43首桂枝汤加味方方证分析（转载）

黑**花

43首桂枝汤加味方方证分析


中医临床遣方用药治疗的原则之一，是临证加减再变通。一些配伍合理、用药简约的有效成方（可称为“母方”）在运用时，往往要根据每个个体的病证特殊性进行调整，从而产生了许多加减变化方，这些方剂又作为新的成方（可称为“子方”）被后世医家所利用。千百年来不断的积累，衍生出许多相类似的方剂，这类方剂在成方中占有相当大的比例。我们认为，从“母方”着手，系统地分析研究所衍生的“子方”，是揭示母方的加减变化规律，特别是方证的演变及药物之间配伍规律的有效捷径。桂枝汤被誉为群方之冠，加减变化繁多，应用极广，故先从本方入手。共收集到43首古今桂枝汤加味方（加味药物不超过5味）。现将这些加味方的加味药物与方证特点分析如下：
1．加味药物分析
43首桂枝汤加味方中，出自《伤寒论》的有14首，《金匮要略》3首，《备急千金要方》、《外台秘要》、《此事难知》、《易简方》、《重订通俗伤寒论》等唐至清代医籍的共25首，现代1首。所加药物共36种。各药在方中出现的次数多少不一，详见表1：

      表1         43首桂枝汤加味方加味药物频次统计

加 味 药 物

出现次数


芍药
13


麻黄

7


葛根

6


当归、黄芪

5


人参、附子、黄芩

4


半夏、胶饴、杏仁

3


首乌、防风、柴胡、栝楼根、石膏、陈皮、白术、厚朴、

2


桃仁、大黄、肉桂、吴茱萸、泽泻、乌头、龙骨、牡蛎、
防己、茯苓、知母、川芎、阿胶、生地、生姜、桂枝、桔梗

1


   
    加味药物的出现次数多少，一般并不代表该药与桂枝汤中诸药配伍价值的优劣。但可反应加味药物的病证适应性，如43首方中加芍药的有13首，这13首方的主治涉及发热、汗证、痉证、身痛、腹痛、下利、遗精等多种不同病证，提示芍药在桂枝汤变证中的配伍应用面很广。又如加大黄的方只有1首，但并不说明大黄在桂枝汤中的配伍价值不大，而只表明适用于加大黄的桂枝汤适应证较少。
所加药物的功效及每类药物占所加药物总数（36味）的比例，见表2：
   
表2
药物功效
药
物

所占百分比（%）

解表
麻黄、柴胡、葛根、防风、桂枝、生姜
16


清热
黄芩、石膏、知母、生地、栝楼根
14


温里散寒
附子、干姜、肉桂、吴茱萸、乌头
14


补益
人参、黄芪、胶饴、白术、白芍、当归、阿胶、首乌
22


活血
川芎、桃仁

5


理气
陈皮、厚朴

5


攻下
大黄

3


降气化痰
半夏、杏仁、桔梗

8


固涩
龙骨、牡蛎

5


利湿
茯苓、泽泻、防己

8



从表2可看出，36个加味药的功效涉及解表、清热、温里散寒、补益、活血、理气、攻下、降气化痰、固涩、利湿等十大类，反映出桂枝汤加味方主治病证的广泛性、多样性及复杂性。从各类药物占总加味药的比例来看，以补益、解表、清热、温里药为多，表明虚证与外感证在桂枝汤的变证中较为多见。这与古代医家所认为的桂枝汤“外证得之，可解肌和营卫；内证得之，能化气调阴阳”[1]的观点正相符合。
2．加味方方证分析
    桂枝汤主治太阳中风、太阴病、霍乱、产后风等证，而43首桂枝汤加味方的主治病证已扩展至疟疾、痉病、痹证、腰痛、转筋、腹痛、瘕疝、下利、汗证、遗精、奔豚、喘证、呕吐、心悸、女子梦交、冻疮、黄疸、产后虚羸等多种外感及内伤杂病，这些病证大致可归纳为外感发热、肌肉痉挛、肢体疼痛，腹痛、精微不固、气上冲等六大类，分析每类病证的配伍加味方法，探讨其内在规律，对我们理解、研究、运用这些方剂都是极为重要的。
2．1．外感发热类
外感发热是桂枝汤主症之一，而加味方用于这一病证的也不少。具体加味方法可分为三种情况：一是加麻黄、杏仁等发散肺经风寒的药物，即与麻黄汤合用。如《伤寒论》桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等，主要用于表虚营卫不和之体感受风寒，邪郁肌表，留恋不散，表现特点为发热如疟，热多寒少，一日二三度发，面有热色，身痒，脉微缓。若兼风热的小儿发热自汗，则加柴胡、葛根，方如《***成》柴葛桂枝汤[2]。二是加柴胡、黄芩等和解少阳的药物，即与小柴胡汤合用，方如《伤寒论》柴胡桂枝汤。用于桂枝汤证表邪未解，又入少阳，症见发热而伴微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结者。三是加石膏、知母等清泄阳明气分热的药物，即与白虎汤合用，用于表邪未清，阳明里热已甚，表现为发热，热多寒微，汗出，口渴引饮，头痛，骨节烦痛者，方如《痎疟论疏》桂枝一白虎二汤[3]等。
2．2．肌肉痉挛类
痉证、项强、脚挛急（转筋）是桂枝汤加味方方证中出现比较频繁的症状之一，由于这些病证均以肌肉收缩痉挛，屈伸不利为特征，故归为一类分析。桂枝汤方证中本无肌肉痉挛症，但因方中桂枝能温经通络，白芍配甘草能养血滋阴、舒筋缓急，故加入各种升津舒筋活络的药物后，可用于因外感或内伤引起的多种肌肉痉挛证。如外感风寒，太阳经经气郁闭，致项背强，无汗恶风，甚则欲作刚痉者，加散风寒，舒经络的麻黄、葛根，方如《伤寒论》葛根汤；若产后寒伤营血，而病刚痉者，再加首乌，方如《医学摘粹》葛根首乌汤[4]。若桂枝汤方证兼津液不足，经输不利，症见项背强而反汗出恶风，或身体强的柔痉，则加升津舒筋的葛根、栝楼根、防风、川芎，方如《伤寒论》桂枝加葛根汤、《金匮要略》栝楼桂枝汤、《此事难知》桂枝加川芎防风汤等。脚挛急症，大都为过汗或吐下后伤阳或阴阳两伤，故多加附子，或再加肉桂、芍药、当归，方如《伤寒论》桂枝加附子汤、《伤寒瘟疫条辨》桂枝加附桂汤、《此事难知》建中加附子当归汤等。
2．3．肢体痹痛类
身疼痛、四肢酸痛、腰痛等肢体痹痛症是桂枝汤加味方方证中又一类出现较多的病证。引起肢体痹痛的原因很多，有邪阻经络，不通而痛的实证，也有气血营卫不足，经脉失养而痛的虚证。桂枝汤为温阳益阴，调和营卫的基本方，方中桂枝能温经通络止痛，芍药配甘草能柔肝养筋，缓急止痛，故其加味后主要用于各种虚寒性的痹痛证。如加益气养血的人参、芍药，散风寒的生姜，用于治疗发汗后气血营卫两伤，经脉凝涩的身疼痛，脉沉迟的《伤寒论》桂枝新加汤；加养血益阴，缓急止痛芍药、饴糖，用于虚劳四肢酸痛，手足烦热的《金匮要略》小建中汤；加补气利水的黄芪，用于气虚水停的身疼重，烦躁，小便不利的《金匮要略》桂枝加黄芪汤；加理气的陈皮，用于治疗营卫不和，又兼气郁经络的肩背麻木，手腕硬痛，头重鼻塞，恶风微汗，一身痛无定处的《重订通俗伤寒论》桂枝橘皮汤[5]；加养血和血止痛的当归、芍药，用于产后阴血不足，寒凝经脉的小腹拘急，痛引腰背，方如《备急千金要方》的内补当归建中汤[6]等。
2．4．腹痛类
桂枝汤原方主治中并无腹痛一症，但组方中的芍药、甘草为养血敛阴，缓急止痛的要药，对横纹肌与平滑肌痉挛性疼痛均有效；桂枝、生姜能温阳散寒止痛，故加味后，特别是加缓急止痛的芍药后能广泛用于治疗各种虚性或虚实夹杂的腹痛。归纳起来大致有三类：一类为以加芍药为主，或再加饴糖、阿胶、当归、黄芩、附子、大黄等滋阴养血、清热、温里、攻下药的加味方，主要用于阴阳两虚，中焦营卫失和，或兼里热、里寒、积滞的腹痛证，方如加芍药、饴糖，用于治疗虚劳里急，腹中痛，脉弦涩的《伤寒论》小建中汤；单加芍药，用于太阳病误下后腹满时痛的《伤寒论》桂枝加芍药汤；加芍药、当归，用于产后虚羸不足，腹中绞痛不止的《备急千金要方》内补当归建中汤[7]；加芍药、阿胶、黄芩，用于虚中夹热，伴手足烦热，咽干口燥，自汗的里急腹痛，方如《仁述便览》小建中汤[8]；加附子、白芍，用于冒涉湿寒，贼风入腹，拘急切痛的《易简方》附子建中汤[9]；加芍药、大黄，用于误下后毒气内攻的腹大实痛，大便秘，关脉沉实者，方如《伤寒论》桂枝加大黄汤。一类为加吴茱萸、乌头等温中散寒止痛的加味方，主要用于阴寒偏盛的瘕疝腹痛，方如《医学金针》茱萸泽泻乌头桂枝汤[10]。一类为加生地、桃仁等活血化瘀止痛药的加味方，用于妇人经行瘀阻血脉，又感风寒之身热腹痛，方如《医级》桂桃汤[11]等。
2．5．精微不固类
自汗、黄汗、遗精、下利等是桂枝汤加味方中出现较多的又一类病证。从加味药物来看，主要有补气固表的黄芪、白术、人参，收敛固涩的龙骨、牡蛎，收敛营阴的芍药，温阳固脱的附子，升清止泻的葛根等。可见气虚不能固摄，阴虚不能内敛，以致精微物质外泄，是这些病证的共同病理基础。其中用于汗证的加味方最多，如加黄芪，用于黄汗的《金匮要略》桂枝加黄芪汤；加黄芪、白术，用于表虚多汗，脉弦软的《医略六书》桂枝加耆术汤[12]；加黄芪、当归，用于小儿痘后阳虚自汗，醒着而出者的《***成》建中汤；加人参、芍药、饴糖，用于虚劳自汗的《景岳全书》人参建中汤[13]；加附子，用于阳虚漏汗不止的《伤寒论》桂枝加附子汤等。治疗遗精，有加芍药、饴糖，或再加阿胶、黄芩，用于虚劳里急，梦失精的《金匮要略》小建中汤，《仁术便览》小建中汤等；加龙骨、牡蛎，用于阴阳两虚，精血衰少，目眩，发落，脉极虚芤迟，失精的《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤。治疗下利，主要有加芍药、附子，用于阴阳两虚，寒湿贼风入腹，泄泻呕吐的《易简方》附子建中汤[14]；加葛根、麻黄，用于太阳与阳明合病，自下利的《伤寒论》葛根汤等。
2．6．气上冲类
气从少腹上冲胸之奔豚、喘、呕等也是桂枝汤加味方中出现次数较多的几个病证。由于奔豚属肾气上逆，喘为肺气上逆，呕为胃气上逆，可见“气上逆”是这些病证的一个共同特征。桂枝汤中的桂枝具有温通阳气，平冲降逆之功，生姜有和胃降逆止呕之效，芍药为敛阴缓急之品，故桂枝汤有向下的作用趋势，加味后可用于各种气上冲症。如治疗奔豚，主要有加桂枝（肉桂）的《伤寒论》桂枝加桂汤；加当归、茯苓泻肾补心的《外科证治全书》桂枝加当归茯苓汤[15]等。治疗喘证，则加降气平喘的厚朴、杏仁，用于体虚素有喘疾，又感风邪，引动宿疾的《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤；加补肺降气化痰的黄芪、半夏，用于肺虚有痰而喘的《外台秘要》建中汤[16]等。治疗呕吐，加和胃降逆的半夏等，用于太阳与阳明合病，但呕的《伤寒论》葛根加半夏汤等。
此外，还有加人参、白术、陈皮、厚朴、桔梗，用于治疗伤寒二日，心中悸而烦的《太平圣惠方》建中汤；加当归，用于冻疮的《现代皮肤病学简编》的桂枝加当归汤等方。在加味方方证中，尚有黄疸、目眩、脱发、衄、女子梦交、遗尿、身痒等症状，也是桂枝汤变证中易出现的病证。
结语：
综上，桂枝汤加味方的加味药物虽多，但不外“补虚”与“泻实”二大类；所治病证也不外“虚”或“虚中夹实”二大类。“母方”桂枝汤证之“气血阴阳不足，营卫失调”的病理基础，也是所有加味方方证的共同病理基础。加味运用的规律是兼外感或内生诸邪者，即在桂枝汤基础上加解表、清热、散寒、理气、活血、降气化痰、攻下、利湿等祛邪之品；虚上加虚者，则加补气温阳、补血养阴、固涩等补益之品。在选择具体的加味药物时，当首先考虑前人所创的这些加味方中出现的药物。对加味方方证进行归类分析的方法，有利于我们更好地把握桂枝汤的各种变化证，更准确地运用桂枝汤及其加味方。