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[脊柱] 椎管狭窄症

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发表于 2008-1-6 15:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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在X线影像技术发明以前,仅有少量有关椎管狭窄引起瘫痪的报道。Sachs和Fraenkel在1900年采用二个阶段的椎板切除来缓解患者的症状,这是可证实的第一个有关腰椎管狭窄症的报道。Bailey和Casamajor在1911年及Elsberg在1913年对本病的症状、病理所见和术后缓解的情况进行了类似的描述。但是,这类疾患并未得到广泛的诊断,直到1954年Verbiest介绍了中年和老年椎管狭窄患者的典型表现,即站立和行走能够引起腰痛和下肢痛,且腰部过伸时能够加重这种症状。他认为在很多患者中,先天性椎管狭窄是致病因素,而继发的退行性改变可进一步加重椎管狭窄并引发出症状。他还详细描述了中段腰椎区域椎管造影显示造影剂受阻及典型的椎间盘、小关节突和韧带结构的退行性、肥大性改变。Verbiest随后发表的一篇有关腰椎退行性关节病的文章,详细记述了采用适当的器械在术中对腰椎管进行测量的方法。此后,这一综合征得到了大家的公认,并且出现了大量详细记载的病例报道。1969年,Ehni等将这一疾病分为四部分进行了全面综述。

Dunlop、Adams和Hutton通过一项尸体研究发现小关节突有显著的压力升高,并有椎间隙的狭窄及伸展角度的增加。退行性椎管狭窄可归结于单纯的上关节突肥大,这可因渐进性的椎间盘退行性变导致关节突的不稳或活动度过大而引起。考虑到关节破坏的进程,关节突肥大的最终结局是关节的强直。黄韧带的钙化和肥大,以及静脉的高压状态所导致的骨质过度增生也是椎管狭窄的原因之一。轻微的创伤和职业活动对此病没有显著的影响,但可加重病情。



  一、解剖

椎管狭窄症可按脊柱病变的解剖区域、每一个病变椎骨的受累部位和受累椎体的特异性病理变化进行分类(表41-1)。狭窄可以是广泛的或局限于颈椎、胸椎或腰椎的特定解剖部位。椎管狭窄症最常发生在腰椎,其次为颈椎,胸椎管狭窄症报道极少。椎管狭窄可以是局限性的或为弥散性的,累及多个阶段,如先天性椎管狭窄中的改变。椎间盘的退行性变常伴有椎间隙的狭窄和继发的韧带冗余,这样可导致椎管狭窄。接着出现不稳,随着小关节突的过度增生和韧带的肥厚,症状进一步恶化。黄韧带在侧隐窝处与小关节突的关节囊附着,当黄韧带出现显著增厚,可突入侧隐窝,导致神经根的受压。这些现象可单独出现或联合出现,导致椎管狭窄特征性的症状群。

表41-1  椎管狭窄症的分类

    解剖学分类

            解剖区域       解剖部位(局部阶段)

              颈椎         中央型

                           椎间孔型

              胸椎         中央型

              腰椎         中央型

                           侧隐窝型

                           椎间孔型

                           椎间孔外型(远侧出口型)

    病理学分类

        先天性

        软骨发育异常(矮小症)

            先天性脊椎滑脱

            脊柱侧凸

            脊柱后凸

            特发病变

        退变和炎症

            骨性关节炎

            炎性关节炎

            弥散性特发性骨骼肥厚症(DISH)

            脊柱侧凸

            脊柱后凸

            退行性脊椎滑脱

        代谢性疾病

            Paget病

                  氟中毒




            

对椎管狭窄进行准确的描述,需要对受累的解剖结构有充分的了解并使用一致的命名方法(图41-1)。中央型椎管狭窄指受累区域为两个关节突之间,这个区域通常是由硬膜囊及其内容物占据。此区的狭窄通常是由突出的椎间盘、纤维环,或骨赘,或突出或增厚的黄韧带所导致。有症状的中央型椎管狭窄可造成神经源性跛行。硬膜囊的侧面是侧椎管,此处容纳有神经根,此区的压迫可导致神经根病变。侧隐窝也称为“李氏入口区(Lee’s Entrance Zone)”,它起于硬膜囊的外侧,延伸至椎弓根的内侧缘。神经根在此处离开硬膜囊,向外走行于上关节突之下(图41-2,A)。侧隐窝的边界:外侧是椎弓根,背侧是上关节突,腹侧是椎间盘和后侧韧带复合体(PLC),内侧是中央管。Ciric等报道小关节突的关节炎最常导致侧隐窝处的狭窄,并有椎体骨赘形成及椎间盘或纤维环的病变。“李氏中区(Lee’s Mid-Zone)”指的是椎间孔区域,此处位于椎弓峡部的腹侧,其边界:内侧是侧隐窝,腹侧是椎体和椎间盘的后部,远侧是椎弓峡部,外侧是椎弓根的外侧缘。背侧的神经根结合腹侧的运动神经根占据此空间的30%。椎间孔区也是硬膜囊移行为神经外膜的区域。此区狭窄的原因是椎弓峡部的骨折伴纤维软骨增生,或者是外侧型的椎间盘突出。黄韧带的增厚有时可突入椎间孔,并可能伴有椎弓峡部下表面的骨赘,尤其是当椎间孔的高度小于15mm且椎体后侧的高度小于4mm时。出口区指的是关节突外侧的区域。此区有神经根,并可能因“极外侧型”椎间盘突出、脊柱向前滑脱及伴发的半脱位,或小关节突关节炎而导致受压。

[ 本帖最后由 cgc850102 于 2008-1-6 22:09 编辑 ]
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