人机对抗

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人机对抗的原因：


一.机械通气治疗早期
   神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。


二.治疗过程中的病情变化
      治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力 增加，致使呼吸功增大、或**变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：
1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。
2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。
3.疼痛、烦躁、**改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。
4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。
5.心脏循环功能发生改变。


三.患者以外的原因
   1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失
     灵，致使触发时间延长以至不能触发。
   2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积
     水过多、PEEP阀发生故障等。
   3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供
     气；并且通气量不足，体内CO2潴留   
     自主呼吸增快。


人机对抗的处理

一.争取患者积极合作
      对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。

二.逐渐过渡
      对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。

三.排除病人以外的原因　
　   应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。

四.针对原因处理
  
１．对于因机体耗氧增加及ＣＯ2产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I:E、 PEEP值等来解决。

2.   对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、**5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。

3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。

4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。

5. 对于气管内**呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。

6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如**0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：
     （1）管箭毒碱：10-20mg静注。2-3分钟起效，维持30分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。
    （2）潘可罗宁（Pancuronium）:0.4-0.6mg静注。 2-3分钟起效，维持30-40分钟。该药可引起血压轻度升高，心律增快。
（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg静注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影响较小。
   （4）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。

7.选用适当的通气方式：SIMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。

8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。

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机械通气的目的是保持患者的通气量，改善换气功能，维护生命所需的动脉血氧浓度。人机对抗是机械通气中最为常见的并发症之一，若不及时发现和处理，不仅影响患者氧疗的效果，同时可造成进一步的肺损伤。现将2005年1月～2006年12月ICU机械通气中人机对抗原因及护理措施介绍如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  台州市立医院ICU科室2005年1月～2006年12月应用机械通气患者60例。其中男38例，女22例，年龄16～78岁，使用的呼吸机均为PB 7200。

    1.2  人机对抗的判断  患者机械通气过程中出现烦躁不安，呼吸机发出高压或低压报警，气道压力标尺摆动不定，潮气量忽大忽小，呼吸频率骤升，需经针对性处理后才能得到缓解者计为人机对抗，并归入本资料分析中。

    2  人机对抗的原因分析及护理对策

    2.1   过度紧张  神志清醒的患者使用呼吸机时可能会认识到病情的严重性，疑虑治疗中有无危险，停用呼吸机有无危险。因此，对住院患者在使用呼吸机之前，医护人员应向他们讲解使用呼吸机的必要性，告诉患者医护人员将随时守护在床旁，当呼吸改善后即可拔管，鼓励患者与医护人员配合，战胜疾病。对于躁动不安、不能充分合作的患者，可利用手动简易呼吸器辅助，待PaCO2降到一定程度，使呼吸中枢受到抑制，自主呼吸减弱或消失，然后接用呼吸机。必要时，可使用中枢神经抑制药物：**5～10 mg或咪唑安定2～4 mg静注，每6～8 h 1次或持续微泵输入。

    2.2   通气不足  机械通气设置条件过低或漏气，患者动脉血氧分压较低，因缺氧而诱发自主呼吸增强。应暂停呼吸机，经手动简易呼吸器。积极争取患者的配合，同时检查呼吸机管道连接是否紧密，气囊是否破裂或充气不足，并将呼吸机的设置条件调整到合理的水平。

    2.3  痰潴留  使用呼吸机时，由于不能关闭喉门，致使咳嗽能力减弱，无法自行咳出分泌物。因此必须加强护理，协助患者更换**，及时换身、拍背、湿化气道，及时吸痰。湿化量成人以5～10 ml/h为宜，痰液黏稠者酌加，湿化后应及时吸痰。吸痰前，向患者讲解吸痰会有不适及如何配合，让患者有心理准备；吸痰前后给高浓度的氧气和过度充气，鼓励患者咳嗽，以利深部分泌物去除。

    2.4  浅促呼吸  自主呼吸频率快，有效潮气量很少，气道峰值压力过高，无法达到氧疗的目的，可使用肌松剂。

    2.5  气管导管位置不当  包括气管插管位置过深或过浅，气管切开导管脱出气管外诱发人机对抗，必须妥善固定，测量并记录门齿距气管插管末端的距离，对于躁动患者应适当约束其肢体，必要时用镇痛、镇静药。

    2.6  机械通气模式不适当  根据患者目前自主呼吸的情况，选用适当的通气方式：间歇指令通气（SIMV）。SIMV＋压气支持通气（PSV），持续正压通气（CPAP）不易发生人机对抗，而间歇正压通气（IPPV）容易发生。

    3  讨论

    机械通气使严重低氧血症患者有了生存的机会。但该疗法在临床运用中可发生各种并发症，如不能很好地监测、预防或及时发现处理也会造成不良的后果。人机对抗是机械通气临床治疗中常见的问题之一［1］。因低氧而诱发自主呼吸增强致人机对抗者最多见。人机对抗发生时患者有通气量进一步降低，患者因自主呼吸增强而呼吸做功明显增加，机体耗氧又增加，导致患者缺氧加重；并可因气道压升高而导致气压伤。人机对抗发生后应及时处理，及时缓解上述恶性循环［2］。临床上多见人工手动简易呼吸器跟随患者自主呼吸的节律，逐步达到抑制患者自主呼吸，并可在多数情况下缓解人机对抗，较为顽固的人机对抗应根据人机对抗发生的原因进行针对性处理。

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谢谢楼上提供的资料