诚邀各位爱医大会诊（继发性不孕三年--因炎症所致久诊无效详细病例）

杏*苑

患者，女，31岁。患者3年前因人流后至今一直未孕，并经中西医多方多处诊治，均无明显好转。而该患者为笔者之友，并一直为她诊治及献策，因实难取效，做为爱医中的一员，今特在此诚邀爱医的各位同仁为此会诊，以求良策。
    患者于2004年5月在市级医院做人流术，术后也曾预防性应用抗生素治疗近一周。后至半年许，因思及再孕，并按排卵期同房求孕近一年均未成。在这一年里，因未能受孕，求中医治疗疑为排卵功能障碍所致，用中药益气补肾排卵方服用两三个月经周期无效，（大概药方为：党参、山药、菟丝子、枸杞、当归、白芍、香附之类）。至2006年2月10日，方到县人了医院诊治，诊为**炎，白带化验：支原体（阳性），白细胞（++），余多项相关化验均为阴性。用抗支原体阳性药物（药用阿奇霉素，洛美沙星）治疗2周，于下次月经后5天做化验支原体（阴性），5月16日再次化验，除白细胞（+），余为阴性；6月19日再化验：上皮细胞（++），白细胞（+），脓球（+）。其间用头孢曲松钠，左氧静滴治疗，并用中药清热祛湿法配合治疗，（中医诊见：诉白带黄，量中等，经前有时有头痛，经来暗红，夹少量血块，前两日量较多，后延至7日方尽，舌质淡红，苔少，脉滑数。治以龙胆泻胆汤加减近半月，药后带下减少，身体也无不适处。于8月27日白带化验：WBC（+++），上皮细胞（+），清洁度：4度，淋球菌（—）；支原培养：未培养出支原体；同时做抗**抗体（阳性）。彩超示：宫颈纳氏腺囊肿，盆腔积液（直肠子宫凹陷见２９＊１０ＣＭ的不规则液暗区）。再以头孢他啶，甲硝唑，加替沙星联合静滴１５天，虑有积液，再中医用银甲丸加减（双花、连尧，地丁、公英、椿根皮、大青叶、琥珀、升麻、蒲黄、鳖甲、桔梗）配合治疗。于同年10月5日，检查抗**抗体弱阳性，彩超复查：宫颈纳氏腺囊肿，少量盆腔积液（直肠子宫凹陷见２6＊6ＣＭ的不规则液暗区）。继以前药头孢他啶，甲硝唑，加替沙星在经来时联合静滴１５天，中医治疗（桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、炮甲、海螵蛸、阿胶、茜草）15天。但妇科白带仍较多，并出现经后量偏多，而经前较少的情况。
    2007年1月28日患者更医另一县医院诊治，做白带细菌培养及药敏试验，培养出病原菌为：阴沟肠杆菌；同时做抗**抗体（阴性），也未分离出人型及解脲型支原体。按药敏试验用头孢他啶、氨苄西林舒巴坦，治疗15天，连用3个月经周期。
    2007年4月6日复诊，做彩超：子宫及附件均正常。但白带化验毫无改变，做**镜检提示：宫颈口有大量黄色粘稠分泌物，中度宫颈糜烂，宫颈肥大。患者又改为中医治疗，曾用方药红藤败酱汤加减，止带方加减，并同时用云南白药粉、消糜栓、阿希米栓、复方氯霉素栓，复方莪术油栓**塞药治疗，多法配合，虽然白带减少，宫颈糜烂也在好转，但是多次白带化验均有多量脓细胞，上皮细胞也为少量。
    2007年8月2日，因长时间治疗无效，患者往地区人民医院求诊，彩超提示子宫附件均正常，白带常规：WBC（+++）、PC[脓细胞]（+）BV（+）、上皮细胞（+）；白带细菌培养+药敏试验分离出：粪肠球菌；敏感药物为：万古霉素、亚胺培南、呋喃妥英、氯霉素、环丙沙星。继用亚胺培南、氯霉素静滴一周，环丙沙星片、呋喃妥英片服用一个月。于下次月经后做白带化验还是没有多大改变。反而在经前出现了**胀痛，并可触及一肿块，在经后渐消失；又再用中医治疗，触诊右**外上象有3*3CM较规则的囊性肿块，不痛，白带淡黄，黏稠，经色、量已无大的异常，舌诊质红，脉弦稍数。方药用丹皮、柴胡、黄芩、香附、玄胡、双花、海藻、天丁、白芍、川断、败酱草、生牡历、苍术为方加减，经前十天开始服用，连用３个月经周期，经前乳胀及肿块均消失。
　　于２００７年１２月６日，患者再做白带化验：脓细胞：（＋＋＋），清洁度：３，上皮细胞：少量，余为阴性，因临诊医生见其白带较黄，嘱再做淋球菌检查，也为阴性。
　　从多处多法治疗，患者的诊治也历时近三年，而其妇疾仍无法治愈，不论是做为患者的朋友，还是患者的医生，都为她着急，也希望爱医的各位医生能帮患者早日摆脱妇疾之苦。（注：其配偶多次做**检查均正常）
　　同时本人对此病例提出了自己的一些想法，望各位爱医同仁给予讨论和解答。
　　１、在两次细菌培养加药敏试验针对用药情况下，为什么白带化验都显示用药无效呢？是否是用药的时间不足或是其它原因？
　　２、患者的不孕就是因为一个单纯的妇科炎症吗？还是其它的原因所致，再做些什么检查以让患者作进一步的诊治？
　　３、在中医及妇科外用药多法联用的情况下，为什么也难以取效？也望有中医高手给予指点。

       谢谢！

石****e

建议碘剂子宫造影,排除是否双侧输卵管堵塞,还有经久不愈的妇科炎症可否考虑中医针灸治疗,曾有我院一老中医告诉过我说是妇女宫冷也可造成不孕,遍观上面用药,中药是否寒性凉性药物偏多了,我见过诸多我院那老中药师不孕药方.其间以附子肉桂之类温阳药为多,虽然不明其理(我是临床毕业)但每每见其显奇效.而我在老医生指导下.也屡屡用温灸法治疗很多别的地方无法治愈的慢性妇科炎症如慢性盆腔炎之类的,也能收到出其不意的效果!言语不通,所学有限,只为帮助楼主抛砖引玉!

j****r

个人认为：
1、患者心理负担过重，造成内分泌失调（疑惑排卵障碍、黄体不好；惜患者未作基础体温测试及卵泡监察）。
2、多处求医，中西药物乱加，干扰了体内的平衡，一会热、一会凉，没病也搞成病。
3、建议患者仍请中医治疗，治疗前不必再提这里有炎症，那里有加号，只诉说那是不舒服及想达到的目的即可，免得干扰中医辨证。
4、建议患者采取假避孕的办法：既让爱人用带针孔的避孕套来减轻患者精神压力，这边中医告诉其先避孕三个月。
说不定这三个月内能怀上。

英*1

建议碘剂子宫造影或输卵管通液

y****9

患者心理负担比较重，应分散注意力，不知患者是否有**盥洗的习惯，**盥洗会大大干扰**的防御屏障，建议患者：
1放松心情，减轻心理负担
2尽量口服用药，注意提高身体免疫力，抗生素用多了也会干扰菌群平衡
3子宫输卵管造影
4患者抗**抗体已经阴性，建议患者继续中药调理月经、促排卵

k****y

1患者曾经怀孕一次，做过人流。首先应该考虑输卵管是否已经阻塞或者积水等，可以做输卵管碘油造影。如果不通的话，可以考虑中药灌肠，物理治疗，或者腹腔镜分粘手术。或者通常的话就要考虑其他的问题。
2患者的月经是否规律，有无排卵不清楚，可以通过检测基础体温或者b超监视卵泡的发育。有条件的话可以在医生的指导下进行性激素检查
3患者已经使用了很多种抗生素，且时间长，建议掌握好抗生素的使用指针，如果只是局部的炎症，局部使用的效果应该比全身用药的效果好
4在中药使用方面建议不要使用过多寒凉的药物。
5调畅情致，放松心情 。
6最后可以考虑试管婴儿

6

土**瓜

1患者曾经怀孕一次，做过人流。首先应该考虑输卵管是否已经阻塞或者积水等，可以做输卵管碘油造影。
２建议可以做腹腔镜检查，以前遇到一例病人，婚后一直未避孕，一直未怀孕．后来做腹腔镜进去一看发现是茧状腹，里面就像虫子结的网，根本怀不上．

啊*

我支持5''楼主的意见,查内分泌.

c****u

患者这三年用的抗生素真多，近于泛滥，建议查内分泌，免疫抗体，输卵管通液，纠正**菌群。还有，患者的丈夫**检查。

秦*元

该患者首先考虑输卵管性不孕，因3年前做过人流；人流术后宫腔内淤血由于子宫收缩容易造成输卵管阻塞。1、行输卵管造影，2、月经净后行输卵管通水，可行中药治疗。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2008-2-19 10:19 编辑 ]

d****1

输卵管性不孕的可能最大,尤其是该患者有人流史,加上长期生殖道的炎症.引起慢性输卵管炎常见原因除过生殖道解脲支原体感染外还有衣原体感染,最好先把这两种感染排除,建议患者感染控制后行输卵管碘油造影,如果是近端粘连阻塞的话可以行输卵管介入再通术,如果为输卵管伞端粘连,轻度的话可以行输卵管通液,完全阻塞可考虑行腹腔镜造口术,中药高位保留灌肠对慢性盆腔炎效果较好,对介入术后抗再粘连也有效.同时应该监测排卵比如测基础体温,黄体期查性激素检查,以明确患者的排卵情况及黄体功能.

y****i

这样的情况应该先治疗好**炎,用了多种药仍不见效,是否是**菌群紊乱引起呢?

天***唤

1.首先停用所有药物。
       2.找出造成不孕的原因：应该做子宫输卵管造影,以排除是输卵管梗阻所致不孕症，若近段不通可以行导丝介入治疗，远端不通可以行腹腔镜分离粘连及伞端成型手术。月经赶紧后3-7天进行。输卵管通液也可以，但没有造影准确。
       2.B超监测了解卵泡发育及排卵情况。
       3.查激素六项了解内分泌功能。
       4.关于**炎，白带常规的异常，因为无明显自觉全身不适症状，可以不作重点考虑，不必全身用药，建议暂停治疗**炎，每日温白开水清洗外阴即可；也可简单的**局部用药，切忌药杂。
       5调摄生活，放松心情，精神负担重，会适得其反。
       6.在输卵管通畅、排卵功能正常后仍不孕症，考虑重要调理。

d****8

炎症是引起其不孕的一方面因素,**内炎性细胞可吞噬**,宫颈炎分泌物过多过稠妨碍**通过,炎症向上波及输卵管炎宫内膜炎不利于受精及着床,一层层障碍使受孕几率微乎其微;再者精神紧张也是很重要的不孕因素,可以影响内分泌致排卵功能异常...
妇科炎症的治疗强调夫妻同治和治疗期间避免性生活,防反复交叉感染而形成耐药性.临床上确有很多炎症无法治愈 ,可能还有一些病菌我们还没发现.治疗方面可考虑中西结合,加一些理疗和锻炼,心理治疗和安慰治疗对心理因素也很有效.输卵管造影应在**洁度控制好后进行,防逆行感染..可试试**抹洗乳酸**胶囊等,祥见贴:P

温**子

1：做腹腔镜检查， 她的这种情况我们医院也见过很多 大部分是由于输卵管堵塞了。 很多病人做通水， 通水很痛苦 说实话效果不理想，但是腹腔镜手术效果是真不错的，完全可以尝试。
2：她的炎症一直不好，很可能与她体质差有关系，加上诸多的药栓混合用，导致病情一直不好， 建议只用一种或两种的药栓进行治疗，治疗期间禁止性生活，治疗2月后化验白带，病情有好转就停用药栓，改用温水清洗会**，改用内服药，再观察一个月是否怀孕，未怀孕那就要测试她的内分泌

欠****爱

月经赶紧后做通液，如果堵塞做造影，没什么问题，再把宫颈糜烂做了，宫颈糜烂太厉害，白带肯定不会减少，如果白带总是炎性的堵塞宫颈口，**难进入宫腔．再加上心情要放松，内分泌失调了，也难怀孕！

王*亮

3号楼主得意件我觉的挺好   可能太紧张了  学习了 :handshake

杏*苑

谢谢各位的积极讨论。
跟踪回复：仍用中医药治疗。
2008年1月10日再诊
     患者用易黄汤四剂后，适逢经来，此次经来一周不停，量多色红。药用：龟板12克，黄柏10克，黄芩10克，白芍30克，椿树皮15克，生地15克，地骨皮10克，甘草6克，蒲黄炭10克。以此方清热固经法。四剂。

近年来“火神派”的火旺，即强调阴阳之中，极为重视阳气，将扶阳作为治病的重要方法。患者屡治不效，温不能温，凉又无效，久用抗生素当为阳气受损。近日在爱医读得众多“火神派”治疗的经验，方心有所悟，寒热并用当为治疗之的对。而在成方中首当想到了仲景的薏仁附子败酱汤和乌梅丸。况以前也常用两方加减治疗妇科诸病效果显著，此例确因西医化验有多量脓细胞而始终不感用温热之剂而延诊多年，实乃医者之误呀！
      
      故改诸前治法，方用薏仁附子败酱汤和乌梅丸加减：乌梅15克，黄柏15克，黄连10克，附片15克，桂枝10克，细辛5克，干姜5克，党参10克，当归10克，败酱30克，薏仁30克，椿树皮15克，苍术10克，川淑5克。先以5剂观效。

      后用此药后，带下稍减少，但觉较以前不怕冷，继以此方稍为加减运用服至春节前两天，而后受孕，现已近孕四月。

    前车之鉴，后事之师。今将此案较详细的用药及诊治过程发帖于此，如临床遇有此等病例方可效仿运用，尽量少走弯路。

[ 本帖最后由 杏林苑 于 2008-5-15 11:57 编辑 ]

射*鱼

真是有点怪。

[ 本帖最后由 射水鱼 于 2008-5-15 12:46 编辑 ]

快***壮

建议碘剂子宫造影,必要时再通，检查内分泌，看排卵是否正常。运用免疫调节剂，增强自身抵抗力，适当运用中药调节。做好心理交流工作

杏*苑

这其实是不为怪，中国的中医中药在治疗这方面本身就具有明显的优势。这也是中医为什么能生存几千年而仍然不衰的根由所在，并不能用西医的观点来评论中医的效果，相信中医！

天****华

丹参30 赤芍３０　透骨草15 三菱15 莪术15 积壳15 皂角刺15 当归15 乳香10 没药10 一个月为一了程 有不懂可以打我电话15816422869

成*云

可以用点促排卵 的药啊

g****u

什么地方的人？我可以治疗！纯中药哦