验 案 三 则

段*淳

中医药疗效之关键在于辨证是否合理，用药剂量是否精当。笔者近来治疗了三例较为棘手的住院病人，运用中医药取得比较满意的疗效。笔录于此，供同道参考。
      其一  柏某某，女，76岁，以“反复咳，痰，喘三十余年，复发加重三天”入院。诊断为“慢支炎，肺气肿，肺心病”，与抗菌，消炎，平喘等治疗后，症状有所缓解。但患者逐渐出现腹胀难忍，七日不大便，不饥不食，稍进饮食则更胀甚，不能平卧，**不断。查体：腹部胀大膨出，叩诊鼓音，舌质嫩红，苔薄黄稍腻，脉右寸梢显，余皆沉弱。一医视其腹胀，与沉香化气丸进之，病人腹更胀难忍；一医与香砂六君子汤加减，参，术，陈，朴等各用一二十克，服之毫无动静；经灌肠，只泻出药液与稀便少许。吾视之，知其为虚胀，脾胃虚衰，气机壅滞不行所致。乃仿仲景“厚朴半夏人参生姜甘草汤”意，拟补八消二之方：太子参30g炒白术25g茯苓15g炙甘草10g厚朴6g姜半夏6g杏仁6g白寇仁6g苡仁10g甘松3g玫瑰花3g莲肉10g白沙参15g三剂，患者服完第一剂后，腹中雷鸣作响，顿有便意，入厕后大便倾泻而出，解了满满一便壶，腹中顿觉轻松。不久即有饥饿感，进食一碗稀饭，未觉腹胀。三剂药服完，腹胀全消，大便也一日一行。
      按：年老之人，因脾胃虚弱，运化不及，不能推动糟粕，传导不利而致腹胀，便秘症状临床中常见。时医一遇上述症状，大都以破气，泻下药与之。虽初能取效一时，但终就更伤脾胃，坏症百出。虚胀辩证要点在于1，腹胀难忍，难有宽松时。2，服下气攻伐之药无效，甚者加重病情。3，脉大都沉弱无力或浮大无力。用药大都 以补中益气或六君子汤加减，重用参术等补益药，行气之品只能少佐之，方能中病。
      其二   杜某，男47岁，以“反复发热，右胁肋疼痛20余天，加重5天”入院。初步诊断为“肺炎”，与抗生素等对症治疗二十余天，仍高热不退。现症：体温在37.80C~390C之间波动，一般上午体温较低，下午黄昏时分体温逐渐上升，半夜汗出热降。如此周而复始。细问其原由，因夜间饮酒，汗出当风所起。发热前先有短暂寒冷，无汗，随即体温上升，但热不严寒，夜间虽有汗出，但剂颈而还，身以下无汗。右胁肋稍感刺痛，口干喜饮，口不苦，纳食可，脘腹不胀，小便黄，大便调，舌质淡紫，苔中后部稍黄薄腻，右寸脉浮大，左脉中取弦而稍滑。据其脉症，诱因，当辨为太阳少阳合病，太阳失开，少阳枢机不利，中下焦内蕴湿热之证。予小柴胡合三仁汤加减：柴胡24g黄苓12g法夏10g麻黄5g羌活10g苍术12g杏仁10g白寇仁10g苡仁20g桃仁10g当归10g滑石18g甘草3g茯苓15g泽泻15g葛根20g花粉15g三剂。第一昼夜四至五服。一剂半汤药服完，患者当夜畅汗淋漓，未再发热。第二天夜间体温37.20C，三剂药服完，体温即恢复正常，连续观察几天未再上升。
       按：发热的治疗，中医辨证精准，疗效往往胜过西医。该病患发热诱因明确，乃汗出当风，腠理开，风湿邪气侵入所致。其症发热前先恶寒无汗，右寸脉浮大，乃太阳表气闭郁失开所致；其后但热不寒，汗出剂颈而还，午后热盛，苔中后部稍黄薄腻，夹湿之像；先寒后热，右肋刺痛，左脉中取弦而稍滑，邪已入少阳之地。故方药以麻黄，羌活开太阳，小柴胡和少阳，三仁汤化湿，故能应手而效。
       其三   杨某，男，75岁，以“反复咳，痰，喘二十余年，复发加重7天”入院。诊断为“慢支炎，肺气肿，肺心病”，与一系列相应对证处理后，患者病情得到有效控制。但患者原有失眠一症加重，整夜不能入睡。服用一些西药如舒乐安定，中药汤剂等，毫无寸效。吾视其前方，无非丹参，枣仁，夜交藤之类，问起纳食尚可，夜间尿频，无心烦等症，视其舌体胖嫩，舌质淡，苔薄白，诊其脉，两关尺浮弦大，重按乏力。此乃脾肾亏虚，阳浮失敛之证，当用温摄法。处方以桂枝加龙牡汤加减：桂枝10g白芍15g干姜3g炙甘草10g大枣10g生龙牡各15g当归10g北五味6g紫石英20g益智仁15g补骨脂10g桑螵蛸15g仙灵脾10g淮山药15g木瓜10g炒白术15g茯苓15g五剂患者服用上方后，自觉上半夜以能入睡，夜间能从10点钟左右睡到半夜两三点钟，小便次数已有减少，但醒后仍然无法在入睡。即便如此，患者已然非常满意。再诊视其舌脉，无甚明显改变。再予上方加炙远志6g，继服10余剂。药完，每夜已能入睡五六个小时。嘱其将上方作成丸药，长期服用。
         按：经云：阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。阴血不足，心肝火旺固然易导致阴不敛阳而失眠，同时，阳虚失敛，虚阳上浮亦可导致失眠。该病案着眼点在于舌脉。舌体胖嫩，舌质淡，两关尺脉浮弦大，重按乏力，皆是阳气大虚，上浮不敛的明证。故以益智仁，补骨脂，仙灵脾，桑螵蛸等温补肾阳；龙牡，紫石英佐以五味，木瓜，酸甘温潜收敛；桂芍术苓，建中调营卫，如此，阳潜阴交，故能得效。

正**团

三个病案都很有意义，尤其是第一个，在临床上比较容易碰到。

学习了。

6****2

值得一学
谢谢

二***天

有意义的病案,临床上有典型，学习了。

a****1

那加分呀？！:handshake

榕**蓝

第一例患者大便通畅之后，相信它的肺部疾病将得到良好的控制。