【讨论】这病怎样解释？

c****3

病人为男性，60岁，肝炎后肝硬化（失代偿期），八个月前作了部分脾栓塞，术后恢复可。但近一个月病人出现蜘蛛痣增多，餐后饱胀，尤以晚间明显，晨起颜面部浮肿，腹部稍胀，移动性浊音阴性，血常规示Hb为92g/l，PLT69*109，B超示肝脏没见占位，没有腹水，右肾有2*3mm的可疑结石，肝功能示白蛋白27g/l，AFP31U，尿常规潜血3+，镜检RBC2~3+，（已复查三次，结果都是一样的）没有明显肉眼血尿，没有疼痛和尿频，给予输住白蛋白后病人浮肿更明显，尿量可，色深黄。（病人一直服用易善复，已用三年），
近一周患者出现尿少，服用双氢**12.5mg/日， 螺旋内酯10mg/日，尿量可以保持1000ml以上的，以夜尿为主，日夜比为1：2，无腹胀，无进行性黄疸，无呕吐，病人精神和食欲如常，复查肝功能ALT43U/L AST48U/L TBIB43.3umol/l DBIL 21.1umol/l IBIL22.2umol/l  ALB29.9g/l  尿素5.23umol/l 肌酐，96umol/l 尿酸381umol/l ，尿常规比重1.005，仍然潜血3+，尿蛋白阴性，尿胆原0.1 镜检RBC3+，如果停用利尿药就恢复尿少，给予输注白蛋白尿量没有明显改善。请教各位坛友现在患者属于肝肾综合症吗？如果按照尿少原因分析肾前性，肾性，肾后性来说，应该属于肾前性吗，但用白蛋白增加血容量后尿量没改善，如果是肾性的，肾炎？肾功能衰竭？如果肾后性的患者服用利尿药后排尿通畅，应该可以排除吧。请各位帮忙分析一下，能用一种病来解释吗？谢谢。

[ 本帖最后由 清茶 于 2008-1-16 22:03 编辑 ]

纽*伦

患者尿比重低，建议查尿电解质（血压如何？）。肝硬化患者对体内醛固酮的代谢减少，醛固酮浓度升高，导致水钠潴留。因此使用螺内酯有效，而输注蛋白无效。

[ 本帖最后由 纽巴伦 于 2008-1-17 15:05 编辑 ]

c****3

那个尿常规是服用利尿药好测定的，如果在无服用利尿药的情况下是高渗的。

w****3

患者肝肾综合征的诊断缺乏依据,建议停用双氢克尿噻(影响肾小球滤过率,长期应用造成肾损害)目前患者没有腹水,建议限钠和控制水的摄入量,小剂量间断用点螺内酯即可,保肝最好采用静脉给药,不要忽视泌尿系结石.

c****3

感谢wang13637366013的解答，但目前患者晨起面部浮肿和血尿如何解释呢？请帮忙！

动*组

诊断还是肝肾综合症可能性大。目前患者主要存在血容量不足。密切监测电解质防止低钠、低氯。2.建议查血尿β2微球蛋白。3.肾结石与此关联不大。4.间断小剂量应用利尿药。5.可用706**扩容+利尿药

w****3

回复#1我说的诊断肝肾综合征缺乏依据是因为缺少一些辅助检查如有些教材提到的1)尿钠<10mEq/L,SG>1.02.2)少尿500ml/d.另外尿潜血阳性要考虑1)老年人前列腺肥大引起,2)结石或者尿路感染,3)肿瘤.建议完善必要的检查如泌尿系B超等.我认为当前应考虑的是患者血容量不足,肝功能未改善.治疗应重点护肝,扩容,补充血容量,适当使用抗生素.不知是否恰当?相互学习探讨!

阿*

该病例特点：1）老年男性，肝炎后肝硬化（失代偿期），八个月前作了部分脾栓塞。
           2）出现蜘蛛痣增多，餐后饱胀，尤以晚间明显，晨起颜面部浮肿，腹部稍胀一个月，出现尿少一周（服用利尿剂尿量可以保持1000ml以上的，以夜尿为主，输注白蛋白尿量没有明显改善）。
           3）体检：腹水征（—）。
           4）辅检：血常规示Hb为92g/l，PLT69*109，尿常规比重1.005，潜血3+，尿蛋白阴性，尿胆原0.1 镜检RBC2~3+，肝功能ALT43U/L AST48U/L TBIB43.3umol/l DBIL 21.1umol/l IBIL22.2umol/l  ALB29.9g/l  尿素5.23umol/l 肌酐，96umol/l 尿酸381umol/l ，B超示肝脏没见占位，没有腹水，右肾有2*3mm的可疑结石。
    综上所述，按一元论诊断思维的基本原则本人认为该患者可以诊断为1、肝肾综合症（HRS  临床氮质血症前期）2、肝炎后肝硬化（失代偿期）
几方面的疑惑应这样理解：1、尿常规潜血3+，考虑与结石有关，2、输注白蛋白不能改善尿量，考虑与血容量不足、肾血流灌注减少，肾小球滤过率下降有关，3、尿比重低考虑系服用利尿剂后所致，4、尿素氮、肌酐正常是因为肝肾综合症的肾功能不全是功能性的，该患者考虑应为早期（临床氮质血症前期）。
    据此尿少原因应为血容量不足引起的肾前性肾功能不全。
建议完善必要的检查如血压、尿量 ml/d、尿钠、尿渗透压、尿pH值、尿肌酐/血肌酐、血浆渗透压、血清钠浓度、查血尿β2微球蛋白，再查彩超看肝脾、门静脉、双肾、输尿管、膀胱及前列腺进一步确定诊断、排除其他。
治疗肝肾综合征，应着眼于改善肝功能及避免和治疗诱发因素，具体治法如下：

     （一）原发病的治疗
　　因为本病肾衰为功能性的，故积极改善患者肝脏功能，对改善肾功能有较好作用。

　　 （二）支持疗法
　　 停用任何诱发氮质血症及损害肝脏的药物，给予低蛋白、高糖饮食，减轻氮质血症及肝性脑病的发展，同时使用保肝降酶药物。

　　（三）去除诱因
　　上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腹水、大剂量应用利尿剂、合并严重感染、手术等是肝肾综合征的常见诱因，应予以及时防止。

　　（四）纠正水电解质及酸碱平衡
　　在补充有效血容量的基础上增加尿量及尿钠排泄，积极纠正K+、Na+、Cl+、Mg+及酸碱失衡。

　　（五）扩容治疗
　　使用血浆、全血、白蛋白或右旋糖配等血浆制剂扩容，同时给予速尿等，减轻血管阻力，改善肾血流量。如肺毛细血管楔压不 ，则不宜扩容。

　　（六）血管活性药物的应用
　　应用多巴胺。酚妥拉明可扩张肾脏血管，改善肾血流量，降低肾血管阻力。

　　（七）前列腺素PI与6542-2
　　这两个药对肾脏均有保护作用。
    （八） 透析：
    透析可改善肾功能。但血液透析和腹膜透析用于治疗HRS时，均未见肯定的疗效。血液透析仅用于肝功能可能恢复者或将要进行肝移植者。国内外有人采用一种改进的透析方法分子吸附再循环系统治疗HRS，发现可明显延长生存时间。
  
     （九） 颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）
         TIPS可降低血清尿素氮和肌酐水平，提高血浆肌酐清除率，延长生存时间，帮助患者过渡至肝移植。但TIPS可诱发肝性脑病，并发狭窄和栓塞。
  
     （十）肝移植
     肝移植是治疗HRS具有确切疗效的方法之一。随着肝移植手术技术的提高和术后更有效免疫抑制剂的应用，肝移植术已日趋完善。改善肝移植术前机体状况可提高术后生存率。肝移植术后HRS肾功能可能完全恢复。预计将来肝移植术会越来越广泛地用于临床治疗HRS。

     （十一）中医治疗
　　 中药制剂丹参注射液静滴，可治疗功能性肾衰，降低BUN水平。
     
     HRS的预防：(1)预防细菌感染：肝病可并发细菌感染，预防性应用抗生素可提高大约10%生存率。有食管静脉破裂出血和自发性细菌性腹膜炎（SBP）病史者可考虑预防性应用抗生素。(2)扩容：SBP时，可考虑用20%白蛋白扩容（1～3d），以预防循环障碍，肾功能不全。(3)慎用利尿剂：利尿剂可诱发肾功能不全，诱发的肾功能不全程度常较轻，停药后可迅速恢复。用利尿剂时，可采用最小有效剂量。(4)避免肾毒性药物：氨基糖甙类药物可诱发肝硬化腹水患者急性肾小管坏死。非甾体抗炎药物也是诱发肾功能衰竭的重要因素，其机制可能是抑制肾内前列腺素合成，引起肝硬化腹水患者肾功能减退和水钠排泄障碍。
  
     以上分析只代表本人观点，具体诊断还需进一步检查确定诊断、排除其他。

w****1

分析的很精彩

c****3

感谢各位的指引，书本定义为肝肾综合症的表现为进行性的少尿和肾功能衰竭的特殊类型综合征。该病人在输注白蛋白扩容后尿量没有明显的改善，如果是一般的肝肾综合症病人在扩充血容量后是否一定会有尿量的改善？是否间断使用利尿药的利尿效果越来越差，甚至尿量越少？另外如何区别肝硬化合并慢性肾小球肾炎，是否在这情况下尿常规会有蛋白？恳请予以解惑，谢谢！

香**客

请肾内科解决，可能并发肾脏病变。不能单纯用肝肾综合征解释

k****y

楼主真伟大，谢谢分享

中**了

好经验

s****0

学习中~