小针刀详解

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一、[概说]
小针刀是由金属材料做成的在形状上似针又似刀的一种针灸用具。是在古代九针中的针、锋针等基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的，是与软组织松解手术有机结合的产物，已有十多年的历史、近几年有进一步发展的趋势，并为世人所重视。
小针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。是在切开性手术方法的基础上结合**方法形成的。小针刀疗法操作的特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松的切割，剥离等不同开工的**，以达到止痛祛病的目的。其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。
小针刀疗法的优点是治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应，病人也无明显痛苦和恐惧感，术后无需休息，治疗时间短，疗程短，患者易于接受。
二、[基本内容]
1、针具
小针刀多为自行制作，其形状和长短略有不同，一般为10-15厘米左右，直径为0.4-1.2毫米不等。分手持柄、针身、针刀三部分。针刀宽度一般与针体直径相等，刃口锋利。也有的是用外科小号刀片改制，有的是用牙科探针改制而成。
小针刀在应用前必须高压灭菌、或经酒精浸泡消毒。
2、操作方法
(1)、**的选择以医生操作时方便、患者被治疗时自我感觉**舒适为原则。如在颈部治疗，多采用坐位；头部可根据病位选择仰头位或低头位；
(2)、在选好**及选好治疗点后，作局部无菌消毒，即先用酒精消毒，再用碘酒消毒，酒精脱碘。
医生戴无菌手套，最后确认进针部位，并做以标记。对于身体大关节部位或操作较复杂的部位可敷无菌洞巾，以防止操作过程中的污染。
为减轻局部操作时引起的疼痛，可作局部麻醉，阻断神经痛觉传导。常用的注射药物有：
a、1%奴佛卡因2-5毫升/每个进针点。
b、2%利多卡因5毫升左右/每个进针点。
c、2%利多卡因5毫升，确炎松A1毫升，混匀后分别注入2-3个治疗点。
(3)、常用的剥离方式有：
a、顺肌纤维、或肌腱分布方向做铲剥--即针刀尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作(不是上下提插)，使横向粘连的组织纤维断离、松解。
b、做横向或扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解。
c、做斜向或不定向的针刀尖端划摆动作，使无一定规律的粘连组织纤维断离松解。
剥离动作视病情有无粘连而采纳，注意各种剥离动作，切不可幅度过大，以免划伤重要组织如血管、神经等。
(4)、每次每穴切割剥离2-5次即可出针，一般治疗1-5次即可治愈，两次相隔时间可视情况5-7天不等。
(5)、小针刀的应用指征：
a、病人自觉某处有疼痛症状。
b、医生在病变部位可触到敏感性压痛。
c、触诊可摸到皮下有条索状或片状或球状硬物，结节。
d、用指弹拨病变处有响声。
三、[ 临床应用]
1、颈椎病
取穴：痛点为主穴。阳明经头痛配合谷、内庭穴；少阳经头痛配足临泣、风池穴；太阳经头痛配昆仑、后溪穴。
方法：用直刺法。轻轻纵剥1-2次即可，可配合局部推拿以增强疗效。
2、肱骨外上踝炎(网球肘)
取穴：找出压痛最明显处。
方法：使小针刀刀口线和伸腕肌走向平行刺入肱骨外上髁皮下，先用纵行疏通剥离法，向后再用切开剥离法，感觉锐边已刮平，再用横行刮剥法，再疏通一下伸腕肌，伸指总肌，旋后肌肌腱，出针刀，进行包扎。再曲屈肘关节2-4次，一般1、2次可愈，每次间隔5天。
3、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(弹响指)
取穴：局部痛点。
方法：用纵向铲剥法。
4、足跟痛(足跟骨刺)
取穴：骨刺尖部(压痛最明显处)。
方法：患者仰卧于治疗床上，将足放稳，找出最明显的压痛点，常规消毒后，针刀口线和纵轴垂直，针体和足跟呈60°角，深度直达骨刺尖部，作横行切开剥离和铲削剥离，3-4次即可出针刀，如1次未愈，隔5-7天后可做第二次。
5、第三腰椎横突综合症
取穴：压痛明显处。
方法：以小针刀刀口线和人体纵轴线平行刺入，当刀口接触骨面时，用横行剥离法，感觉肌肉和骨面之间有松动感时即可出针。一般1次即愈，不愈者隔5天后再行第二次。
6、慢性腰肌劳损
取穴：腰部压痛点(肾俞)。
方法：同前。可配合拔火罐以加强**。
7、腰椎间盘脱出症
取穴：椎间隙压痛点(椎间关节处)，小腿麻木区中点或承山穴。
方法：腰部在痛点中心进针刀，针刀尖到达椎间小关节韧带周围组织时进行疏通剥离3-4次，出针刀；小腿部位用直刺纵向剥离法即可。
四、[ 注意事项]
1、由于小针刀疗法是在非直视下进行操作治疗，如果对人体解剖特别是局部解剖不熟悉，手法不当，容易造成损伤，因此医生必须做到熟悉欲**穴位深部的解剖知识，以提高操作的准确性和提高疗效。
2、选穴一定要准确，即选择阿是穴作为治疗点的一定要找准痛点的中心进针，进针时保持垂直(非痛点取穴可以灵活选择进针方式)，如偏斜进针易在深部错离病变部位，易损伤非病变组织。
3、注意无茵操作，特别是做深部治疗，重要关节如膝、髋、肘、颈等部位的关节深处切割时尤当注意。必要时可在局部盖无菌洞巾，或在无菌手术室内进行。对于身体的其它部位只要注意无菌操作便可。
4、小针刀进针法要速而捷，这样可以减轻进针带来的疼痛。在深部进行铲剥、横剥、纵剥等法剥离操作时，手法宜轻，不然会加重疼痛，甚或损伤周围的组织。在关节处做纵向切剥时，注意不要损伤或切断韧带、肌腱等。
5、术后对某些创伤不太重的治疗点可以做局部**，以促进血液循环和防止术后出血粘连。
6、对于部分病例短期疗效很好，1-2个月后或更长一些时间，疼痛复发，又恢复原来疾病状态，尤其是负荷较大的部位如膝关节、肩肘关节、腰部等。应注意下述因素：病人的习惯性生活、走路姿势、工作姿势等造成复发；手术解除了局部粘连，但术后创面因缺乏局部运动而造成粘连；局部再次遭受风、寒、湿邪的侵袭所致。因此，生活起居尤当特别注意。

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针刀医学的辨位治疗

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中医讲究辨证论治，分清证候证型，因证施治；西医注重辨症论治，诊断明确，对症下药；针刀治疗最强调辨位论治，明确病灶，刀至病所。为什么？当今医学对很多损伤性疾病的诊断其实是很模糊的,比如：腰肌劳损、腰椎间盘突出症、颈椎病等等，从病名上看，我们根本就无法知道损伤的具体组织部位。对于一个针刀大夫来说，仅仅明确病名的诊断是远远不够的，更重要的是必须明确损伤的部位，并精确到具体的组织和层次（肌肉、韧带、筋膜、骨面等），然后有的放矢的施以针刀治疗，病痛才能迎刃而解。也就是说病损部位和层次的诊断正确与否，是针刀疗效的关键。那么，如何诊断病损部位，确定针刀治疗层次，笔者在此谈谈自己的一些临床心得。
　　 一、辨清病损部位
　　 病损部位有两个方面的含义，一个是平面的部位，一个是立体的层次。
　　 （一）平面的部位
　　 1、病人主诉：很多情况下病人自我感觉的疼痛区域即是病损部位。
　　 2、医者通过手指的按压、触摸来确定。即要在病人自觉痛区检查，更要考虑有可能引起该区域病痛的其他部位组织的病变（例如支配该区域神经的根、干的出口、穿行部位，该区域肌肉、筋膜的起点等），尤其在主诉痛区找不到明显阳性反应点以及该部位无明显功能障碍时，更要考虑这种情况。如：患者肩部疼痛，要区分是局部的还是颈性的，或者二者兼而有之；下腰部的疼痛，要考虑上腰部脊神经后支的卡压；膝关节的疼痛，要排除臀髋以及上腰部的病变等等。
　　 （二）立体的层次
　　 针刀治疗与**治疗的区别在于，针刀是一种立体的、三维的治疗，强调的是刀口所到的位置，只有刀至病所，切割松解病变组织，才能取得疗效。所以，以正确的检查方法来确定病灶的部位、范围、层次显得尤为重要。
　　 检查方法：首先以五指指腹泛泛的**、拿捏病变区域，此时，病人的疼痛感觉以及条索、硬结便可粗略的从指下感觉出来，然后以指尖仔细按压、弹拨这些部位，寻找精确的痛点，并感受指下硬结、条索的大小、方向、层次（请大家注意这个"拨"，不要只压不拨，这一拨，你就能拨出很多东西，包括疼痛的轻重、条索的大小、层次、方向，而且，你能省掉很多力气）。一般来说，筋膜、肌肉的硬结条索很易摸到，触痛明显；而关节骨面的硬结条索需用力按压、弹拨才能触及，且压痛深在，酸胀感明显。
　　 二 、精确针刀治疗层次
　　 针刀治疗层次也有两个方面的含义。第一就是通过上述检查，我们来确定病变的层次，第二就是在治疗过程中去感觉，更进一步的精确治疗层次。这种感觉分为病人的针感和医者的手感。医者刀下出现韧硬的阻力感，而病人有酸、胀、木的感觉，说明针刀已到达病变层次，可以施行针刀手法；如果病人出现疼痛、麻电感，说明针刀碰到了血管、神经，应立即移开刀锋。临床上我们把治疗的层次人为的分为三层，即浅层皮下筋膜层，中层肌肉层，深层骨面。治疗的一般规律是：进针后先找到骨面，再依次至肌肉、皮下筋膜层，无论在哪个层次都应用心的去感受刀刃下的感觉，有阻力感，病人有酸胀感，便是硬结粘连处，硬结多的层次应多松解，硬结少的层次宜少松或不松。
　　 三、颈肩腰臀膝常见病损部位及针刀入路层次
　　 （一）颈椎
　　 1、上下项线之间
　　我们把上下项线之间由内向外分为三等份（见图－１），中内1/3交界处有枕大神经穿出（相当于枕外隆突旁开2.5cm左右），中外1/3交界处有枕小神经穿行（相当于枕外隆突旁开5cm左右），乳突部有耳大神经穿行，这三条神经卡压常可引起额、颞、枕部的疼痛，故这三个部位是我们治疗头痛的常用治疗点。刀口线与人体纵轴平行，垂直于颅骨面方向刺入，达骨面后稍提起纵行切摆，注意不横切。
　　 随着颈椎病发病率的不断上升,对颈椎病的认识逐步深入，我们发现临床上很多慢性、顽固性头痛，包括偏头痛、神经血管性头痛等等，都与颈椎病有关，颈椎X线检查都有不同程度的病理改变，在颈椎的上下项线和关节突、横突都有明显的压痛、条索，针对这些病位治疗，往往能取得立竿见影的效果。
　　 2、颈后部：由内向外分为六条纵线（见图－１）。
　　 1）项韧带线：即后正中线，松解项韧带，层次不一定到骨面，但横切效果好。
　　 2）：项韧带旁线：即后正中线旁开1.5~2.0cm，刀口线与人体纵轴平行垂直于皮肤刺入，不一定到骨面，纵横切摆，松解项后部的肌肉、筋膜。
　　 3）关节突线：后正中线旁开3~4cm，颈部肌肉最薄弱处，刀口线与人体纵轴平行，与骨面呈45°角斜刺直达关节突骨面，纵横切摆，松解关节囊、肌肉、筋膜，并可滑向关节突的外侧缘松解。
　　 4）关节突外侧缘线：后正中线旁开4~6cm，斜向内侧进针，松解关节突的外侧缘。
　　 5）横突后结节线：在环状软骨水平，胸锁乳突肌后缘可扪及C6横突后结节，从乳突至C6横突做一连线，在此连线上，从乳突尖下一一往下扪,可摸到各颈椎的横突后结节。侧位直刺进针。
　　 6）横突前结节线：在胸锁乳突肌前缘，侧位或仰位直刺进针。
　　 注意：横突前、后结节均应逐一摸清定准，进皮后摸索摆动进针达横突骨面后小幅度的铲切，刀口线始终与人体纵轴平行。
　　 （二）肩部（见图－２）
　　1、肩峰下滑囊：进针后先松解三角肌及冈上肌肌腱，然后刀口线呈水平位沿肩峰与肱骨头之间的间隙直刺达肩峰下滑囊松解。
　　 2、喙突：针刀达喙突骨面松解肱二头肌短头肌腱，稍向外滑松解喙肩韧带。
　　 3、结节间沟：直刺松解肱二头肌长头肌腱。
　　 4、肱骨大结节：松解冈上肌、冈下肌、小圆肌的止点。
　　 5、三角肌下滑囊：直刺达骨面稍提起，先松解三角肌下滑囊，再提至浅层松解三角肌肌腹。
　　 6、肱骨上段前外侧：松解三角肌的内侧缘、肱二头肌长头肌腱。先在肌层松解，可探至骨面铲剥，分离肌组织与骨面的粘连。
　　 7、肩胛内上角及肩胛骨脊柱缘上段：松解肩胛提肌。针刀至骨面后铲剥、切摆。
　　 8、肩胛骨冈上窝：松解冈上肌。
　　 9、肩胛骨冈下窝：松解冈下肌、小圆肌、大圆肌。很多情况下，病变仅在筋膜层，所以，针刀下去如果肌层很松，就只松解浅层的筋膜。
　　 （三）腰椎：由内向外侧分割成五条线：棘突线、棘突旁线、关节突线、横突背线、横突尖线（见图－３）。
　　1、棘突线：即后正中线，有棘上韧带和棘间韧带。棘上韧带由棘突进针，达骨面，纵横铲切均可，并可探至棘突两侧松解横突棘肌。棘间韧带紧贴棘突上下缘骨面松解，千万注意深度，不可也没必要过深，因为棘间韧带很薄，粘连较少，治疗时很少有阻力感，否则容易进入椎管，刺破硬脊膜、蛛网膜，或出现脑脊液渗漏，产生颅内低压；或出现蛛网膜下腔出血，颅内压增高。甚至有可能损伤脊髓。
　　 2、棘突旁线：棘突旁开0.5~1cm,松解横突棘肌(包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，共同特点是起于下位椎体的横突，止于上位或上几位椎体的棘突）。进针后，针尖稍向内碰到棘突骨面，然后紧贴棘突外侧缘骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要离开骨面。
　　 3、关节突线：棘突最高点旁开2~3cm，以指尖按压、弹拨，可触到增厚之关节囊和增生之关节突。针刀达关节突骨面后先松解关节囊，然后可探至关节突之内、外、上、下骨面，寻找硬结松解。关节突的内侧缘下去是侧隐窝，外侧缘下去是椎间孔外口，所以一定要注意深度。
　　 4、横突背线：棘突旁开3~4cm。进针后先在腰背筋膜和骶棘肌层次松解，到达横突骨面后的松解方法同下面的横突尖线。
　　 5、横突尖线：棘突旁开4~6cm。L3横突定位：医者一手手指摸到病人侧面的髂嵴点，另一手手指摸到与该髂嵴点对应的肋弓点，以此两点连线长度为准向内侧画一等腰三角形，其内侧角即为L3横突尖，上下横突间的距离大约2cm。针尖稍向内进针，碰到横突骨面后，滑至横突尖及外侧缘，松解腰方肌、骶棘肌及腰背筋膜的深层，再至横突上、下缘，松解横突间肌和横突间韧带。如果腰痛伴有下肢痛，CT显示椎间盘突出并有椎间孔狭窄的，还可沿横突上、下缘，紧贴骨面向内侧推进，至横突根部松解椎间孔外口（见图－４），当然椎间孔外口也可紧贴关节突外侧缘骨面向下松解，但动作幅度均宜小而慢。
　　临床上有时单纯松解腰椎疼痛局部的关节突、横突，并不解决问题。这是因为有些腰腿痛的原因与上位腰椎脊神经后支的卡压有关。
甚至有人认为脊神经后支及其分支的损伤或卡压，是引起不过膝的腰腿痛的主要原因。

附：腰椎脊神经后支的解剖　　脊神经后支于椎间孔外口发出，向后行经骨纤维孔，在下位椎体的横突根部上缘分为内侧支和外侧支
　　 内侧支：行于小关节连线以内，较细，越过横突根部，经骨纤维管向下，跨越1~3个椎骨，重叠分布于关节连线以内的组织结构（肌肉、韧带、筋膜、皮肤以及小关节、椎板、棘突等）。其中L4、L5内侧支经髂嵴、骶髂关节至骶后。 内侧支大部分为感觉纤维。
　　 外侧支：行于小关节连线以外，较粗，向同位和下位关节发出分支，与血管伴行，二者沿横突背面向外下斜行，下降一个椎体，在竖脊肌中间束（最长肌）和外侧束（髂肋肌）间沟穿出，在髂肋肌表面下降三个椎骨，穿出腰背筋膜，继续下降。
　　 外侧支大部分为运动纤维（肌支），支配竖脊肌。L1、2、3的外侧支较长，构成臀上皮神经（皮支），分布于臀部皮肤。
　　 脊膜支：进入椎间孔，分布在硬脊膜、后纵韧带、血管、椎间盘纤维环等。与交感神经汇合成窦椎神经。
　　 由此可见，脊神经后支尤其内外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维管、孔或 胸腰筋膜裂隙，由于孔道细小，周围结构坚韧，且腰部活动度大，易被拉伤；或因骨质增生、韧带钙化，使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，从而引起腰腿痛。此外，脊神经后支跨横突向不同阶段脊椎小关节和棘突发出的分支解剖位置较恒定，也为非特异性腰痛神经定位诊断提供了解剖学基础。所以临床上腰痛患者关节突的压痛、硬结最多见。例如：患者L3横突部位的疼痛明显，我们得考虑上位的L1、L2甚至T12脊神经后支的卡压；下腰部疼痛的，我们得考虑上位L1、L2、L3脊神经后支的卡压，所以对于腰痛病人，我们不仅要检查疼痛局部的情况，还得检查上位腰椎的横突、关节突等部位。
　　 （四）臀部
　　 临床上我们发现，臀部肌肉、筋膜的损伤，是引起下肢疼痛、麻木的一个很重要的因素，无论是根性的还是干性的下肢疼痛，只要能在臀部找到明显的压痛和条索，针对性的予以针刀松解，一般都能缓解下肢症状。
　　 1、判断臀部肌肉的损伤点，有如下规律：
　　 下肢后面及后外侧疼痛--在臀部后内侧寻找反应点，如臀上皮神经入臀点、梨状肌上、下孔、臀中肌的中、内侧段等部位多见。
　　 下肢外侧疼痛--在臀部后外侧寻找反应点，臀中肌中、外侧段、阔筋膜张肌等部位多见。
　　 下肢前外侧、膝关节疼痛--在臀部前外侧寻找反应点，阔筋膜张肌、臀中肌外侧段等部位多见。
　　 臀部及大腿疼痛，但不过膝关节--在臀部梨状肌以上的部位寻找反应点。
　　 2、臀部主要病损部位的针刀松解
　　 1）臀上皮神经入臀点：
　　 定位：髂嵴中点下2~3cm的范围内，压痛明显，并可扪及条索处。
　　 刀口线与臀上皮神经走行方向一致垂直皮肤刺入，不一定到骨面，达臀筋膜后刀下有韧性阻力感，纵行切割，横行推摆。
　　 附：臀上皮神经解剖（见图-5）
　　由T12~L3脊神经后外侧支的皮支组成。从起始到终止，大部分行走在软组织中，将其行走过程分为四段、六点、一管。
　　 骨表段：椎间孔发出后（出孔点），沿横突背行走并被纤维束固定（横突点）。
　　 肌内段：进入骶棘肌（入肌点），向下、向外走行于肌内，走出骶棘肌（出肌点）。
　　 筋膜下段：走行于腰背筋膜浅层深面。
　　 皮下段：走出深筋膜（出筋膜点），与筋膜下段成一钝角的转折，向下外走行，穿行于皮下浅筋膜。此段跨越髂嵴，经过由坚强的骶棘肌、腰背筋膜在髂嵴的上缘附着处所形成的骨纤维性扁圆形隧道（骨性纤维管）进入臀筋膜（入臀点）。
　　 入臀后一般分为前、中、后三支，在筋膜中穿行，中支最粗大，最长者可至股后部腘窝平面之上。
　　 所以，臀上皮神经行程中转折多、角度锐、穿过两层筋膜及多处骨性纤维管（出孔点、横突点、入臀点），是臀上皮神经易受损伤的重要原因。近年来。临床手术还发现，臀上皮神经在穿出臀部骨性纤维管处是薄弱处，一旦腰部损伤，臀肌强力收缩而发生局部压力增高，可使筋膜深层脂肪组织从该管向浅层疝出、嵌顿，造成管道变形、狭窄，从而压迫臀上皮神经，产生相应症状。
　　 2）梨状肌上、下孔：
　　 简便定位法：五指自然张开，小指定位于髂后上棘，食指定位于尾骨尖，掌根向股骨大转子尖方向移动、四指逐渐收拢至股骨大转子尖，此时，中指和无名指移动的范围，为梨状肌的体表投影，即中指线为梨状肌下缘，无名指线为梨状肌上缘，中内1/3交界处即为梨状肌上、下孔。
　　 刀口线始终与神经、血管纵轴平行摸索进针，不强求到骨面，遇阻力感，且病人无下肢放电感和剧烈疼痛，即可行切摆手法，但宜少切多摆。
　　 3）坐骨结节滑囊：患者腹下垫枕定位，刀口线与坐骨神经走行方向一致进针达坐骨结节骨面，行纵向铲切。
　　 4）臀部其他肌肉筋膜：刀口线均与肌纤维走行方向平行进针，达骨面后稍提起，根据粘连的层次，行纵行疏割，横行推摆，然后横转刀口，切断部分肌纤维。
　　 （五）膝关节
　　 1、前面（见图－７、８）

  


　　1）内外膝眼（髌韧带两旁）：垂直于皮肤进针斜向对侧推进，层次依次为髌骨内、外侧支持带、脂肪垫、关节囊，如果X光片显示有胫骨平台骨质增生的，还应深入到交叉韧带，纵切横切均可。
　　 2）髌韧带：垂直于皮肤进针，松解髌韧带，以后的层次同内外膝眼。但在此处松解交叉韧带必须注意深度，针刀贴着胫骨平台骨面（切忌损伤软骨面），摸索进针，碰到交叉韧带时，有韧性阻力感。
　　 3）髌内、外侧支持带：在髌骨的内或外侧缘，垂直于皮肤进针，松解支持带后还可调整角度，寻找缝隙，往关节腔内通透关节囊。
　　 4）胫骨粗隆：针刀达骨面后，纵向铲切。
　　 2、内侧（见图－７、８）：
　　 1）胫侧付韧带：进针后达骨面稍提起，行纵向铲切，横行推摆。注意不要进入关节间隙损伤半月板关节面。
　　 2）鹅足滑囊：位于胫骨内侧髁内下方，为缝匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌肌腱与 胫侧付韧带之间的滑囊，进针后达骨面稍提起，刀口向上呈扇形铲切。
　　 3、外侧（见图－７、８）
　　 1）腓侧付韧带：同胫侧付韧带。
　　 2）髂胫束： 针刀达胫骨外侧髁骨面松解。
　　 4、上面（见图－７）
　　 髌上囊：位于髌骨底的上方及股四头肌腱的深面，一般高出髌底6~7cm，宽度可超出髌骨的内外侧缘。根据压痛和条索，定点一般选髌底正中直上或髌骨内外侧角直上2-3cm的部位。针刀达股骨骨面后稍提起，依病变粘连的层次松解股四头肌腱和滑囊，并要注意铲剥囊壁与股骨的粘连。
　　 5、后面（见图－９）
　　1）腓肠肌内、外侧头肌腱：针刀达股骨内、外侧髁骨面后，行纵向铲切、横行推移，不横切。
　　 2）股二头肌肌腱：针刀达腓骨小头骨面行纵切横摆，不横切。注意：松解腓肠肌外侧头肌腱和股二头肌肌腱时均应避开行于股二头肌腱内侧缘的腓总神经。
　　 3）半腱肌、半膜肌、腘肌附着点：胫骨内侧及内侧髁后面，针刀达骨面后行纵向铲切、横行推移，不横切。
　　 4）腘窝的关节囊及后交叉韧带：刀口线与腘动脉、胫神经走行方向一致从股骨内侧髁进针达骨面，然后紧贴内侧髁外侧缘推进，行纵切横摆，不横切。

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颈椎病是临床常见病、多发病、疑难病，关于颈椎病的诊断和分型，各种文献上都有更权威的报告，在此我们不做过多的阐述。但目前有关各种颈椎病的诊断和分型，都很难指导我们的针刀临床治疗，因为这些诊断都不容易反应具体的损伤部位和层次，所以病位的诊断，对于我们针刀临床意义更大。笔者今天结合多年的临床体会，从针刀临床的角度，来探讨颈椎病的辨位诊断和针刀操作技巧。

　　一、颈椎病病位诊断思路

　（一）根据症状，判断病位
　　根据病人主诉的症状去推断颈椎病的病变部位。
　　1、头面、五官的症状：如眩晕、头痛、耳鸣、视力模糊、失眠等，其病变部位：
主要在——上下项线之间。
其次在——上位颈椎的后关节、C2棘突旁、C1-5横突 。
　 2、上肢的症状：如肩、臂、手指的疼痛麻木，其病变部位：
主要在——C4-T1后关节、横突。
其次在——冈上窝、冈下窝、肩胛内上角、肩关节盂外侧和盂下、肱骨内外上髁、腕横韧带等
　（二）仔细触诊，精确定位。
在针刀临床中，仅用脑子去看病是远远不够的，更重要的是用手去诊病。仔细的寻找压痛点、条索、硬结，触摸其范围、方向和层次，精确定位，是针刀治疗的关键之所在，也是我们针刀大夫的基本功。所以，我们检查诊断的时间往往比针刀手术的时间要长，就说明这个基本功的重要性。

　　二、颈椎常见病变部位的定位和针刀入路层次

　　临床上我们把颈侧至颈后部分为：枕部和项部



枕部（颅底上下项线之间）
　　我们把上下项线之间由后正中线至乳突分为三等份（见上图），临床上我们发现中内1/3交界处和中外1/3交界处，是最常见的损伤点，常可扪及硬结、条索。从解剖上看，前者有枕大神经穿出（相当于枕外隆突旁开2.5cm左右），后者有枕小神经穿行（相当于枕外隆突旁开5cm左右），乳突部有耳大神经穿行。这三条神经卡压常可引起额、颞、枕部的疼痛。此外，上下项线之间还是椎枕肌的附着处，又临近寰枕关节，此处组织的损伤，最易卡压、**椎动脉，导致椎动脉供血不足而至眩晕。故这三个部位是我们治疗头痛、眩晕的首选治疗点。刀口线与人体纵轴平行，垂直于颅骨面方向刺入，纵行切割，注意不横切。然后将针刀稍抬起，沿颅底骨面向寰枕关节方向稍进不超过1cm进行松解。
　　（二）项部（颈侧至颈后正中线的区域）
　　由后正中线向外分为六条纵线（见颈椎后位针刀入路图）。
　　1、项韧带线：即后正中线，松解项韧带，层次不一定到骨面，可横切。
　　2、项韧带旁线：即后正中线旁开1.5－2.0cm，此处多为斜方肌筋膜损伤。刀口线与人体纵轴平行垂直于皮肤刺入，不一定到骨面，纵横切割。
　　3、关节突线：后正中线旁开3－4cm，颈部肌肉最薄弱处，刀口线与人体纵轴平行，与骨面呈45°角斜刺，先松解肌筋膜，再达关节突骨面，松解关节囊、并可沿关节突的骨面向内外铲拨。
　　4、关节突外侧缘线：后正中线旁开4－6cm，当颈侧肌筋膜筋挛时，此处压痛、条索明显。斜向内侧进针，松解关节突外侧缘的肌筋膜、关节囊。



　　5、横突后结节线：在环状软骨水平，胸锁乳突肌后缘可扪及C6横突后结节，从乳突至C6横突做一连线，在此连线上，从乳突尖一一往下扪,可摸到各颈椎的横突后结节。侧位直刺进针。
　　6、横突前结节线：在胸锁乳突肌前缘，侧位或仰位直刺进针。 注意： 横突前、后结节均应逐一摸清定准，进皮后先松解肌筋膜，再摸索摆动进针达横突骨面后小幅度的铲切，刀口线始终与人体纵轴平行。



　　三、颈椎的针刀操作技巧

　　颈椎解剖部位比较复杂，有重要神经血管通过，在外行看来，似乎颈椎的针刀操作难度更大。然而，笔者在多年的针刀临床和与同行的广泛交流中，摸索出一套“分层次针刀松解法”，使颈椎的针刀操作变得即安全又有效，痛苦更小。
这种方法的操作要领是：针刀快速进入皮下，然后分层次突破，先突破浅筋膜，再突破深筋膜，最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到达一个层次后稍停，不要忙于铲切，而是仔细感受刀下的硬度，一旦碰到硬结，就快速突破。不大幅摆动，不在骨面上**。并且，根据患者的感觉调整进针的方向和层次。这种手法的优点是：能松解到各个层次的病灶，又很少损伤和出血，更能最低限度的减轻病人痛苦。
　　四、手法演示录像：（略）

　　五、典型病历
　　丛树岭，女，67岁。退休干部。住广州经济技术开发区普晖村。
　　主诉：眩晕30年，加重伴颈项强痛，右髋部疼痛，行走不便3年。
　　现在症：头晕目眩，行走不稳，颈项强痛，不能转动，转动则晕眩更甚。右髋部疼痛，行走不便。伴恶心欲呕，失眠健忘，精神疲惫。
　　体查：精神不振，表情呆滞，行走摇摆，颈部强硬，活动受限，颈肌高度紧张，广泛性压痛，并可扪及条索、硬结。右下肢屈髋和外展功能轻度受限，4字征（+）。腰骶部和右髋、臀部广泛性压痛，直腿抬高（—）。
　　影象学检查：
　　颈椎正侧位片：C4-7椎体后缘骨质增生。C3、4棘突右偏，
　　颈椎双斜位片：右侧C3/4椎间孔明显变窄，左侧C4/5、C5/6椎间孔变窄。
　　颈椎MRI平扫：C5/6、C6/7间盘水平黄韧带轻度增厚。
　　腰椎正侧位片示：腰椎退行性变。
　　骨盆平片未见异常。
　　TCD示：脑动脉弹性减退频谱表现，左侧大脑中动脉、双侧前动脉和后动脉、基底动脉和左椎动脉血流速度减低。
　　诊断：
　　1、颈椎病（椎动脉型）
　　2、腰骶及右髋、臀部广泛性、陈旧性损伤。
　　治疗：根据上述理论和操作方法，不用麻醉，对患者颈椎进行针刀松解，并同时松解髋臀、腰骶部。前后经过6次治疗，患者眩晕及髋部疼痛基本缓解，行走自如，反应灵活，精神好转，睡眠正常。患者及家属非常满意。

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慢性下肢疼痛、麻木，一个临床我们经常遇见的症状，或单侧或双侧，或伴有腰部症状，大部分经CT检查，诊断为“腰椎间盘突出症”，然而，临床上单纯治疗腰部，却未必奏效。我们从大量的临床病例中发现，不管其下肢疼痛麻木的病因是什么（根性或干性），只要能在臀部找到压痛和条索，并针对它进行针刀松解，多数情况下都能较快的解除痛麻症状。
一、一般资料：
    我们整理了2000年6月至2001年6月以慢性下肢疼痛、麻木为主诉的病人共351例，男性228例，女性123例，年龄最大81岁，最小20岁，病程最长23年，最短二月。其中279例既有下肢症状又有腰部症状，72例仅有下肢的痛麻，而无腰部症状及体征。351例患者中有329例经CT扫描显示腰椎间盘有不同程度的膨出和突出，占总数的93.7%。

二、治疗方法：
   1、选点：
   1）在臀部的臀中肌、梨状肌、阔筋膜张肌、骶骨旁、坐骨结节等部位寻找阳性反应点（压痛、条索、硬结）,一次选点3~6个。
   2）伴腰部症状者在腰椎关节突、横突、棘突等部位寻找压痛点，一次选点2~5个。
   3）对于病程长，顽固难治的病人，治疗后期还应在大腿、小腿等处寻找阳性反应点。
   2、手法：
   1）除梨状肌上、下孔外，刀口线均与肌纤维走行方向平行进针，达骨面后稍提起，行纵行疏割，横行剥离，然后，横转刀口，切断部分肌纤维。
  2）松解梨状肌上、下孔时，刀口线始终与神经、血管纵轴平行摸索进针，不强求到骨面，遇阻力感，且病人无下肢放电感和剧烈疼痛，即可行切摆手法，但宜少切多摆。（见图—6）
3、针刀治疗5~7天1次，要求病人治疗3~5次。

三、治疗效果及疗效标准
    351例病人治疗最少1次，最多5次，平均2次。疗效及标准如下：
    治愈：177例（50.4%），症状完全消失，能恢复正常工作。
   显效：120例（34.2%），症状大部分消失，能恢复正常工作。
   好转：39例（11.1%），症状部分消失，能从事较轻工作。
   无效：15例（4.3%)，症状无明显减轻，不能工作。
   需要说明的是，好转或无效的45例病人中，43例仅治疗了1次，2例无效者后被诊断为恶性肿瘤。

四、典型病例
    陈仁贤，男，44岁，右下肢疼痛、麻木半年，加剧半月，于2001年5月10日入院。入院时，右侧臀部及小腿前外侧疼痛剧烈，夜间尤甚，不能行走，伴右足麻木。查：腰椎生理弧度存，下腰段略向右侧凸，右侧腰4、腰5椎体旁（关节突、横突）均有明显压痛，无下肢放射痛，右侧臀部的臀中肌、阔筋膜张肌明显压痛，并向右下肢放射。右足大趾背屈功能减弱。CT报告：腰4~5椎间盘突出（中央偏右，约0.68cm），伴继发性椎管狭窄。治疗时于臀中肌、阔筋膜张肌及腰4~5、腰5~骶1、骶髂关节等部位的压痛点进行针刀松解，5~7天1次，治疗3次后右下肢痛麻明显减轻。约半月后，患者因弯腰干活右下肢痛麻突然加重，查：腰椎旁压痛已不明显，仅臀部及小腿前外侧压痛明显。MRI显示：腰3~骶1椎间盘变性伴腰4~5椎间盘向后突出，局部椎管明显狭窄，几乎闭塞。病人要求继续针刀治疗，于是又在臀部及小腿痛点处针刀松解一次，患者右下肢痛麻就此解除，随访2月未发。

五、疗效分析：
    慢性的下肢疼痛、麻木，最常见于腰椎间盘突出症，也见于腰椎后关节退行性疾病、椎管狭窄、臀部肌肉的慢性损伤等等。理论上讲，主要是由于下肢神经，特别是坐骨神经在根部或干上受到卡压，从而引起下肢的放射性疼痛和麻木。过去，我们在治疗根性坐骨神经痛时，常常只注重腰部的治疗，以为只要神经根的压迫解除，下肢症状就能缓解。于是针刀松解关节突、横突、甚至椎间孔、黄韧带，但很多时候却不一定解决问题，腰部疼痛确实好得很快，可下肢的疼痛却不容易缓解，甚至加重。于是，又不得不配合用一些药物或其他疗法。综合治疗以后，病是好了，可我们却难以理直气壮的说是针刀治好的。难道就不能单纯以针刀来缓解下肢症状吗？通过学习和摸索，我们逐渐体会到，原来下肢神经的卡压不仅仅在腰部，而臀部的卡压在某种意义上来说是更重要的。于是，治疗上我们举一反三，凡遇有下肢疼痛、麻木的患者，无论有无臀部自觉症状，我们都从臀部找病变（压痛、条索、硬结），针刀下去，病人往往都有强烈的酸胀感向其疼痛、麻木处放射，治疗效果当然不言而喻。用这种方法，我们不仅治愈了很多被诊断为腰椎间盘突出症的病例，还治愈了很多双下肢疼痛、麻木多年，查不出原因，却久治无效的病人。

    为什么所谓的根性下肢神经卡压（例如腰椎间盘突出症），能通过松解臀部痛点来缓解下肢症状呢？ 请各位来看下面的一个实验：

    国外一位叫Seiler的医学家1983年就做了一个实验，以大鼠的坐骨神经为实验对象，先于一侧坐骨神经放置一近端的橡皮套圈，另一侧不放，4个半月后，将这群大鼠分为两组，其中一组再在其坐骨神经的远端放置第二个套圈，另一组不放。再过4个月，对这些神经做电生理测试，结果，双重套圈的神经运动潜伏期较正常侧延长，而单个套圈压迫8个月的坐骨神经与正常神经的差别没有统计学上的差异，坐骨神经的电位振幅，双重套圈的神经较正常神经和单套圈的神经明显减低，有显著的统计学差异。Seiler认为这个实验提示我们：单处神经的卡压常可能不产生症状，而产生症状的卡压要仔细检查，是不是在卡压的近端或远端还存在另一个卡压。

    这种神经的“双重卡压学说”，是否可以说明，腰椎间盘突出症坐骨神经的卡压不仅在神经根部，而且还存在于神经干循行的通路上。那么坐骨神经干最易受卡压的部位就在臀部。梨状肌、臀中肌、阔筋膜张肌等臀肌损伤，均可直接或间接的挤压坐骨神经干。那么，臀部肌肉的损伤机理是什么呢？笔者认为，可能与支配臀肌的神经与坐骨神经同属脊神经的骶丛，腰椎间盘突出在压迫坐骨神经的同时，也压迫了与之比邻的发向臀肌的神经，从而引起臀部肌肉的病变（疼痛、痉挛、缺血等）。而臀部肌肉的挛缩又会反过来压迫坐骨神经。临床中我们发现，既有腰痛又有腿痛的患者，如果只松解腰部而不治疗臀部，绝大部分病人都只会感觉腰痛缓解，而下肢症状不减反而加重。而一旦松解了臀部痛点，则下肢症状明显缓解。还有一部分CT显示有腰椎间盘突出或膨出的患者，并没有腰痛而仅有下肢的痛麻，检查时腰部也找不到压痛点，而臀部的压痛倒是很明显，治疗时，我们不管他的腰只治他的臀，也同样能达到治疗目的。

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椎枕肌劳损的应用解剖及针刀治疗的商榷
摘要：目的 为针刀治疗椎枕肌劳损提供形态学资料。方法 在10具成人尸体头颈部材料上，对椎枕肌、椎动脉、第1、2颈神经后支和寰枕筋膜等进行了解剖和观测。结果 ①椎枕肌包括4对小肌，肌块虽小，发育良好，起止于枕骨下项线、寰椎后弓、寰椎横突和枢椎棘突。②枕动脉全程可分4段，其中第2、3段紧邻椎骨，骨质增生可影响椎动脉血流。③4对椎枕肌均由枕下神经的分支支配。④寰枕筋膜可分寰枕前、后膜，其上下高度均约1.0cm。结论 长期低头作业和伏案工作，可导致中老年人椎枕肌劳损，针刀治疗应在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等处进行。

　　关键词：针刀医学;椎枕肌劳损;应用解剖
　　颈椎病是中老年人的常见病、多发病，是颈部众多疾病的统称。颈椎病种类繁多，病因复杂，病变组织涉及面广，诸如肌肉的劳损，肌腱、筋膜、韧带、关节囊的扭挫伤和钙化，小关节的错位，骨质增生或椎间盘突出所造成的脊髓、脊神经、椎动脉受压等。临床上表现为头痛、头昏、头颈部活动受限、枕项部酸麻胀痛等。椎枕肌劳损所引起的颈椎病是为其中之一，虽少有人提及，但临床并不鲜见，且有人将其误诊为寰枕筋膜挛缩型颈椎病。为了配合针刀治疗椎枕肌劳损，我们进行了应用解剖学研究，给针刀医学提供形态学资料

　　1 材料和方法
　　取经福尔马林防腐固定的成人尸体头颈部材料10具(20例)，由浅至深按层次解剖，依次切断斜方肌、头夹肌、头半棘肌和头最长肌在枕部的附着点并翻向外下，清理和修洁4对椎枕肌。观察椎枕肌的形态和起止、椎动脉在枕下三角的行程、第1和第2颈神经后支与椎枕肌的关系。然后，正中矢状位锯开头颈部，清理观测寰枕前膜和寰枕后膜。

　　2 结果
　　2.1 椎枕肌的解剖 椎枕肌包括头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌4对。肌块虽小，却发育良好。位置深在，均起止于枕骨的下项线与寰椎后弓、横突和枢椎棘突。
　　头后小直肌 呈长条形，起自寰椎后结节，止于下项线的内侧部。单侧或双侧收缩均使头后仰。
　　头后大直肌 呈三角形，起自枢椎棘突，止于下项线的外侧部。单侧收缩时头向同侧旋转，双侧同时收缩头向后仰。
　　头上斜肌 呈梭形，起自寰椎横突，止于下项线外侧部的上方。单侧收缩时头向对侧旋转，双侧收缩头向后仰。
　　头下斜肌 呈圆柱形，起自枢椎棘突，止于寰椎横突。单侧收缩头向同侧旋转，并向同侧屈。
　　2.2 椎动脉的解剖 椎动脉自锁骨下动脉第一段发出后上升，一般经上位6个颈椎横突孔，再经寰椎侧块后方的椎动脉沟转向上入颅腔。根据椎动脉的行程和位置可分为4段：第一段即自锁骨下动脉发出后至第6颈椎横突孔以前的部分。第二段为椎动脉穿经颈椎横突孔的部分。此段椎动脉在老年人可出现迂曲，因为其内侧与颈椎体相邻，若有颈椎体骨质增生，可使椎动脉管径变窄而影响脑的血供。第三段位于枕下三角内，从寰椎横突孔穿出至进入椎管内之前的部分。此段椎动脉穿出寰椎横突孔后，经寰椎后弓上面的椎动脉沟呈水平方向转向后内侧，再经寰枕后膜进入椎管。第四段是进入枕骨大孔与对侧椎动脉合成基底动脉的部分。
　　2.3 第1、2颈神经后支的解剖 项部的肌主要由脊神经后支支配。椎枕肌由第1颈神经后支即枕下神经的分支支配。枕下神经穿过寰椎后弓与椎动脉之间进入枕下三角，分支支配头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。第2颈神经后支较粗大，于寰椎后弓与枢椎椎板之间，头下斜肌的下侧穿出。分别发细支与第1和第3颈神经后支交通外，分为较小的外侧支和较大的内侧支。外侧支支配头最长肌、夹肌、头半棘肌。内侧支即枕大神经。枕大神经斜向后上，先后穿过头半棘肌和斜方肌腱膜，伴行椎动、静脉及其分支，布于上项线以上至颅顶部的皮肤。
　　2.4 寰枕筋膜的解剖 寰枕筋膜是指连结寰椎前后弓与枕骨大孔前后缘之间的结缔组织膜，包括寰枕前膜和寰枕后膜。寰枕前膜起自寰椎前弓上缘，向上附于枕骨大孔前缘，较宽阔，因有前纵韧带的移行而稍显增厚;寰枕后膜起自寰椎后弓上缘，向上附于枕骨大孔后缘。寰枕后膜与寰椎后弓的椎动脉沟围成一管，有椎动脉和枕下神经通过。寰枕前后膜的上下高度仅约1.0cm。

　　3 讨 论
　　椎枕肌包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。四组肌肉虽然短小，却发育良好。由于它们的位置深在，浅层解剖很难观察其全貌，大体解剖教学往往忽视此类细小的肌肉。四组小肌在防止头部过度前屈以及在头部旋转运动中发军了重要作用。在长期低头或伏案工作的人群中，尤其是中老年人，由于椎枕肌长时间处于紧张状态，容易造成积累性损伤，即通常所说的劳损。因椎枕肌长期受累，可能导致慢性无菌性炎症，进而引起肌肉痉挛、硬化和粘连，产生所谓的“动态平衡失调”。椎枕肌劳损时，患者常表现为枕项部有酸麻胀痛等不适及活动受限，特别是头部旋转运动受限明显。当头颈部用力前屈时，枕下疼痛加剧。检查时，压痛点位置深在，常在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等处有明显压痛。
　　根据针刀医学对慢性软组织损伤病因病理学的新认识[1]，和针刀治疗慢性软组织损伤的基本原理[2]，我们认为对椎枕肌劳损的治疗，应在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等压痛点范围进行无损害性操作，以恢复其动态平衡。临床上，常有人将椎枕肌劳损所引起的颈椎痛诊断为寰枕筋膜挛缩型颈椎病[3]，我们认为这是难以理解的，很可能是一种误诊。因为“挛缩”是一个病理学术语，大致包括两方面的情况，一种是肌肉的痉挛性收缩，简称“挛缩”，常见于痉挛性脑瘫和中枢神经损伤所致的上运动神经元瘫痪。另一种是当肌腱、关节囊、韧带和筋膜等纤维性结缔组织长期处于松弛状态下，由于其本身所含的弹性纤维和胶原纤维的弹性回位，导致其长期短缩，不能正常伸展，称之为“挛缩”。寰枕筋膜是连结寰椎前后弓和枕骨大孔前后缘之间的一片结缔组织薄膜，根据连结的部位可分为寰枕前膜和寰枕后膜，其上下长度约为1.0cm，一般人生活在常态下很难发生挛缩。假设寰枕筋膜真的发生了挛缩，那么患者的头与颈之间就很难产生运动。特别是提到长期伏案工作的人容易产生寰枕后膜挛缩型颈椎病，我们认为这更是不妥。长期伏案工作只能使寰枕后膜被动地拉长，不可能产生挛缩。所以，对寰枕筋膜挛缩型颈椎病的诊断或说法值得商讨。
1999年5月在北京召开的首届国际针刀医学学术交流大会上，有的学者提出了寰枕筋膜挛缩型颈椎病的诊断，并介绍了针刀治疗的方法，而且特别强调针刀松解一定要“到位”。作者在这里敬告针刀医学的从业者，寰枕后膜仅为一薄膜，且位置深在，其深面就是延髓，如果一味强调针刀松解“到位”，倘若力度掌握不好，很容易损伤延髓，导致病人死亡，酿成重大医疗事故。故十分可疑针刀在此区域所发生的确切作用。
　　这里必须指出的是，作者仅从形态学的角度，阐述寰枕筋膜的解剖生理特点，从组织结构和运动状态的角度，提出寰枕筋膜难以发生挛缩的看法，至于在临床上究竟有无寰枕筋膜挛缩的存在，不敢妄下结论。作者认为，对于长期低头作业和长期伏案工作的中老年人，根据临床所产生的头颈活动受限及枕项部酸麻胀痛不适等症状，结合体检发现的压痛点深在，且主要表现在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突的特点，诊断为椎枕肌劳损较为贴切。

4****8

要求加分啊

j****o

:) henjingdian

s****g

好东西!我想学习小针刀,不知道到哪去学?得学习多长时间?大约的费用?谢谢!

z****1

很好，要是有图解会更好的

冰**崖

成都康骨医院的院长 小针刀搞得很厉害。。。

中央电视台看到过

1****1

好人哦

竹**在

很好看的资料

竹**在

方法

竹**在

好啊

竹**在

谢谢你

竹**在

太有才了

竹**在

请继续发一些

竹**在

我很喜欢的东西

方*

还有吗？接着发呀。别让大家失望了。顶呀

y****u

请问什么地方可以学习小针刀呀！   谢谢你   太好了

r****g

来学习的，确实是好东西，支持！！！！！！！！