘘医院报道用大黄、苦参、荆芥、地榆、白芷、马齿苋、艾叶、蒲公英、透骨草、防风、苏木、花椒加水煮沸过滤，熏蒸坐浴。具有凉血祛瘀、消肿排脓、祛风燥湿止痛的功能。
⑷苦参汤（成都中医学院附院）：以苦参、地肤子、蛇床子、白芷、大菖蒲、银花、黄柏、菊花配制，具有消肿止痒止痛的功能。
⑸硝矾洗剂（院内制剂）明矾、月石、朴硝等份，每次40g，每日两次熏洗。具有消肿、止痛、、收敛、止血作用。
5．注射方法  史兆岐教授首次提出了低浓度、大剂量注射的四步注射法，并研制成功了中药硬化剂——消痔灵注射液，
四步注射法（以消痔灵为例）；本法适应证、禁忌证、术前准备、**、麻醉同“二步注射法”，注射药物为消痔灵注射液与1%普鲁卡因或0.5%利多卡因的等量混合剂。
第一步注射：插入**镜后，上方直肠上动脉区进针，刺入肌层，然后区分别进行。
第二、第三上注射：稍退针，此时针头在粘膜下层。多少视痔核大小而定，粘膜缺层上方时，这就是第三步。粘膜固有层的方法。
第四步注射：加大注射量。
6、手术：
根据不同脱出情况及便血情况确定手术原则及术式

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二、肛窦炎（脏毒）
概念  肛窦炎又称肛隐窝火（** cryptitis）是指**齿线部的肛隐窝炎症性病变。常引起肛周脓肿，中医称为“脏毒”。
【病因病机】
本病的发病因素多因饮食不节、过食膏梁厚味、及辛辣烟酒等**，或因肠中燥热、湿毒下注**所致。
【诊断与类症鉴别】
（一）分类
1．急性期：表现为肛内灼热、胀痛下坠、排便时痛重，伴少量脓粘性粘液排出，肛镜检查可见发炎的肛窦部红肿、充血、分沁物增多、触痛明显。
2．慢性期：表现为**内不适，排便后肛内微痛，日久者可出现失眠、心烦、疑虑，**下坠持续不减乃至坐卧不宁等症，肛镜检查肛窦部暗红或无明显变化，但有触痛感。
（二）诊断
1．多见于成年人。有食辛辣、饮酒、便秘或腹泻史。
2．肛内疼痛。系炎症****括约肌反射性痉挛引起，急性疼痛性质为刺痛或灼痛，慢性期疼痛多为钝痛伴**坠胀。便时痛加重，可放射性引起会阴及骶尾不适。如发生持续胀痛，系已化脓。
3．肛镜下可见患部血暗红，已化脓者可见少时脓汁溢出。
4．指诊括约肌较紧张，病窦部明显压痛。
（三）类症鉴别
粘膜下脓肿：**部疼痛、坠胀感、疼痛呈持续性加重，肛内指诊可触及肛内肿物压痛、柔软、波动感。
【辨证论治】
辨治总则
本病是多种肛肠疾病的“***”，故应提倡预防为主和早期积极治疗。
分证论治
1．湿热蕴毒（急性期）
[主症]  肛内灼痛，便时加重，心烦口苦，便秘尿黄。镜检见肛窦部红肿、充血、分沁物增多、触痛明显。舌质黄或黄腻，脉滑数或弦数。
[辨证]  湿热下注，蕴于肛肠。
[立法]  清热利湿，泻火解毒。
[方药]  黄连解毒汤加减
银花30克  连翘15克  黄连10克
黄芩10克  栀子10克  归属10克
白芍10克  地榆10克  瓜蒌10克
[方解]  银花、连翘、黄连清热解毒；白芍、黄芩、栀子清热燥湿泻火；归尾、地榆凉血化淤；瓜蒌润肠通便。
[加减]  便秘加大黄6克（后下）、元明粉6克（冲服）；腹泻加云苓、薏苡各30克；疼重加元胡10克，乳香、没药各10克；便脓血加白芷、皂刺各10克。
2．阴虚火旺（慢性期）
[主症]肛内不适，排便后微痛，**下坠，大便干涩，口干舌燥，失眠、心烦、日久则疑虑重重，乃至坐卧不宁，肛镜检查肛窦部暗红无明显变化，但有触痛感。舌红少津，脉弦细。
[辨证]  阴虚火旺，脏毒未清。
[立法]  滋阴润燥，清热泻火。
[方药]  清肺抑火丸加减。
黄芩 10克  栀子10克  桔梗10克
苦参10克  大黄6克   黄柏10克
花粉30克  赤芍10克  归尾10克
[方解]  本证用清肺抑火丸加减，系取“肺与大肠相表里”之意，方中黄芩、栀子清肺与三焦之火而除烦，桔梗、苦参、黄柏清热解毒以除脏毒，大黄入血分而通腑，花粉生津润燥，赤芍、归尾活血化瘀并引药直达病所。
[加减]  便秘加元明6克冲服；口干渴加增液汤（元参、生地、麦冬各30克）；心烦失眠加炒枣仁15克、合欢皮10克、克菖蒲30克；**坠痛加乌药6克、元胡10克。
【其他疗法】
1．中药熏洗坐浴：黄芩15g，黄柏15g，炙乳没各10g，马齿苋20g。水煎2次，混合约得药水1000ml，先熏后洗，每日1剂，分2次熏洗。
2．硝矾洗剂（院内制剂）明矾、月石、朴硝等份，每次40g，每日两次熏洗。具有消肿、止痛、收敛、止血作用。
3．九华膏灌注：每日便后以九华膏3ml灌注于**内。
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能给出肛肠专科检查的病例书写模版吗？？？

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呵**王

主要是手术 有没有手术思想 手术指南

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好文章   支持一下

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鑫*

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学习了，顶！

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d****g

再多点常见病就更好啦

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