风湿性心脏病患者心衰控制不理想,请教各位老师!

天**愿

患者,女,68岁,有风湿性心脏病(主动脉瓣狭窄并关闭不全)17年,5天前因胸闷\心悸\憋喘***就诊,查体:血压140/80mmhg,口唇紫绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺底闻及大量水泡音,无干性啰音,心脏相对浊音界向左扩大,主动脉伴第一听诊区闻及4级sm杂音,二间瓣听诊区闻及3级sm杂音,心律102次/分,心音强弱不一,心律绝对不齐,脉搏断绌,腹部平软,肝于肋下3cm,质韧,无节结.无压痛,双下肢无浮肿,心电图示:房颤,st段下移0.05-0.25mv,T波倒置,v4-v6尤为明显,左房大,可考虑.尿常规\血常规正常,空腹血糖13.2mmol/l,考虑其有全心衰竭的情况,有糖尿病史,(未用胰岛素治疗,口服二甲双胍\格列比嗪),经胺碘酮 *** 速尿  安体舒通 硝酸甘油5mg 胰岛素 治疗3天后,血糖控制在7.0左右,心律转为窦性, 但心衰控制不理想,患者第一天凌晨2-3点憋醒,给予西地蓝 速尿后有所缓解,第2,第3天仍然凌晨2-3点憋醒,自服安定5mg都可缓解入眠,改用硝普纳25mg后仍每天2-3点感憋喘,白天一般情况良好,该患者心电图仍st段压低,t波倒置明显,请教各位老师,目前还有更好的治疗方案吗?硝普纳剂量是否偏小?为何患者每天固定的时间难受?请帮忙讨论一下,谢谢!在线等~~~~~

医**罪

你好
1，你在小医院工作
2，你的上级医师很一般，这根本就不是什么问题
3，我的话容易伤人
4，硝普钠25或37。5   毫克24小时静点，利尿剂静推，可以加大剂量
5，控制好血压，抑制心室重够
6，这个病人目前的状态就不错了，期望不要太高

天**愿

对是基层医院,速尿静推,静滴,都已尝试,利用卡托普利控制血压在130/60mmhg,患者5天前心功能较好,现在心功能4级,和入院前差别很大,病人本身压力大,不过谢谢回答.

一*梅

病人生化,胸X线有无做到 ?尤其是钾离子,24小时尿量多少?最近血压?如果血压,钾，尿量正常,建议硝酸甘油10mg,多巴胺20mg,多巴酚丁胺20mg,每分钟10~15gtt.加强生命征监测．

天**愿

胸X线示左心增大,血k,和尿量是正常的 ,但每次憋喘发作时血压有所升高

蜷*

st段下移0.05-0.25mv,T波倒置,v4-v6尤为明显--------警惕心内膜下心梗！没看到你说用抗凝的，应该阿斯匹林与低分子肝素都用上。患者目前主要是要控制好心律跟血压。利尿剂加大量时，一定要注意电解质与血压情况。
(1)患者平卧入睡后，下半身静脉血液回流增多，而且在白天因重力关系积聚在下垂部位组织间隙中的水肿液也因**改变而回流入血，故肺部的淤血水肿明显加剧。
(2)入睡时迷走神经中枢紧张性升高，支气管口径变小，通气阻力增大。
(3)熟睡时神经反射的敏感性降低，因而只有当肺淤血发展到比较严重的时候，才能**呼吸中枢，引起突然发作的呼吸困难，迫使坐起而张口呼吸。
患者目前没什么太好办法，只能是对症处理。好点的办法只能是让心律慢下来，适当的利尿，抗凝，稳住血压。ACEI得用上，对抗去甲肾上腺素对心脏的毒性作用，以及改善心肌重塑。希望没合并心梗。抗凝要强强强!太容易有血栓了。

[ 本帖最后由 蜷缩 于 2008-1-12 23:40 编辑 ]

l****4

凌晨2-3时，此时病人的交感神经处于兴奋时期，心跳加快，血压升高.也就是说凌晨时段，交感神经的活动可增强一倍。交感神经活动增强，心律波动比较大，心肌耗氧量增加，也可以使血小板相互发生粘附聚集，并释放缩血管物质，使已经狭窄的冠状动脉发生痉挛，导致心绞痛发作。若冠状动脉中有血凝块形成，便可阻塞冠状动脉，导致心源性猝死的发生。故 每天2-3点感憋喘。
二甲双胍！！！！！禁忌症 1.非胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症、酸中毒、肝肾功能不全、心力衰竭、急性心肌梗塞、严重感染、外伤、重大手术、败血症以及临床有低血压和缺氧情况。 2.对本品过敏者。

蜷*

你建议他转上级医院吧！！我看这病人凶多吉少！把心电图贴上来看看。

司*夫

很麻烦的一个病人,建议你加大利尿剂量,监测生化,

2****5

控制血压是很好的手段！

c**q

患者合并冠心，自发性心绞痛。建议用解痉扩冠药物治疗。

三****6

是不是可以加大利尿剂的用量，再加用喘定静推，晚上加服一片欣康片。

g**n

要注意控制感染..