★请诸位前辈和老师来看一下这个病例★

水**提

        两年半前，我科收治一名患者，女，30岁，体形较胖，入院原因：上消化道出血，黑便，呕血。

        入院当天，内科注射止血，然后进行相关的检查，一周后，转到我外科准备手术。

        内科诊断结果为：门静脉高压症 + 上消化道出血（胃镜可见食管距门齿20cm有3条静脉中重度曲张，条索状，部分表面蓝色，RC征阳性，未见活动性出血灶，胃底可见曲张静脉） + 脾肿大（CT所见脾脏占9个肋单元，脾厚6cm，膜实质密度均匀） + 脾功能亢进。   

       *肝脏，胆囊，胰腺大小形态和密度未见异常。肝功能正常，没有病毒性肝炎史*

         当时患者的手术指征：门静脉高压症，上消化道出血，脾功能亢进。

         所以主任决定手术，拟施手术名称：脾切除 + 门奇静脉断流术（备脾肾静脉分流术）

         拟施麻醉方式：全麻。

         由于患者年轻，平时又没有任何不适感，所以对突然到来的切脾手术有点无所适从，没有心理准备，而且患者在内科止血治疗后，各方面指征又都不错，所以其家属，就放弃了立刻手术的方案，办理出院，带其回家尝试一段保守治疗。



          这两年半期间，该患者一直在我院进行定期的CT影象，肝功，血常规化验等检查，每次的检查结果都是一样的，脾肿大，脾亢，贫血（白细胞，血小板都较低），食道胃底静脉曲张（但这两年半没有发生呕血，便血，饮食，腹痛等异常情况）。

          期间还在我院介入科做了：行肝门静脉造影术 + 肝纤维化测定。手术检查结果为：肝静脉，门静脉，下腔静脉通畅，无狭窄。肝纤维化测定结果：III型前胶原105.6（参考值<120ug/ml），透明质酸106.5（参考值<120ug/ml），IV型胶原101（参考值<100ug/ml），层粘连蛋白76.5（参考值98.4-133ug/L）

          诊断：特发性（原因不明）门静脉高压症 + 胃底静脉曲张 + 脾肿大 + 脾功能亢进。



          该患者最近一次（2周前）在我院的定期检查中，除了脾大（比以前又大些），脾亢，贫血，胃底静脉曲张这些原有的症状外，肝功出现了轻微异常：丙氨酸氨基转移酶54（参考值0-40），天冬氨酸氨基转移酶78（参考值0-40），L-r-古氨酰基转移酶59（参考值0-30），碱性磷酸酶168（参考值35-135），白蛋白33（参考值35-55）。

          血常规检查结果也比原先略低：白细胞2.7（参考值4-10），血小板55（参考值100-300）

          CT所见：肝脏体积略小。肝内胆管无扩张，胆囊大小正常，胆囊壁不厚，未见阳性结石影。胰脏位置大小密度未见异常。脾脏明显增大，巨脾，其密度均匀。可见胃底静脉曲张影。腹膜后及腹腔内未见明确肿大淋巴结征象。未见腹腔积液征象。


         此次结果出来后，患者家属和我们达成共识：春节过后，进行手术治疗。



这里我个人有几点疑问想请教一下各位老师：

（1）这次手术可否还按照两年半前的手术计划（脾切除 + 门奇静脉断流术备脾肾静脉分流术）进行？或者有更好的手术方法？

（2）通过最后这次的肝功和CT检查结果，可否将“特发性（原因不明）门静脉高压症”的结论推
         翻，从而定为 “肝硬化引起的门静脉高压症”？

（3）由于患者较胖，曾有提议将切口切成“L”型，说这样手术会方便些，那么“L”型切口和普通
         “I”字型相比，愈合是不是相对就会慢一些麻烦一些呢？



请各位前辈和老师赐教！~~ 谢谢~~ :) :) :)

[ 本帖最后由 水月菩提 于 2008-1-7 01:36 编辑 ]

鹰*

看了你的病历有几点建议,病人是什么原因引起的肝硬化门脉高压,你说的是特异性!但是还是没有依据,肝硬化就目前来说有几个方面可以引起,一.肝炎后肝硬化.二,酒精性肝硬化,三,药物性肝硬化,四,这种疾病只有中南五省有,那就是血吸虫肝硬化,五,就是你说的特异性肝硬化,不管是什么肝硬化远期效果都是不大理想的!只有血吸虫肝硬化是窦前性的,远期效果好点.
-你要诊断为肝硬化引起的门脉高压就要弄清楚是什么原因引起的肝硬化,你看那病人是不是去过中南五省,有没有血吸虫的疫水接触史,这样可便于你手术后的治疗.  
    肝硬化的病人有很多都有不同程度的肝功能异常,我的建议一般是要把病人的肝功能纠正,CHILD分级最好是A级,这样就降低了手术的风险.
     至于术式样我主张脾切除喷门周围血管离断术,一这样操作比较简便手术打击相对 来说比分流术要小,二做分流术并发肝昏迷的可能性大,至于切口那就看你习惯了,我想没有大的区别,我比较喜欢一字切口,现在武汉同济的杨镇教授对断流提出了新的思路,你也可以看一下!
     手术后的处理要定期查血常规和肝功能,根据结果来作相应的处理.

    以上意见属个人意见,如有不到之处请大家见凉!

p****i

个人考虑：
Banti综合征（脾性贫血）的可能性大，建议看看15版克氏外科学！！

t****3

学习了