上消化道出血诊治中几个问题的探讨

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上消化道出血诊治中几个问题的探讨
第一军医大学南方医院  全军消化内科研究所 周殿元 刘思德
    消化道病变出血可分为：(1)急性大出血；(2)慢性显性出血；(3)慢性隐性出血三大类。本文仅就上消化道急慢性显性出血的诊断与治疗中几个关键问题讨论如下：
    (一)判断上、下消化道出血
     1. 上、下消化道的界限
     2. 呕血与黑便(柏油样便)
      (1)凡呕血一定是上消化道出血?
       *空肠病变出血量大可逆流入胃并呕血。(如：空肠结核、异位胰腺).
      (2)凡黑便一定是上消化道出血?
*空回肠病变出血或盲肠、升结肠出血，如量小，在肠道内停留时间过久可为黑便。     
(3)上消化道出血一定排黑便?
         *小量(<60ml)：仅潜血阳性。
         *大量：小肠蠕动快，可见：①暗红色稀水样便；② 偶见较鲜血水便。
    3. 病史
上消化道出血病人，既往曾有上腹痛、饱胀、泛酸、嗳气，尤其有呕血、黑便史；可有消化性溃疡、肝胆疾病史等。下消化道出血多有下腹痛、腹胀、腹块、排便异常，排暗红色血便或鲜血，量大时可有血块，一般无呕血。
    (二)除外非消化道出血
    判断上消化道出血应除外（1）呼吸道及肺出血；（2）非出血性黑便如进食动物血、炭末、铁剂及铋剂等所致的黑便。
(三)病因
     1. 国内曾发现的病因
      (1)炎症、溃疡：消化性溃疡、急性胃粘膜病变(急性出血糜烂性胃炎、应激性溃疡)，Zollinger-Ellison综合征（胃泌素瘤），食管炎、十二指肠炎、憩室炎、残窦综合征。
      (2)新生物：息肉、腺瘤、粘膜下肿物、肉瘤、癌，类癌等。
      (3)血管病变：食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃肠病、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、Dieulafoy病等。
      (4)异位组织：异位胰腺。
      (5)胆道出血：肝、胆、胰病变，如：肝癌、胆管癌、胆管炎、急慢性胰腺炎、胰腺癌、脾动脉瘤破裂等。
      (6)损伤性：①机械性：上消化道异物、Mollory-weiss综合征、裂孔疝、胃扭转、胃粘膜脱垂。②化学性：NSAIDs、水杨酸制剂、激素、乙醇等。
      (7)寄生虫：钩虫病。
      (8)全身病变：血液病（出血性疾病、淋巴瘤、恶组、白血病）、尿毒症、结缔组织病（风湿病）等。
2. 紧急内镜检查  出血病因检出情况见下表
表  紧急胃镜检查出血原因概率
出血原因                Dagradi                南方医院       
                n       （%）                  n       （%）       
急性胃粘膜病变        170        (34)        39        (7.0)
消化性溃疡        157        (31)        139        (60.4)
食管胃底静脉曲张        78        (16)         17        (7.4)
Mallory-weiss综合征        30        (6)          3        (1.3)
新生物(良、恶性)        10        (2)         12        (5.2)
末明        55        (11)         20        (8.7)
合计        500                230       

(四)出血量的估计
１.        失血量大小的标准（正常人总血量：60～80ml/kg）
  　　　小量失血：失血量<400～500ml(10%)；
      　中等量失血：失血量>700ml(15%～20%)；
大量失血：失血量>1500～2500ml(30%～50%)。
２.可根据以下指标进行粗估
     (1) Hb：Hb每下降10g/L=失血300ml。在急性大出血当时不准确，待血液稀释至正常容量始较准确，一般需24～36小时。
     (2) 临床表现：出血量>10ml，潜血(+)；>60ml，出现黑便；>400～500ml，头晕、乏力、口渴、四肢厥冷，起立时可突然晕倒。这些症状出现与否和轻重，虽与出血量多少有关，而更取决于出血的速度。对于60kg体重的人出血500ml可能无明显不适，若在二三分钟内出血500ml有可能出现休克；如缓慢持续出血12小时高 达1500ml,也可能无休克症状。
     (3) 血压：12～13.3kPa(90～100mmHg)失血量约1/5，8.0～10.7 kPa(60～80mmHg)失血量约 1/3，5.3～6.7kPa(40～50mmHg)失血量约1/2。
     (4) 发热：T38.5℃左右，中等～大量出血，始于24小时内，一般3～7天恢复正常。
     (5) 氮质血症：BUN10.7～14.3mmol/L提示大量出血(肠源性)，>17.9mmol/L或BUN96小时仍升高提示肾功不全。
     (6) 肝功能：大量出血可致肝功急骤损害，出现腹水或腹水加重。出血或加重肝性脑病。
   (五)持续出血的判断
     1. 反复呕血、血便、肠鸣音亢进。
     2. 血容量跨，快速补充，周围循环仍衰竭。
     3. 氮质血症持续存在。
     4. 输血补足失血量，而Hb不升甚至下降。
     5. 网织红细胞持续升高。
   (六)内镜检查
      1. 紧急内镜检查：
       (1)时机：①出血24～48小时内进行。一组比较48小时内检查病灶发现率为83%，>48小时仅39%；②如有休克应先抗休克，待血压稳定后进行。如持续大出血在输血中进行，发现出血病灶，即时内镜下止血。
      (2)要否清除胃内积血或血块? 一般镜检前不用水洗胃，以免粘膜损伤，影响出血病变的判断；如内镜下见有较多血块者可行洗胃，不然影响观察。
      (3)送达部位：如无出血病灶发现应送镜至十二指肠水平段；如胃内发现出血灶，无诱至出血危险时可送达球部甚至**部；但如发现活动性出血病灶，则应停止进镜，即行内镜下止血处理。
      (4)如何判断出血病灶? ①正在 出血： 渗血、喷血；②已止血：血痂、出血斑；③两处以上不同病变：有血痂或（和）出血斑为出血灶；均无出血迹象如何判断出血病变则比较困难。
      (5)胃、十二指肠镜检查未发现上消化道出血病变者，①可改做小肠镜检查或全消化道（小肠为主）钡剂造影；②疑胆道出血可进一步做B超；③仍未确诊者可行ERCP检查。
    2. 术中内镜检查
      外科手术中寻找不到出血病灶，可紧急手术台前内镜检查，通常在外科医师协助下：(1)经贲门逆行观察食管；
(2)通过幽门观察十二指肠、空肠。
   (七)选择性腹腔动脉造影
    1.时机
    （1）上消化道内镜检查无阳性发现时；
    （2）反复出血未查明原因者再出血时；
    （3）高度怀疑胆道出血时。
         出血停止后检查阳性发现率低。
    2.血管造影  除可发现大出血的特征性影像改变，如可见带造影剂的血液从血管破口流入消化道、胆道外，还可发现有助于出血诊断的间接征象如血管畸形、肿瘤染色等。
   (八) 99mTc腹部扫描
    适用于：(1)不明原因、又较大量的消化道出血，可有病变定位作用；(2)对BⅡ式胃大部切除术后的残窦综合征可确诊；(3)对Meckel憩室有诊断价值(但属下消化道)。
   (九)小肠造影
      出血停止和病情稳定数天后进行。用稀钡或静脉造影剂；尽可能不作腹部按压，以免再出血。气钡双重造影阳性率较高。
      目前仅用于内镜检查未发现出血病灶或不能耐受内镜检查者。
   (十)其他诊断手段
     1. 吞线试验
      目前已少用。(1)适用于不能耐受内镜检查者；(2)可初步估计出血部位。
     2. 超声内镜检查
      (1)对消化道病变的浸润深度、范围、附近有无肿大淋巴结可清晰显示。
      (2)对源于肝胆胰病变的出血，有助诊断。
     3. B超、CT、MRI检查
    对肝胆胰病变出血有诊断价值。MRCP属无创性胆胰管造影，可在部分病人中代替ERCP，应用前景广泛。
    (十一)内科治疗
     1. 一般治疗
      (1)休息、禁食、输血、补液
      (2)制酸：PPI(losec—— omeprazol、lansoprazol)； H2受体拮抗剂（甲氰米哌、雷尼替丁、法莫替丁）。
      (3)下胃管、冰盐水洗胃、去甲肾上腺素液体胃内保留。既可治疗、又可监测出血有否停止。
(4)降低门静脉压药物
●收缩血管药物  收缩内脏血管床，减少门静脉血流，降低门静脉压             　　　①血管加压素：主要用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，亦可用于小动脉破裂出血。
          ★垂体后叶素、0.1～0.4μ/分VD，副作用：腹痛、心血管并发症、催产。
          ★必压升(Pitressin)，不含催产素的血管加压素，0.3～0.4μ/分VD。
          ★可利欣(Glypressin)，为人工合成之血管加压素衍生物、作用时间长、副反应小，可静脉推注，1～2mg/4小时。
②β受体阻滞剂：心得安
③生长抑素及其类似物
      　　★施他宁(Stilamin)，14肽，半衰期0.5～3分钟，常用剂量6mg/24小时维持VD。
      　　★善得定(Sandostatin)，8肽，半衰期60～100分钟，常用剂量0.6mg～1mg/24小时维持VD，或0.1mg/4～6小时皮下注射。
●舒张血管药物：肝内血管扩张，降低肝静脉楔压致肝内阻力下降，门静脉压降低
①硝酸盐类药物③
②α1、α2受体阻滞剂
      ●缩血管药与扩血管药联合应用： 血管加压素如联合硝酸甘油使用，可减少心血管副作用。
     (５)三腔二囊管的应用
    只用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，胃囊注气要充足(250~300ml)，牵拉要有一定力度(约500~750克重物悬挂牵拉)。
    2. 内镜下治疗
      (1)局灶或弥漫性渗血：可选用去甲肾液，孟氏液，凝血酶喷洒。
      (2)局灶病灶出血：内镜下电凝、激光、微波治疗，亦可注射硬化剂。
(3)食管、胃静脉曲张出血
●硬化剂注射治疗：
    适用于食管、胃底静脉曲张、局灶血管破裂出血。
    常用硬化剂有：无水乙醇，鱼肝油酸钠乙氧硬化醇，以及组织粘合剂氰基丙烯酸酯(Histoacryl)、TH胶等。
    根据需要可选用静脉内栓塞治疗和静脉旁硬化治疗，亦可静脉内+静脉旁联合注射。
    硬化治疗时机选择：
       ①紧急硬化注射治疗：出血24~48小时内进行。
       ②择期硬化注射治疗：出血停止后为预防再出血时进行。
       ③预防性硬化注射治疗：对未发生过食管静脉曲张破裂出血的患者进行预防性硬化注射。
    硬化治疗近期止血效果较好，长期随访：对患者的生存期未获受益。
     ●内镜下套扎治疗
    适用于食管静脉曲张破裂出血。
      ①单个皮圈套扎，套扎1个皮圈，需进出内镜一次，操作繁锁，病人较痛苦。现已少用。
      ②多个皮圈连续套扎，一次进镜可连续套扎五或六个皮圈，操作方便，但有时可因皮圈放置过久而致套扎不紧或不能套住。
      ③尼龙圈套扎，采用Olympus公司新开发的HX-21L-1套扎器，将尼龙圈从活检钳道管内送出，1个1个尼龙圈套扎，而不需每套1个进退一次内镜，操作亦较方便。
   ●● 硬化注射和套扎共同并发症为术中、术后出血，食管穿孔。硬化注射尚有感染和异位栓塞并发症。
    3. X线下介入治疗
      (1)动脉灌注或栓塞术：
    腹腔动脉造影中发现出血病灶后可选用：①经造影导管缓缓灌注血管加压素；②明胶海棉微粒或明胶海棉条栓塞；③不锈钢簧圈栓塞；④明胶海棉+不锈钢簧圈栓塞。
      (2)经皮经肝门脉穿刺胃左静脉栓塞术：
    主要用于门脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血者。
      (3)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：
    适用于无肝静脉、门静脉闭塞、血栓形成的门脉高压症者，主要用于肝硬化门脉高压者。
    时机：①大出血时紧急TIPS术；②有明显门脉高压或顽固性腹水者择期施行。
    手术成功率在90%以上。
    主要并发症：①出血，包括穿刺局部、心包腔、腹腔内胆道出血；②败血症；③肝性脑病；④支架内血栓形成。
   (十二)外科手术治疗
    主要包括出血部位小血管结扎、局部脏器切除(如胃大部切除术)、胃底静脉断流加脾切除术、胃底静脉断流+门体分流术、术中胃底静脉内注射组织粘合剂(Histoacryl，TH胶)等方法。肝硬化门脉高压症出血，内外科止血失败病例可考虑肝移植。

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