求 1990年上海肝病会议的慢性活动性肝炎的诊断标准

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求 1990年上海肝病会议的慢性活动性肝炎的诊断标准

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病毒性肝炎诊断标准
    病毒性肝炎临床表现复杂，做出诊断时切忌主观片面地只依靠某一点或一次异常就诊断，需要依据流行病学、临床症状、体征及实验室检查，结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。然后根据特异性检查结果做出病原学诊断，才得以确诊。
一、临床诊断
（一）临床分型：
1.急性肝炎：①急性无黄疸型 ②急性黄疸型
2.慢性肝炎：①轻度 ②中度 ③重度
3.重型肝炎：①急性重型肝炎 ②亚急性重型肝炎 ③慢性重型肝炎
4.淤胆型肝炎
5.肝炎肝硬化
（二）各临床型的诊断依据
1.急性肝炎
①急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。a.流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、**治疗等。b.症状指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。 c.体征指肝肿大并有压痛、肝区扣击痛，部分患者可有轻度脾肿大。d.化验主要指血清ALT活力增高。e.病原学检测阳性。凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及b、c、d三项中之一项，均为**，对其应进行动态观察或结合其他检查（包括肝***组织检查）做出诊断。**如病原学诊断为阳性，且除外其它疾病者可以确诊。
②急性黄疸型肝炎：凡符合急性无黄疸肝炎诊断条件，且血清胆红素＞17.1?mol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
2.慢性肝炎
既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝***组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析也可作出相应诊断。为反应肝功能损害程度临床可分为：
①轻度（相当于原CPH或轻型CAH） 病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者。
②中度（相当于原中型CAH） 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。
③重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝脏、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L、胆红素＞85.5?mol/L、凝血酶原活动度60%-40%三项检测有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。
目前尚缺乏能反应肝纤维化程度的指标，血清透明质酸（HA）、Ⅲ型胶原前肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层粘蛋白（LN）及脯氨酸肽酶（PCD）等项检测可以反应胶原合成状态，有条件者可积极开展并根据其异常程度结合病理来判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度。（具体数值尚待进一步积累资料后确定）
实验室检查异常程度参考指标
项 目 轻 中 重
ALT(U) ≤正常3倍 ≥3倍，≤10倍 ＞10倍
Bil(?mol/L) 17.1-34.2 ＞34.2-85.5 ＞85.5
A(g/L) ≥35 34-33 ≤32
A/G 1.5-1.3 1.2-1.0 ≤0.9
rEP(%)电泳?球蛋白 ≤21 22-25 ≥26
PTA(%) 79-71 70-61 60-40
3.重型肝炎
①急性重型肝炎：急性黄疸肝炎起病10天内出现精神神经症状（肝性脑病Ⅱ期以上），凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功明显异常（特别是血清胆红素大于171?mol/L），应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便作出早期诊断。因此急性黄疸肝炎患者如有严重的消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆）、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状，即应考虑本病，即便黄疸很轻或尚未出现黄疸，只要具有上述症状亦应考虑本病。
②亚急性重型肝炎：急性黄疸肝炎起病10天以上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%），具备以下指征之一者：a.出现Ⅱ期以上肝性脑病症状；b.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素大于171?mol/L），肝功严重损害（血ALT升高或酶胆分离、白/球蛋白倒置，丙球升高）；c.高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀或腹水。可有明显出血倾向。
③慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史，有严重肝功能损害；或无上述病史但影像学、腹腔镜或肝穿检查支持慢性肝炎者。
为便于判定疗效和预后，根据临床表现把亚急性和慢性重型肝炎分为早、中、晚三期。
早期：符合急性肝衰的基本条件，如严重的周身及消化道症状，黄疸迅速加深，但未发生明显脑病，无腹水。血清胆红素≥171?mol/L，凝血酶原活动度≤40%。或经病理证实。
中期：有Ⅱ期肝性脑病或明显腹水，出血倾向（出血点或瘀斑）。凝血酶原活动度≤30%。
晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑），严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ期以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20%。
4.淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，常有明显肝肿大，皮肤搔痒，大便发白。血清胆红素明显升高，直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸如碱性磷酸酶、?-谷氨酰转肽酶、胆固醇均明显增高。梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内外梗阻者可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。
5.肝炎肝硬化 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学（B超、CT）诊断及腹腔镜诊断有参考价值。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，如腹壁、食道静脉曲张，腹水。影像学检查：肝脏缩小，脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者，均可诊断临床肝硬化。
①活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是转氨酶升高，黄疸，白蛋白减低，肝脏质地变硬，脾进行性增大，伴有门脉高压征。
②静止性肝硬化：有或无肝病史，转氨酶正常，无明显黄疸，肝质硬，脾大，伴有门脉高压征，白蛋白低。
二、病原学诊断
（一）病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有5型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）。
（二）各型病毒性肝炎病原学诊断依据
1.甲型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV-IgM阳性时，应慎重判断HAV重叠感染，须排除类风湿因子（RF）及其他原因引起的假阳性。
2.乙型肝炎 有以下任何一项阳性可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBV-DNA阳性，或HBV-DNA聚合酶阳性；③血清抗-HBc-IgM阳性；④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。急性乙型肝炎诊断：需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指标：①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs转阳；②急性期抗-HBc-IgM滴度高，而抗-HBc-IgG阴性或低水平。慢性乙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。慢性HBsAg携带者诊断：无任何临床症状和体征，肝功正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。
3.丙型肝炎 急性丙型肝炎诊断：急性肝炎患者，血清或肝内HCV-RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。慢性丙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV-RNA阳性。
4.丁型肝炎 HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能**，可表现为HDV和HBV同时或重叠感染。急性HDV-HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV-IgM阳性，抗-HDV-IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDAg、HDV RNA阳性。HDV-HBV重叠感染：慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者，血清HDV-RNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDV-IgM和抗-HDV-IgG高滴度阳性，肝内HDV-RNA和/或HDAg阳性。慢性丁型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDV-IgG持续高滴度，HDV-RNA持续阳性，肝内HDV-RNA和/或HDAg阳性。
5.戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性＞1∶20或斑点杂交法或PCR检测血清和/或粪便HEV-RNA阳性。因检测抗-HEV-IgM的试剂和方法尚未标化，须继续研究，但检测抗-HEV-IgM可作为参考。
（三）确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例，经病原学或血清特异方法确定某一型的患者即为该型**。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（Coinfection）。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又有另型肝炎病毒感染者称为重叠感染（Superinfection）。确诊的命名形式为临床分型与病原学分型相结合。有组织学检查者附后。例如：1.病毒性肝炎（甲型；甲型乙型同时感染） 急性黄疸型（急性无黄疸型）2.病毒性肝炎（乙型；乙型丁型重叠感染） 慢性（中度） 炎症活动程度2 纤维化程度3 3.病毒性肝炎（丙型） 亚急性重型 早期（中期；晚期）4.HBsAg携带者近期感染另一型肝炎时也可书写如下：①病毒性肝炎（甲型；戊型）急性黄疸型②HBsAg携带者。对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：①急性（慢性）病毒性肝炎（病原未定）或②慢性肝炎（病毒性或自身免疫性未定）
三、病理组织学诊断
急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显；慢性肝炎除炎症坏死外有不同程度纤维化，甚至发展为肝硬化。我们建议对急、慢性肝炎均以病因分类为基础。慢性肝炎还对炎症活动程度及纤维化程度进行分级（G0～4）分期（S0～4）划分标准力求具体，这样既有利于统一标准，也有利于动态观察，监测疗效及积累资料，深化对各型病毒性肝炎自然规律的认识。对肝穿标本建议作连续切片，常规HE染色外，作网状纤维染色显示肝内纤维化程度，同时作免疫组化染色，有条件的单位根据需要可开展原位杂交及原位PCR，以助确定病原及病毒**状态。
（一）急性病毒性肝炎
1.急性轻型肝炎 主要病变位于小叶内，表现为肝细胞肿胀（水肿），嗜酸性变、脂肪变（主要见于丙肝）、点状灶状坏死，嗜酸小体，肝窦内单个核细胞浸润，窦壁细胞增生（丙肝常较明显）。有的可见某种程度的小叶内胆汁淤积，肝毛细胆管内含胆栓，坏死灶及窦内有小团含色素吞噬细胞聚集。临床有黄疸者，这种变化比较明显，有时可持续较久。汇管区炎症在乙肝时常不显著，而其它各型比较明显，甲型戊型肝炎时汇管区常见较多的浆细胞浸润，甲肝时常见淋巴细胞、浆细胞浸润于小叶周边。甚至出现肝细胞脱落，类似碎屑坏死。丙肝汇管区炎症较明显，有时呈滤泡样淋巴细胞聚集，小胆管上皮细胞损伤。
2.伴桥形坏死的急性肝炎：或称为较重型的急性肝炎。组织学改变除见有中央带状坏死外，余改变同急性轻型肝炎。预后较好，坏死病变可逐渐恢复，很少转为慢性。
（二）慢性病毒性肝炎 慢性肝炎病理诊断应包括病因，并按照病变程度分为轻、中、重三度：
1.轻度慢性肝炎：（包括原CPH、CLH及轻型CAH）G1-2，S0-2。①肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小体；②汇管区有/无炎细胞浸润，扩大，可见轻度碎屑坏死；③小叶结构完整。
2.中度慢性肝炎：（相当于原中型CAH）G3，S2-3。①汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；②小叶内炎症重，伴桥形坏死；③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
3.重度慢性肝炎：（相当于原重型CAH）G4，S3-4。①汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死；②桥形坏死范围广泛，累及多数小叶；③多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。
慢性肝炎分级分期标准
炎症活动度（G） 纤维化程度（S）
级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程度
0 无炎症 无炎症 0 无
1 汇管区炎症（CPH） 变性及少数坏死灶 1 汇管区扩大，纤维化
2 轻度PN（轻型CAH） 变性，点、灶状坏死或嗜酸小体 2 汇管区周围纤维化，
纤维隔形成，小叶结构保留
3 中度PN（中型CAH） 变性、坏死重或见BN 3 纤维隔伴小叶结构紊乱
（distortion），无肝硬化
4 重度PN（重型CAH） BN范围广，累及多个小叶， 4 早期肝硬化或肯定的肝硬化
小叶结构失常（多小叶坏死）
PN：碎屑坏死（Piecemeal necrosis, PN）
CLH：慢性小叶性肝炎。汇管区炎症G0-1，小叶内炎症活动度可自G1-3。汇管区与小叶内炎症活动度分级不一致时，以高者为准。轻度：部分汇管区受累，界板破坏范围小。中度：大部汇管区受累，界板破坏范围可达50%，小叶周边为明显。重度：扩大的汇管区周围PN广泛，可深达小叶中带，小叶边界严重参差不齐。可见残留单倍肝细胞或肝细胞呈腺泡状结构为纤维包绕。
BN：桥形坏死（Bridging necrosis, BN）为较广泛的融合性坏死，根据连接部位不同分三类：1.汇管区-汇管区（P-P）BN：由汇管区炎症及PN发展形成。2.汇管区-小叶中央（P-C）BN：沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，伴PN，常致小叶结构破坏。3.中央-中央(C-C)BN：两个小叶中心带的坏死灶相融合，这类BN较易愈合。慢性肝炎病理诊断包括病因，病变程度（分级、分期）。
（三）重型肝炎
1.急性重型肝炎：临床表现为重型肝炎，肝细胞呈大块性（坏死面积≥肝实质的2/3）或亚大块性坏死，或大灶性的肝坏死伴肝细胞的重度水肿。
2.亚急性重型肝炎：病理学形态表现为肝细胞新旧不等的亚大块坏死（坏死面积≤50%）。小叶周边出现团块状肝细胞再生，小胆管增生，并常与增生的肝细胞移行，重度淤胆，尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。
3.慢性重型肝炎：病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块新鲜的肝实质坏死。
（四）肝硬化 1.活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症；2.静止性肝硬化：假小叶周围间隔内炎细胞少。