左心室室壁瘤病理及诊断治疗

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                                                                        北京大学人民医院      万峰


        室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤是心肌全层病变而形成的室壁瘤，假性室壁瘤是指左心室缓慢破裂后由周围心包组织包裹形成的瘤样结构。两者都可能是心肌梗死的严重并发症，在处理原则和方法上也有一些相似之处。
一、病理及生理表现
        广义的真性室壁瘤在影像学检查上可以分为无运动型、运动不良型和反常运动型三种，其中反常运动型与狭义的室壁瘤的病理改变比较符合。无运动型或运动不良型室壁瘤大多是坏死心肌与存活心肌并存的结果，室壁变薄不明显和缺乏明确纤维化的瘤样膨大区域，常常是其主要特征。存活心肌中有的是以冬眠心肌的形式存在，有的是缺血造成心肌顿抑的结果，缓解缺血的再血管化手术可能带来很好的效果。临床上常说的缺血性心肌病很多也属于这类情况。
        狭义的真性室壁瘤是透壁心肌梗死后遗留的机械并发症之一，其特点是室壁明显变薄和形成明确纤维化的瘤样膨大区域，其形成过程常常是在心肌梗死后8周的时间内，典型的过程常常分为两个病理阶段。
（一）早期扩张阶段
        一般是心肌坏死开始时至心肌梗死后2周内。形成室壁瘤的心肌梗死患者一般有如下病理特点：
        1．前降支阻塞引起前壁梗死者最多见，其次是优势右冠状动脉阻塞引起的下壁梗死；
        2．发生透壁性心肌梗死；
        3．冠脉解剖本身缺乏侧支循环，短期内也没有形成新的侧支循环和其他形式的再灌注；
        4．50％的室壁瘤在心肌梗死后48小时内就形成了，其余者多在2周内形成；
        5．冠状动脉急性闭塞后20分钟就开始有心肌细胞发生死亡，6小时后透壁心肌坏死完全，几天后病理检查提示心室肌已经变薄，心内膜面变光滑，肌小梁变小，有的区域开始纤维化，发生腔内血栓的比例达到50％。梗死区内仍可能散在分布少量存活心肌，梗死区边缘的存活心肌也有缺血改变。有时个别情况下发生血管外出血，对局部心肌产生压迫作用，残存的收缩和舒张功能进一步受到影响。
        心肌梗死后2～3天时炎症细胞开始侵入梗死区域，5～10天时坏死的心肌细胞开始发生溶解，细胞壁破裂，胶原结构发生断裂，逐渐为纤维组织所代替，心室壁逐渐变薄。坏死心肌丧失了收缩功能，而周围的存活心肌保存了收缩功能，其反向相互作用是导致梗死区域变薄而膨出的另一个重要因素。不并存冬眠心肌的透壁心肌梗死很可能发展为真性室壁瘤，而存在冬眠心肌的梗死可能在几个星期后遗留运动障碍的区域，但是不形成严格意义的解剖室壁瘤。
        使用儿茶酚胺类药物和增加前负荷和后负荷等因素，可以增加室壁张力和对心肌细胞的牵拉，使得存活的非梗死区心肌发生肌纤维肥大增生，增加了非梗死区心肌和整个心室的氧耗。左心室的真性室壁瘤形成后，一部分血液进入室壁瘤而减少通过主动脉的前向血流，造成体循环心排出量显著降低。形成左心室室壁瘤的心肌梗死过程还能够导致收缩功能和舒张功能的损害，尤其是舒张功能减退，进一步增加舒张末左心室压力，加重心功能不全。
（二）晚期塑形阶段
        心肌梗死后2～4周进入塑形阶段。6～8周后坏死的心肌细胞完全被纤维组织代替，心室壁厚度降低，标志着塑形阶段的完成。不少病变合并存在腔内血栓。还有些病变在室壁瘤边缘区域形成心肌内部的折返传导通路，诱发室性心律失常。
        晚期塑形阶段对于心脏结构和功能变化有重要意义，与此相关的因素在临床治疗选择中可能有重要意义。心肌梗死后没有赋再灌注重建治疗可能促进室壁瘤的形成，临床证实梗死早期进行溶栓治疗、再血管化治疗或者血栓自溶现象有助于减少室壁瘤的发生。而心肌梗死后2周内进行冠状动脉再灌注重建治疗，仍然可以预防室壁瘤的发生，这说所三晚期塑形阶段改善血流也是有益的，可能抑制了纤维化过程。心肌梗死后使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以非特异性地减少心室肥大，减少梗死区域的扩张，从而减少室壁瘤的发生。实验证明，急性心肌梗死使用硝酸酯类治疗2周并没有预防室壁瘤的形成，但使用8周后却可能减少梗死区域的心肌变薄和非梗死区域的心肌肥大，提示这种治疗可能在晚期塑形阶段预防室壁瘤的形成。类固醇激素的使用促进梗死晚期愈合中的纤维化过程，可能增加室壁瘤形成的几率，应尽可能避免在心肌梗死后早期使用。
三、临床特点
        由于定义方法和诊断标准的不同，室壁瘤的发生率报道不一，可能占到心肌梗死的10％～35％。目前随着溶栓治疗和早期再血管化的开展，室壁瘤的发生有减少趋势。在常规冠状动脉造影中，约有7.6％的患者可以发现室壁瘤。
        无症状的室壁瘤经内科保守治疗10年生存率可以达到90％，大多数患者仍然可以没有症状，而有症状的室壁瘤内科治疗的5年生存率为47％～70％。死亡的主要原因包括心律失常、心功能衰竭和再发心肌梗死等。影响内科治疗效果的因素包括年龄、心功能状况评分、冠状动脉病变的程度、心绞痛的情况、既往的心肌梗死史、二尖瓣反流、室性心律失常、室壁瘤的大小、残存心室功能和左心室舒张末压力等。
        室壁瘤最常见的症状是心绞痛。室壁瘤本身可能增加心肌耗氧，减少氧供，引起心绞痛。另外室壁瘤患者合并三支病变占到60％以上，心绞痛更是普遍存在的。其次，常见的症状是呼吸困难，多是在收缩功能和舒张功能都受损时引起的心衰表现。合并心律失常者不少见，可以导致心悸、晕厥、猝死、心绞痛加重和呼吸困难，有的可能发生致命性心律失常。通常血栓栓塞的发生机会较小，但可引起脑卒中、再发心肌梗死以及肢体或脏器的缺血症状，故在房颤和大室壁瘤患者中如果发现附壁血栓应引起重视，需要长期抗凝治疗和超声随访。
        心电图常见病理性Q波，并有胸前导联的持续性ST-T抬高，应与急性心肌梗死鉴别。
        胸部X线提示左心室扩张和心脏肥大，但无法特异地显示室壁瘤。
        超声心动图不仅可以观察室壁运动障碍，还有助于发现腔内血栓和二尖瓣反流，对于鉴别真假室壁瘤更有优势，敏感性和特异性都不错。
        左心室造影是最重要的诊断标准。通常在前间隔和心尖部可以发现大片心室阶段运动异常，偶尔也能证实附壁血栓的存在。造影还可以根据室壁运动异常的不同分为无运动型、运动不良型和反常运动型，对治疗方案的选择有指导意义。
        核素扫描和正电子断层扫描（PET）检查，对于鉴别心梗早期真性室壁瘤和功能可恢复的冬眠心肌有重要意义。
        最近采用的磁共振检查（MRI）可以精确地探查室壁瘤，对于探查血栓也是一个比较可靠的方法。
        术前室颤和室性心动过速患者应进行电生理检查，以决定术中是否进行治疗。对于心肌梗死后6周内发生多源性室速的患者，电生理检查可能没有帮助。而对于术前没有室速和室颤的患者进行电生理检查是否有意义存在争议，因为术后发生心律失常的风险比较小，心内膜切除术也不能改善这一结果。
四、手术指征
        在广义室壁瘤的概念中，无运动型和运动不良型常常是存在冬眠心肌的结果，并没有解剖形态上瘤样膨大的室壁薄弱和纤维化，因此这类室壁瘤多不需要手术处理，但左室巨大扩张的可选择左室减容手术，术前应利用超声心动图、核素扫描、正电子断层扫描（PET）等检查手段区分出这类患者。由于存在冬眠心肌，因此单纯的再血管化手术常常是适应证。然而对这部分患者的中远期效果，有待于进一步评价。下面所述的手术指征是指严格意义上的真性室壁瘤而言。
        无症状的小室壁瘤保守治疗效果好，因此不用手术治疗。对于有症状的或直径大于5cm的室壁瘤患者，手术治疗明显比内科治疗效果好，属于手术指征。存在破裂可能的假性室壁瘤患者即使没有症状也应积极手术治疗。合并附壁血栓、反复发生血栓者需要积极手术治疗。对于巨大室壁瘤和存在不断扩张趋势的室壁瘤，在没有引起症状时是否进行手术尚存在争论，随着手术方法的改进和对手术认识的提高，更多的学者主张积极采用手术治疗。
        室壁瘤切除手术的相对禁忌证包括：非透壁心肌梗死（冬眠心肌）造成的没有明确界限的室壁瘤，残余心室功能的严重损害，严重的二尖瓣反流和全身情况太差难以耐受麻醉者。射血分数的高低不是决定手术与否的因素。对于残余心室功能严重不全者可以考虑心脏移植。
        对于存在手术禁忌证的室壁瘤患者，是否采用介入治疗进行再血管化存在争议。
五、手术要点
（一）麻醉和监测
        麻醉和监测方法与常规冠状动脉搭桥手术相同。需要注意的是，对于心排出量低下患者的麻醉应力求更加平稳，除了动脉压、脉搏氧饱和度和静脉压监测外，有必要放置Swan-Ganz导管和经食管超声心动图（TEE）。麻醉诱导过程中应选择性能良好的**物，掌握好容量和血管活性药物的关系，需要时尽快放置主动脉内球囊反搏进行辅助。
（二）体外循环
         在体外循环发明以前，最早的术式是在非体外循环下采用自体筋膜组织或者利用某些人工材料从心外膜侧加固闭合室壁瘤。1958年在体外循环下首次完成了室壁瘤切除线性缝合术。目前在体外循环下行室壁瘤手术为大多数学者所公认。北京大学人民医院曾经尝试在非体外循环下进行冠状动脉搭桥手术，同时心外膜侧处理小的室壁瘤获得成功。但是对于比较大的室壁瘤和合并附壁血栓的病例，应该尽可能避免种做法。建立体外循环的方法应按常规进行，由于不需要进入右心系统，可以使用单根双腔静脉插管。
（三）心肌保护方法
        良好的心肌保护方法对于多支病变的重症患者非常重要。冷血停跳液进行正灌和逆灌相结合的效果是不少学者认同的。我中心目前多采用常温不阻断不停跳的方法，模拟自身生理状态下的血流灌注方式，保证持续搏动性血流，这种心肌保护方法的要点已在有关章节中介绍，这里不再赘述。在左心室室壁瘤手术中，只要不存在主动脉瓣反流，在不阻断升主动脉心脏跳动的情况下切开左心室进行手术是完全可行的。
（四）冠状动脉再血管化
        合并多支病变的患者应常规进行同期的再血管化手术。可以在体外循环建立后先进行远端吻合，经桥灌注心肌保护，再处理室壁瘤，最后进行近端吻合。对于室壁瘤区域完全梗塞的血管，常常由于切除和修补室壁瘤的影响不能够进行搭桥，但在使用心内补片法的同时多不影响搭桥，因此仍然可以对此血管进行搭桥。然而此处再血管化是否有意义值得探讨。
（五）室壁瘤的处理要点
        目前对于左心室形态的保持越来越重视，因此对于几种方法的评价应以左心室成形的概念为基础。主要的方法有：
        1．夹闭缝合法：对于一些小的没有附壁血栓的室壁瘤，在不切开室壁瘤的情况下，在心外膜侧利用两个毡条缝合夹闭室壁瘤组织而不包含正常心肌组织。这种方法目前已经使用不多。北京大学人民医院曾在非体外循环下进行2例小室壁瘤的夹闭缝合，技术上有一定难度，效果不肯定，故目前不建议常规采用这种方法。
        2．线性缝合法：切开室壁瘤后清除血栓，剪除多余的室壁瘤组织，剩下与正常心肌距离大约2～3cm的瘤壁组织，使用2个毡条平行于前降支方向进行夹闭残留瘤壁组织的缝合，再于其外侧进行连续性加固缝合。这一方法对于左心室形状的保持相对好些。应注意室壁瘤组织不可切除过多，以免残余心室过小，影响术后效果。
        3．心内补片法：切开室壁瘤并清除血栓后，取毡片剪成与室壁瘤颈部大小、形状相似，使用3-0无创伤线连续缝合将毡片缝于正常心肌与室壁瘤交界处，间断可置缝合线加固。最后将瘤壁组织在毡片外侧加固缝合，起到止血作用。这一方法对于左心室形态的保持最理想，术后心室功能好，术中应注意对于**肌的保护。
        4．心外膜环状补片法：上述3种方法用于前壁室壁瘤，第4种方法主要用于后壁和下壁室壁瘤。剪开后壁室壁瘤后，取一直径大于心室切口约1～2cm的Dacron补片，使用双头带垫片的缝线间断褥式补片于心室切口处，最后在其外侧使用2-0无创伤线连续加固缝合1次止血。
        5．附壁血栓的处理：术前检查不能排除附壁血栓的病例，术中应利用经食管超声心动图进一步证实。存在附壁血栓者应在建立体外循环前避免搬动心脏，建立体外循环后充分引流，使心脏空跳，维持灌注压使主动脉瓣关闭或阻断主动脉后再插入左心引流管，避免血栓脱落引起体循环栓塞。切开左心室后首先清除血栓，注意血栓碎块的脱落，可以使用小块赶紧的湿纱布塞入心室内二尖瓣方向，清除血栓后再取出纱布，防止脱落碎块残留于心室内。
        6．合并二尖瓣反流的处理：利用食管超声心动图在体外循环前评价二尖瓣反流的程度非常重要。在打开左心室后需要再次探查二尖瓣情况。如果二尖瓣病变需要处理，常规经左心房切口进行二尖瓣修补。如果二尖瓣反流是瓣环扩张和收缩期瓣叶活动受限造成的，则使用Carpentier人工瓣环进形成形。很少需要二尖瓣替换术。有些学者经左心室进行交界成形，短期效果满意，但长期效果不详。二尖瓣的处理通常在冠状动脉远端吻合完成后进行。心脏复跳和撤离体外循环后需要再次评价二尖瓣的运动状态，如果发现二尖瓣成形不满意，应重新修复。
        7．合并心律失常的处理：对于术前存在严重心律失常的病例，应在体外循环开始前进行心外膜标测，切开室壁瘤后再进行心内膜标测，标测的阳性区域可以使用电灼、切除心内膜、消融、冷冻或激光等多种方法进行处理。各种方法之间的疗效差别没有严格的随机对照试验进行评价，因此选择哪种方法可根据个人经验和实际条件进行。
        8．停机策略：术后左心室容量降低和手术带来的新的心肌损害，可能给撤离体外循环过程带来困难。精心调整容量负荷的大小，及时使用正性肌力药物，如果心律不够稳定应及时给予抗心律失常药物或安装临时心外膜起搏，轻症患者多可以顺利停机。重症患者应早期使用主动脉内球囊反搏，已经使用了球囊反搏者应注意调整反搏的时相和波形，达到最佳状态，多数患者在主动脉内球囊反搏的辅助下也可以顺利停机。如果仍出现明显的循环恶化状态无法停机，应利用血流动力学指标和食管超声心动图评价有无以下外科问题：残余的左心室容量太小，左心室严重变形，没有完全再血管化，合并二尖瓣病变处理效果不佳等。这些因素如果能够通过再次手术纠正，应及早再次手术。如果无法纠正或者再次纠正后仍无法停机，应考虑使用左心室辅助装置。使用主动脉内球囊反搏和左心室辅助装置的决定应果断，过晚则使用效果不佳。
       9．假胜室壁瘤的处理：假性室壁瘤的处理方法基本与真性室壁瘤相同，应避免在建立体外循环前分离室壁瘤与心包的粘连，以免发生致命性大出血。在建立体外循环后放空心脏的状态下更易分离。常用圆形心内补片技术进行修补。通常假性室壁瘤壁不宜在补片外闭合剩余瘤壁，注意彻底止血。
六、术后处理
        室壁瘤切除术后低心排综合征是常见的并发症，术后常需较长时间使用正性肌力药物和强心利尿扩血管治疗。如果使用了主动脉内球囊反搏，术后应谨慎撤除。
        室性心律失常的发生率可以达到9％～19％，术前存在室性心律失常者而术中未做处理或处理不完全者可能更为多见，也可能是由新的心肌损伤所引起。顽固性反复发作的恶性心律失常可能是左心室成形效果不佳所致，常常提示预后不良。室性心律失常的药物治疗首选利多卡因和乙胺碘呋酮，对于严重心律失常病例应做到足量连续给药，同时排除药物、电解质紊乱和心脏前、后负荷过重等诱发因素。手术中应常规安置心外膜起搏导线，对术后抗心律失常的治疗有益。对反复恶性室速和室颤患者，应评价有无外科手术纠正不良的因素，如果有应考虑是否重新手术纠正，如果没有可考虑植入自动除颤装置（AICD）。
        其他可能的并发症包括：呼吸衰竭，出血，肾衰竭和脑卒中等，其诊治方法另章阐述。
七、手术效果
（一）早期结果
        早年室壁瘤手术的死亡率高达10％左右。近年来随着对左心室成形的概念越来越重视，死亡率有所改善，平均约为5％。住院死亡中最常见的原因是左心室衰竭和恶性心律失常。死亡的相关危险因素包括年龄、不完全的再血管化、术前心衰程度重、女性、急诊手术、射血分数小于30％和同期二尖瓣替换术等。
        线性缝合和心内补片缝合都能够提高射血分数和运动耐量，而心内补片修补法从理论上更有利于保护左心室的立体几何形态，效果更好。但两种方法之间缺乏大样本随机对照试验进行对比。个别小型研究提示，两种方法在术后症状的改善、射血分数的提高和超声心动图表现上没有差别，左心室舒张末和收缩末的功能状态也没有差别。左心室功能改善不满意者主要是由于过分减小了左心室腔的容量，导致每搏量下降，舒张期充盈受损。因此心内补片时最好使用大一些的圆形补片，而不局限于心内形状的补片，或可达到更好的效果。但又有人认为，过大的补片能够降低射血分数，降低室壁张力，应慎重使用。
（二）晚期结果
        近来报道的5年生存率为58％～80％，10年生存率为34％。远期死亡中大多数是新发生的心肌梗死。随机临床试验显示，只有在三支病变合并室壁瘤的患者中，外科治疗比内科治疗有明显优势，其他情况下两种治疗方法的远期生存率没有差别。远期死亡的危险因素包括年龄、术前心功能评分、射血分数小于35％、胸片提示心脏扩大、左心室舒张末压力大于20mmHg和合并二尖瓣反流等。
        心绞痛分级和心功能分级平均降低1.3～2.3级，因为心衰而再次住院的病例明显减少，因此与内科治疗相比，外科治疗对于临床症状的改善又有令人鼓舞的效果。