标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿

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标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿

　　急性外伤性硬膜下血肿常有脑受压及颅高压，手术仍是治疗的主要方法之一。1994.7～2002.12，我科应用标准外伤大骨瓣开颅术［1］治疗急性硬膜下血肿394例，取得较好效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料　394例中男282例，女112例；年龄4~72岁，平均37.6岁。车祸伤334例，坠落伤43例，打击伤17例。受伤至入院时间1~42小时，平均为5.5小时。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3~5分117例，6~8分231例，9~15分46例。双侧瞳孔散大95例，单侧瞳孔散大166例。头颅CT示单纯性广泛硬膜下血肿73例，复合性广泛硬膜下血肿321例，均有占位效应。

1.2　手术方法　采用标准外伤大骨瓣开颅切口，始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后向上延伸至顶部正中线，然后向前沿正中线至前额部发际下，形成约15cm×12cm骨窗，保留完整额部骨膜，剪开硬膜，清除血肿及失活脑组织，止血，蛛网膜下腔冲洗，扩大硬膜腔减张缝合，硬膜外留置引流管，将额颞顶骨瓣分为额顶、颞顶两瓣，额顶瓣尽量复位，视病情决定颞顶瓣的去留。

2　结果

    随访3~6月，格拉斯哥预后标准（GOS）：治愈194例，中残61例，重残25例，死亡114例，病死率为28.9%。死亡原因主要为脑损伤重，脑疝时间长，并发脑内多发性血肿、急性脑肿胀及脑干损伤，继发肺部感染，还有就是经济不支等。

3　讨论

　　急性硬膜下血肿约占颅内血肿的40%，死亡率仍高达 46 %左右，其预后与颅脑损伤的严重程度、年龄、颅脑合并伤、手术时机及方式有关［2,3］。上个世纪70年代国外学者曾提出半侧颅骨切除治疗急性硬膜下血肿，有暴露足够、止血容易、手术彻底、减压充分的优点，但此切口范围过大，包括额颞顶枕，常需气钻开颅，否则进颅不易，使其难以广泛应用。而传统的额颞马蹄形骨瓣不能满意显露额极、颞极和额颞底部，不利于手术治疗的彻底性，且因骨窗小增加继发性血肿和（或）脑水肿所致的脑疝，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出［4］。术中一旦出现急性脑膨出，因骨窗小容易造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环［5］。

　　本组采用的标准外伤大骨瓣开颅术，是美国临床常用的一种开颅术式，尤其适用于以额颞顶为主的急性硬膜下血肿，能够清除95%以上的单侧幕上血肿，具有明显的优越性，我们体会如下：①科学性：急性硬膜下血肿多由于皮层动静脉或桥静脉破裂出血所致，尽管硬膜下血肿可发生于颅腔任何部位，但最多发生于额颞顶区的凸面，常与广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血并存，颅后窝比较少见，手术治疗应重在彻底的内外减压。此切口包括了急性硬膜下血肿及脑挫裂伤的最好发部位，骨窗大而低，视野清楚，便于血肿、失活脑组织的全部清除与直视下止血，便于应用生理盐水冲洗蛛网膜下腔血性脑脊液，有益于缓解术后脑肿胀、脑水肿，有益于脑疝复位及防止脑疝形成。②实用性：对已脑疝形成的危重病例，不一定非行CT检查，可先钻颅定位后直接大骨瓣开颅，缩短了手术前时间，争取到了抢救时机。③超前性：很多病人伤后不久就诊，实际上手术时血肿远较CT检查时要大，而完全根据初期CT检查结果开颅，则有可能影响血肿清除和止血，从而导致残留血肿。

　　标准外伤大骨瓣开颅术中应注意以下几点：①单纯性硬膜下血肿清除后若术野未发现出血点，应探明出血来源，确保直视下止血。②脑疝时间较长，合并有广泛的脑挫裂伤或急性脑肿胀，血肿清除后脑压仍高，脑搏动恢复缓慢者，行去骨瓣减压。③去骨瓣同时尽量取颞肌筋膜、帽状腱膜、额部骨膜或Dura-Guard硬膜补片行扩大硬膜腔减张缝合，以防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后粘连、切口疝、脑脊液漏、外伤性癫痫发生率。④如去骨瓣减压，可将额颞顶大骨瓣分为额顶、颞顶2个小骨瓣，尽量保留额顶瓣，去除颞顶瓣，因前者对减压的意义较小，对病人容貌的影响却大，脑压实在高时则可将额顶瓣漂浮。⑤合并有大片的蛛网膜下腔出血者，撕破蛛网膜后反复冲洗，以减轻脑血管痉挛。⑥合并脑疝者，血肿清除后脑无搏动，可以脑压板轻抬颞叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷、漂浮作用，使疝入的脑组织松动，见大量脑脊液自小脑幕裂孔处涌出，表示疝已复位，必要时行小脑幕切开。

总之，标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性外伤性硬膜下血种，增加了抢救成功率，降低了病死率，提高了生存质量，值得进一步探讨及推广应用。



参考文献

1.     江基尧．介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术．中华神经外科杂志，1998，14：381

2.     梁维邦，蒋健，陈明基，等．影响急性硬膜下血肿患者预后因素分析．中华创伤杂志，1997，13：249

3.     Phuenpathom N，Choomuang M，Ratamalert S．Outcome and outcome prediction in acute subdural hematomas. Surg Neurol，1993，40：22-25

4.     董吉荣，江基尧，朱诚，等．重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防止．中华神经外科杂志，1999，15：4-6

5.     江基尧，董吉荣，朱诚，等．21例GCS 3分特重型颅脑损伤病人救治经验．中华神经外科杂志，1999，15：7-9

（实用心脑肺血管病杂志，2003，11：290-291）