门静脉高压症断流术后急性上腹部疼痛伴腹胀、腹泻

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患者,男,32岁,农民。2004年曾因左上腹部逐渐增大的包块,诊断为乙型肝炎、肝硬化、门静脉高压症(CPHT)、脾脏巨大伴功能亢进。此后先后出现2次呕血,胃镜检查显示食管下段和胃底静脉重度曲张伴破裂出血。2006年8月在全麻下行脾脏切除加贲门周围血管离断术,术后恢复顺利,出院个月后恢复田间劳动。患者出院后曾遵医嘱口服肠溶阿司匹林(100mg/d),但1个月后自行停药。术后4个月,无明显诱因出现上腹部疼痛,持续性且逐渐加重,伴明显的腹胀、恶心、呕吐,在当地医院拟诊为肠梗阻治疗,未见明显效果,腹痛症状仍有加重并出现大便次数增多,呈黏液状。发病1周后转入我院行进一步诊断和救治。
入院后检查:体温37.4℃,脉搏88次/分,呼吸22次/分,血压120/76mmHg。患者痛苦**状,上腹正中部压痛明显,轻度肌紧张,有反跳痛,肠鸣音减弱。入院后即给予胃肠减压、补液、防止感染等治疗措施。急查血常规,白细胞13×109/L,中性粒细胞0.84;小便常规正常;大便呈黏液样,镜检无明显异常;血、尿淀粉酶正常;急诊立位腹平片示小肠、结肠少量气液平,肠管水肿增厚,有明显扩张;急诊B超检查提示腹腔内无积液,肝脏缩小,肝内外胆管无明显扩张,胆囊无肿大征象,壁稍厚,内无结石,胰腺未见明显肿大征象,门静脉系统因肠胀气影响显示不清。
(1)本病例的临床特点有哪些?
(2)最可能的诊断是什么?
(3)哪些辅助检查有助于尽快确诊?
(4)确诊后应如何治疗?
(5)从本病例得到哪些启示?

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本病例的临床特点
①青年男性;②有明确的手术史。发病前4个月曾因乙型肝炎后肝硬化、门静脉高压症(CPHT)、脾脏巨大伴功能亢进、食管下端胃底重度静脉曲张伴反复破裂出血,行脾切除术加贲门周围血管离断术;③术后身体恢复好,体力同前,并参加田间劳动;④此次发病以上腹部疼痛为主要特点,无明显诱因出现,持续性且逐渐加重,伴明显的腹胀、恶心、呕吐;⑤胃肠减压等一般对症治疗无明显缓解,症状反
有增多和加重,并出现大便次数增多,呈黏液状;⑥腹部压痛位于上腹正中,较为固定;⑦化验检查除了能够用疼痛应激来解释的白细胞及中性粒细胞增高外,其他无明显异常;⑧腹平片示小肠、结肠少量气液平,肠管水肿增厚,有明显扩张;⑨超声无特征性阳性结果发现。
最可能的诊断是什么
1　急性肠梗阻　上腹部大手术后4个月,急性腹痛,进行性加重,伴恶心、呕吐,应首先考虑急性肠梗阻。但患者上腹部压痛点较为固定,腹平片提示肠道扩张的范围较大,且胃肠减压等治疗并无明显疗效,腹痛症状进行性加重的同时,有大便次数增多、呈黏液状等现象,不支持急性肠梗阻的诊断。
2　急性胰腺炎　急性上腹痛,进行性加重,伴恶心、呕吐,上腹部压痛明显等症状体征均提示急性胰腺炎的可能。但禁食、胃肠减压等措施并没有使病情缓解,反而进行性加重,血、尿淀粉酶均正常,超声检查也没有发现胰腺肿大的征象,这些都不支持急性胰腺炎的诊断。
3　急性胃肠穿孔　本病例的大多数症状和体征也常见于急性胃肠穿孔。但是,1年前行胃镜检查,没有提示胃、十二指肠溃疡,禁食、胃肠减压等措施没有使病情缓解,反而进行性加重,立位腹平片并未见膈下游离气体,这些特点均不支持急性胃肠穿孔的诊断。
4　急性胆囊炎　也应考虑,但腹痛的特点、上腹部压痛的部位以及超声所见均不支持。
5　门静脉系统血栓(PST)形成　结合发病前4个月曾行脾脏切除加贲门周围血管离断术,术后没有按照医嘱较长期地服用抗凝血药等病史,以及上腹部固定且进行性加重的腹痛,肠道扩张和肠壁水肿较为明显,并出现大便次数增多,呈黏液状等临床特点,应考虑PST之可能。目前,虽然缺乏确诊PST的证据,但现有的临床资料中,无一不能够很好地用PST之诊断解释。
3　急需的辅助检查
通过以上鉴别诊断分析,临床诊断以PST可能性最大。为进一步确诊,排除有关的可能诊断,以便让患者得到及时有效的救治,遂急诊行上腹部增强CT扫描和门静脉系统成像。结果显示:门静脉(PV)和肠系膜上静脉(SMV)全程血栓形成,上至肝
门部PV左右分叉处,下至SMV细小分支,长达15cm;脾静脉内也有血栓填充;PV和SMV近于完全梗阻,无明显血流通过;肠道扩张,肠壁水肿明显查D-二聚体为3.40mg/L,凝血酶原活动度66.1%国际标准化比例(INR)1.28。结合临床、化验检查及影像学检查,可以看出本PST案例以血栓累及PV系统范围广、PV和SM阻塞程度重、病情进展快、病情危重为主要特点,为CPHT断流术后PST的严重类型,如不及时治疗,血栓不能够在较短时间内消退,会导致严重的临床后果,甚至死亡。一方面,SMV梗阻症状持续,或进一步加重,必将导致大范围的小肠缺血坏死;另一方面,即便是小肠淤血的情况因侧支循环的及时建立得到缓解,小肠免于坏死,那PV入肝血流的锐减也将进一步降低肝脏的有效血流灌注,肝脏功能将有
显著恶化。
门静脉系统血栓的规范化治疗
CPHT术后严重PST应采用循证层面上的规范化治疗,以获得快速和确切的治疗效果。考虑到当时没有肠壁缺血坏死的临床征象,没有行溶栓治疗而是采用了足量低分子肝素和维生素K拮抗剂联合应用的抗凝方案[1],具体包括:低分子肝素钠
0.6ml(6000U),每12小时,皮下注射;华法林5m口服,1次/天;低分子右旋糖酐500m,l静脉输液,次/天。再辅以抗炎补液等治疗。当INR持续大于2.0时,则停用低分子肝素。上述抗凝方案及时有效地控制了病情,收到了满意的疗效。抗凝治疗3天后腹痛明显缓解,并逐渐消失;5天后黏液便症状逐渐消失,胃肠功能恢复正常,并开始进食;20天后复查腹部超声和CT,显示PV和SMV内血栓完全消失,形态恢复至正常。痊愈出院后继续口服华法林(2.5mg,1次/天)。3个月后随访,患者无明显不适,并能够参加正常的农田劳动。整个治疗过程中,无抗凝治疗相关性并发症发生。
从本病例得到的启示
CPHT断流术后,血小板(Plt)数量明显增加,PV血流速度减慢、脾静脉损伤且形成盲端,加之静脉壁病理改变等原因,容易发生PST。文献报道,尽
管有规范的抗凝治疗,脾切除术后其发病率仍在5%左右。CPHT断流术后PST的最常见部位是脾静脉残端(此处为盲端),较少发生于PV,即便是发生于PV,也多为附壁血栓,对其血流通畅度和SMV的压力并无明显影响。因此,CPHT断流术后并发的PST通常无明显的临床症状和后果,如无定期随访体检,常难诊断。CPHT断流术后发生严重PST的发生率尚无文献报道。自1999年,我们连续为688例CPHT患者
实施了脾切除加贲门周围血管离断术,术后3个月常规口服肠溶性阿司匹林(100mg/d)。从642例患者的随访资料看,38例(5.9%)发生PST,其中2例(3.1‰)为严重型。CPHT断流术后PST的预防和监测应进一步强调。除了鼓励患者术后早期下床活动和应用抗凝血治疗外,出院后鼓励患者多饮水、避免长期间卧床、
长期服用肠溶性阿司匹林(100mg/d)、定期监测血中Plt水平、定期行PV系统超声检查等措施,对于PST的有效预防、早诊断、早治疗具有重要意义。本例患者对上述PST防止措施的依从性较差,是导致严重PST的重要原因。

z****g

是的，肝硬化门高压断流及脾切除术后腹胀、腹痛、腹泻、发热首先要排除门静脉系统血栓形成，很好的病例总结。
  希望给出该患者的处理方案及预后追踪。

[ 本帖最后由 zzhwxg 于 2008-1-10 21:57 编辑 ]