帮忙看看

甜***3

患者，4岁，因跌伤致左前臂肿痛、活动受限18小时于2006年11月12日来我院门诊就诊。
    当时，患者的爸爸带着在当地医院拍的左腕关节的X线片***。我看了片子之后，检查患者的伤肢，认为这张片子没有拍到部位，因为患者表现出来的受伤部位是在前臂上段，结合患者的症状和体征，我初步判断是桡骨小头半脱位，便为其行屈肘、外旋前臂的复位方法，但是复位后患者无明显好转，于是拍了左前臂上段（包括肘关节）的片子，结果是尺骨上段的青枝骨折（这是经过了我将前臂屈肘、外旋以后的X线表现：骨折完全没有移位！），随后给患者做了患肢的石膏托固定，并交代了各项注意事项。患者于11月22日第二次复查，我为患者松开绷带（没有取下石膏），查看皮肤是完好的，调整绷带的松紧、重新绑好石膏。我并没有做扭动患肢的动作。所以对比初次的屈肘、外旋动作，这一次肯定不会由于我的调整而引起骨折的弯曲。第三次复查：12月6日，我发现患者已经在我不知道的什么时间，自己取掉了石膏！我当即将这一重大问题极其容易引起骨折错位的危险向患者家属做了强调说明，并且记录在了门诊病历上。随后的拍片结果显示：正位上，尺骨上段向外侧弓形弯曲。
    4岁的患者，青枝骨折，属于稳定性骨折，做石膏固定，无疑是正确的处理。
    是什么原因，导致了骨折的弯曲呢？
    个人认为，原因可能有两种：
    1. 塑性形变  在人民卫生出版社于2004年4月出版的、由北京积水潭医院荣国威教授主编的《骨折》一书中第1469～1470页,从骨科生物力学的角度做了详细的讲解，并且还有说明如:“尺骨塑性形变”、“儿童前臂创伤性弓形弯曲”、“是小儿所独特具有的一种骨折类型”、“尺骨占26～35％”、“起码要制动6周”。
    可以肯定的是:患者12月6日所拍的片子显示的就是“弧形形变”而不是通常所说的错位!由此就可以判断患者出现的就是上面这种情况!
    2. 患者家属自行在家解除石膏,并且是什么时候解的,也无从查证。不经过专业人员的指导,患者家属又怎么晓得:正确的取石膏方法?!怎样取石膏,才不会影响骨折的位置?!最关键的一点：患者的骨折，能够完全取掉石膏的决定性标准，是什么？病人家属是否晓得？既然你不晓得，你又怎么能够自行完全取掉石膏呢？
    所以，我认为，⑴患者骨骼的弓形弯曲，是骨折的难以避免的并发症，与医生的治疗（石膏外固定）没有直接联系。患者后期进行手术治疗，也不是由于我的治疗而造成的，与我的治疗不构成因果关系。因为患者最初的两张X线片上，清楚地显示：骨折一直是对位完好的！一直没有发生骨折的错位！再者，患者二次***复查，我没有要求拍片，这也不是导致尺骨骨折远断端弓形弯曲的原因。10天后二次***复查，即使拍了片，也会由于间隔时间太短，而不能显示弯曲。这可以由《骨折》一书中“每隔两周拍片复查一次”来得到证实（二次***复查的时候，还没有到需要拍片复查的时间）。⑵配合医务人员的治疗，是病人家属的义务。假如违背这种义务，导致产生的任何不良后果,由谁来承担责任?

[ 本帖最后由 cgc850102 于 2008-1-9 16:49 编辑 ]

g****0

引 用：结果是尺骨上段的青枝骨折（这是经过了我将前臂屈肘、外旋以后的X线表现：骨折完全没有移位！），
小儿青枝骨折是一类特殊的骨折，处理时不能只看到有没有移位，还要看到力线及对线有没有改变！楼主有好多充分的理由来说明无过错，但没有判断其对线情况就行单纯石膏固定似乎欠妥！

甜***3

非常谢谢老师的指点  
只可惜X光片在患者家属手里  要不然 我会一并上传的
首诊的X光片除了显示青枝骨折 对线和力线均正常  只在  第三次复查：12月6日拍片结果显示：正位上，尺骨上段向外侧弓形弯曲。这时候的对线和力线就不用多说了

n****3

主要一条，任何骨折病人一定要求入院治疗，病人不肯的话，就把利害关系全写病例上，让他签字！！

甜***3

确实是一个能抵御病人扯皮的办法:victory: :handshake