DLB,Balo硬化,POEMS 综合征,CPM,SMS

王*峰

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僵人综合征(stiffm an syndrome , SMS)是Moersch 与Wo ltm an 在1956年首先命名的。当时提出这组患者临床有“进行性波动的肌肉僵直与痉挛”症状, 而不伴有其他神经系统异常。此后很多病例报告证实了这一描述。1990年有一明显的突破,Solim ena 等发现SMS患者体内有谷氨酸脱氢酶抗体(GADA b)。因此认为它是自家免疫疾病。近年详细的临床观察发现, SMS有一些变异型如局灶性SMS跳动型SMS、副肿瘤性SMS以及与之相似的进行性脑脊髓炎伴有僵直与肌阵挛(PERM ),有关SMS和PERM 等的关系以及GADA b的评价与自家免疫机制的详情还有争论,有待进一步研究。
2　流行病学
一般都认为SMS是少见病, 但近10年来在德国Heidleberg 的300万人口中发现20例, 在其周边共发现68例,所以SMS 并不少见。
3　临床表现
3．1　僵直和肌肉痉挛　常为对称而主要累及躯干和肢体近端。腰脊旁肌受累时可导致腰前弯畸形及前弯腰困难。肌肉僵直的程度是波动的,可由轻度肌张力增高到板样僵直,严重时影响主动动作和走路。肌痉挛可自动出现, 也可由内外**因素如突发音响、触摸、动作、生气、害怕等引起。肌痉挛一般在肢体上可影响动作。开始时肢体抽动几下, 之后拮抗肌群同时收缩几秒钟再逐渐减退。下肢受触痛**时, 可有对侧肢体的退缩反应, 同侧髋膝关节屈曲、足背屈。晚上入睡和轻睡时明显减少或消失。肌阵挛明显时可引起骨折、关节脱臼、腹部疝。可引起突然跌倒, 以致误诊为癫痫、猝倒症或癔症等。
3．2　植物神经障碍　表现为大汗、瞳孔散大、心动过缓、高血压、体温升高和呼吸过缓。如连续出现肌痉挛可以引起致死性植物神经紊乱, 需要加强护理。10%患者由于严重植物神经功能衰竭而发生猝死。
3．3　其他临床表现　表现为腱反射亢进, 腹壁反射消失。60%患者因触摸或音响有过强的惊吓反应。10%～20%引发癫痫, 有癫痫者应除外PERM。50%患者惧怕空旷地。由于惊吓反应、胆小、情绪异常会引起肌痉挛,2/3患者被误诊为癫痫。
3．4　伴发其他疾病　Moersch和Wolfm an 的首次报告就提到糖尿病与SMS伴发。有报告1/3病例因糖尿病酮症死亡。伴发胰岛素依赖糖尿病占30%～60%,并发自家免疫性甲状腺疾病占10% ,并发白斑病占5%。
3．5　病程　多数起病急,开始可为发作性单侧或双侧下肢僵直或猝倒或在情绪激动时步行困难,后逐渐进展几月至几年后引起脊柱两旁及近端肢体受累, 随之稳定持续几年至几十年。有起始于一下肢,后累及躯干,再到另一下肢者,此时应与脊髓病鉴别。
4　症状的病理生理
4．1　持续性运动单元活动(MUP)主要是在受累肌肉上, 肌电图(EMG)可见形态正常的持续运动单元电位发放。受累肌肉多为胸腰段棘旁肌、腹肌、**括约肌, 有时在肢体近端肌肉。不能使其主动减少或消失, 但入睡后或全身或脊髓麻醉时消失, 说明由中枢性机制引起。用多种电生理技术分层研究发现, 脊髓运动神经元的兴奋性和Ren2shaw细胞功能正常, 在超强周围神经**后的静息期或伸张反射也正常。这与tetanus因为阶段性抑制功能受损引起的运动元过度兴奋不同, 说明可能由输入到脊髓运动神经元的信息引起。震颤引起的H反射抑制减弱,说明可能存在脊髓末端的突触前抑制障碍。
4．2　皮肌反射(cutaemuseular reflexes)皮肌反射增强, 不易习惯并扩散到正常不应兴奋的肌群。这提示由于脊髓神经元内网络或下行系统控制障碍,引起脊髓神经元内兴奋性加强。双上下肢以及躯干的肌肉均有典型的非痛觉多触突反射增强。这些反射随时都可被周围神经受**而引发,这是正常人或其他高肌张力疾病所没有的,是诊断SMS的要点。这种反射是拮抗肌对同时收缩,不易迅速消退,有一个较长的持续肌肉收缩过程。有的研究结果提示有下行性控制障碍机制。
4．3　皮层兴奋性　有报告发现运动皮层的皮层内抑制减弱, 提示可能是抑制性GABA能神经递质减弱使然。
4．4　脑干肌阵挛　听觉或头部**如点拍下颏、头额、眼眶上均可引起SMS患者肌阵挛。
4．5　药理性研究　可减弱单胺能由脑干下行的网状结构至脊髓通路传递的药物以及加强GABA能抑制能力的药物(如巴可芬、安定),可治疗此病。可用安定(5mg)静脉滴注5min, 症状可出现明显缓解。
5　其他辅助检查
5．1　神经影像学　对诊断无大帮助。
5．2　GADAb　60%～80% SMS 患者可在血中测出GADA b, 放射免疫方法最灵敏, 脑脊液(CSF)中测出更具特异性。
5．3　CSF 大多数患者CSF异常。60%寡克隆区带阳性,白细胞数、蛋白总量、IgG也可增高,GADA b阳性, 而且有时比血中还高。
6　鉴别诊断
6．1　纤维肌痛(fibromya lgia)有下背痛、压痛、肌痛但少有僵直、肌痉挛或异常姿势。无皮肌反射过强, 无过度腰前屈。当鉴别有困难时可在放松时做EMG,纤维肌痛无MUP。
6．2 　肌张力障碍(dystonia) 有肌肉僵直, 动作时明显躯体性肌张力障碍在站立时或走路时出现而在卧床休息时消退。惊吓反应和皮肌反射不明显。
6．3　神经肌强直和肌强直　主要影响远端肌肉伴有临床肌肉僵硬和局灶肌痉挛。肌肉收缩后松弛迟缓。持续MUP在远端比脊旁肌明显。EMG如有典型肌强直放电以及多联电位,有利于神经肌强直和肌强直诊断。
6．4　肌病　也有累及躯干部肌肉的疾病如强直脊椎综合征、纤维肌炎、Emery Deifuss 肌营养不良、少数炎性肌病。这类病的肌肉收缩在入睡后和麻痹情况下均仍存在。MRI检查可发现肌肉萎缩和脂肪浸润,行EMG和肌活检可明确断。
6．5　良性生理性肌痉挛　长期运动后在个别肌肉上发现局灶性肌痉挛与SMS较广泛的累及躯干和四肢不同。持续的时间很短。
6．6　阶段性僵直　可出现在脊髓炎、多发性硬化、副肿瘤肌病、脑干和脊髓肿瘤、脊髓动静脉畸形或脊髓缺血。这些疾病严重影响脊髓神经细胞,导致局部肌肉僵直。
6．7　心理障碍　最应注意。SMS会因情绪变化而加重,但SMS 的皮肌反射如用手摸患者加重病情,而在心理障碍者极少见。随境转移,心理障碍者多见而SMS不见。
7　病理
1960 以前有文献报道患者脑组织正常,但之后陆续发现脑内有神经元或中间神经元脱失,还有的报告脑干和脊髓血管周围有淋巴细胞套。最近发现36例在脑内GADA b阳性。血管周围有炎性反应,前角细胞和其他神经元脱失,其中有2例为进行性脑炎伴僵直肌阵挛,提示PERM和SMS有相关性
8　SMS 亚型
8．1　PERM 有与SMS相似的躯干僵直、痛性肌痉挛。起病亚急性, 患者几周至几年内进行性加重。有加重或缓解期。不同于SMS的是伴有感觉障碍、共济失调、动眼障碍、言语不清。检查可见眼颤、动眼受限、耳聋、吞咽困难、肌萎缩、肌无力、腱反射消失等异常。肢体活动全过程有持续一致的僵直。10%因植物神经严重衰竭以致迅速死亡。CSF中有淋巴细胞、中性白细胞升高, 蛋白和IgG升高。电生理测定结果同SMS。神经病理可见血管周围炎性反应,脑干和脊髓神经元脱失,主要在脊髓前角灰质。这一分布可能与神经间抑制失控引起脊髓运动神经元过渡兴奋有关。可有由脊髓长束受损引起的下肢锥体束和感觉障碍。有报告68例SMS中有29例为PERM。SMS和PERM 有密切关系。
8．2　局灶性SMS　只累及一肢体,下肢多见。同时经检测GADA b阳性,电生理检查结果显示有皮肌反射扩散,也有由一肢进展到典型SMS或PERM的病例。
8．3　副肿瘤性SMS　在乳腺癌和小细胞肺癌多见,可以局限在一上肢。僵直在几个月内进展为严重关节畸形, 甚至完全不能动。
9　SMS 病理生理机制
它是一种对GAD自家免疫性疾病,但细节尚不详。GAD是合成神经系统主要抑制神经介质GABA过程中的酶。但其他神经系统患者中GADA b异常很少,说明尚有其特殊性,但目前尚不清楚。另外,有抗体和无抗体病例的临床表现无差别。还有50%～60%SMS 有抗胰岛素细胞抗体,30%～40%有抗甲状腺微粒抗体,5%有抗胃周细胞抗体。50%SMS患者伴有其他自家免疫病如1型糖尿病、甲状腺炎、恶性贫血和Sicaa综合征。GADA b 不只见于神经系统疾病, 还见于1型糖尿病、自家免疫内分泌病。在神经梅毒抗2GADA b与T 细胞淋巴球病毒性脊髓病有特异性相关,又发现无SM S 的局灶性癫痫、软腭肌痉挛和共济失调也有抗2GADA b。这种抗体可能产生自神经系统。
10　治疗
10．1　对症治疗　理疗效果不好, 因为可诱发肌痉挛。安定最常用, 很多病例易产生耐受, 因此需要逐步加大剂量至100mg/d。但有副作用, 如嗜睡、忧郁、语言不清、眩晕、共济失调等。硝基安定、肌松剂、抗癫痫药也有效。鞘内注射巴可芬可使肌痉挛和高肌张力消退。但技术困难, 易有失误以致植物系统衰竭(包括心律过缓、呼吸过慢、动脉高血压、尿崩),还可出现频繁的严重抽搐, 故只能在加强护理单位中进行。因此,鞘内注射巴可芬不安全。
10．2　免疫调整　用血浆置换, 按体重25mg/g于2周内置换。静脉注射免疫球蛋白(按体重2g/kg, 2次/月, 共3个月)或皮质激素治疗对一些病例有效, 后者可用甲基强的松龙500mg/d 静脉点滴, 5d 以后用口服甲基强的松龙100mg/d 渐减
至10mg/d。在6 周内有效者应持续激素治疗1年以上。
10．3　内毒毒素治疗　在躯干及近端肌肉上使用,有良好的效果。
　                                                                 典型病例
病例1  患者女,54 岁,主因“双下肢僵硬1年7个月,双上肢发僵6个月,加重2月余”***就诊,以“肌张力增高原因待查”收入院。患者1年7个月前无明显诱因逐渐出现双下肢僵硬,尚可***行走,上楼抬腿费力,上午轻,下午重,曾摔倒两次至肋骨骨折。无意识不清,无头痛、头晕,无肢体麻木无力等症状。曾口服艾司唑仑每日3次,每次3 片,稍有缓解。6月前,僵硬逐渐向上发展,躯干、双上肢及颈部肌肉均发僵,行走呈屈曲姿势,需人搀扶行走,表情呆板。活动肢体、声音**、咳嗽等都会引起全身僵硬强直,头部向后过伸,双下肢伸直,伴肌肉疼痛,多汗。2个月前服中药治疗后感僵硬加重,床上翻身困难。1个半月前自感双眼向左斜视,半个月前出现视物成双,言语不清,遂***就诊。既往史否认有深部肌肉外伤史,否认有家族史。入院查体:神情语利,智能正常。面部表情呆板,颈肌强直,双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应灵敏,双眼各方向运动充分,但右视运动缓慢。面纹对称,伸舌居中,咽反射存在。双下肢肌力V 级,双上肢肌力V- 级,双上肢屈肌肌张力稍高,颈肌、躯干肌及双下肢肌张力铅管样增高。共济运动双上肢正常,跟膝胫试验不能做。深浅感觉检查正常,四肢腱反射(+ +) ,右侧霍夫曼征(+) ,双侧巴氏征(-)。头颅MRI未见明显异常。入院后发现患者睡眠时肢体肌张力正常,清醒的肌张力又呈铅管样增高。给予硝基安定治疗,肌张力增高情况可缓解,并能下床活动,服用硝基安定后肌电力正常,停用硝基安定3 天后,复查肌电图,静息状态下出现持续运动单位电位活动,给予静脉注射安定10mg 5分钟后,自发放电明显减弱,躯干及肢体肌张力增高情况缓解。

病例2  女,60 岁,因双下肢无力3年,加重伴背部僵直半个月。该患者于3年前无明显诱因出现双下肢无力,步行久时有麻木感,曾到北京医院查头颅CT 正常,空腹血糖偏高,诊为糖耐量减低。予饮食控制疗法,以后反复多次查空腹血糖均在100～126mg/dl。半个月前自觉双下肢无力加重伴后背部阵发僵直,多于受到大声**或他人碰触后发作,持续数分钟,无头晕、头痛、意识障碍,无四肢震颤无智能减退。查体:步态徐缓,神志清楚,语言流利,双瞳孔等大等圆,无眼震,眼球运动充分,颅神经正常。颈软,无抵抗,双下肢近端肌力Ⅳ- 级,远端肌力Ⅴ-级,四肢肌张力偏高,四肢腱反射活跃,双侧病理症未引出,深浅感觉正常,双侧轮替动作灵活,双手指鼻试验准确。自身抗体检查:抗胰岛素抗体(+)、抗核抗体(ANA)(-)、抗甲状腺抗体(+)、肌电图( EMG)检查示双侧静息状态下呈连续性运动单位活动。运用安定后肌电图异常表现消失,无肌束震颤和肌纤维震颤。脑电图正常。诊断僵人综合征,给予大剂量安定和巴氯芬治疗,2周后症状缓解。出院时查体:步态较自如,双下肢近端肌力Ⅳ+ ,远端肌力Ⅴ级,四肢肌张力正常,四肢腱反射稍活跃,EMG检查正常。

病例3  女,63 岁。因四肢震颤、运动迟缓、记忆力下降1年。该患者1年前无诱因出现记忆力下降、四肢震颤、运动不灵活,呈缓慢进展。震颤时间不定,运动或静止时均发生,时感腹肌僵直、腹痛。既往否认用药、中毒史、脑炎、甲状旁腺手术史。住北京医院后查:步态徐缓,近记忆力差,四肢近端肌力Ⅳ-级,远端Ⅴ级,四肢张力高,呈***样强直(路标手),四肢可见运动性和静止性震颤,四肢腱反射亢进,病理症未引出,深、浅感觉正常,双手指鼻试验稍差、双手轮替动作差。生化检查正常范围。免疫学检查:抗心肌抗体(+) ,抗胃壁细胞抗体(+)。抗DNA 抗体荧光测定(-),抗可提取性核抗体(ENA)抗体均(-) ,ANA(-) ,抗胰岛细胞抗体(-)。脑脊液寡克隆区带检查(OB)(+),头颅CT:脑白质病变。入院后诊断为帕金森病,予美多巴正规治疗,两周后症状仍加重。查EMG:静息状态下呈连续性运动单位电位活动。运用安定后明显减少,为与Isaacs 综合症(连续性肌纤维活动)鉴别,做四肢周围神经封闭后,肌电图未见肌束和肌纤维震颤,为正常EMG,确诊为僵人综合征。予以激素冲击疗法,11天后症状好转,查体:四肢近端肌力Ⅴ- 级,远端肌力Ⅴ级,四肢肌张力稍高,四肢腱反射稍亢进,双手指鼻试验准确,双手轮替动作较灵活,EMG检查正常。

[ 本帖最后由 redlittleday 于 2007-11-21 20:38 编辑 ]

王*峰

[free][/free]   　脑桥中央髓鞘溶解症( central pontine myelinolysis, CPM)是以脑桥基底部对称性继发脱髓鞘可致死性疾病。以四肢弛缓性瘫及假性球麻痹和特征性意识状态为特点。本病的病因不明。半数以上的患者为酒精中毒晚期,也可见于慢性消耗性疾病基础上出现营养不良和电解质紊乱。在低钠血症时脑组织处于低渗状态,过快补充高渗盐水使血浆渗透压迅速提高,引起脑组织脱水和血脑屏障破坏,有害物质透过血脑屏障可导致髓鞘脱失。临床诊断主要依据头颅MRI、血钠降低( < 130mmol/L)和患者存在慢性酒精性营养不良等严重疾病,以及临床出现意识模糊、嗜睡甚至昏迷。
例1　女, 54岁。因呕血、黑便7天入院。入院查体:T 36.9℃、P97次/分、BP120/80mmH2o。严重贫血貌, 神志清楚,心肺无异常, 神经系统检查正常。化验: Hb50g/L , 电解质及肝肾功能正常。诊断胃粘膜病变性胃出血。给予输血、间断性应用垂体后叶素20U/d 静滴共12天。住院第19天患者出现意识不清。查体: 浅昏迷、无脑膜**征,双瞳孔等大直径约3mm , 光反射灵敏。肌力检查不能配合, 腱反射活跃, 双侧Babinski 征(+)。急查血钾3.8mmol/L、钠103mmo l/L、氯87mmol/L , 分析是因垂体后叶素引起的抗利尿激素分泌不适当综合征而导致的稀释性低钠血症, 先后给予静脉补充2%氯化钠1500ml及生理盐水等, 40小时后血钠血氯纠正至正常。患者次日出现中枢性高热、过度换气。虽经积极治疗,意识未能恢复正常。病后45天磁共振检查: (1) 桥脑中央表现T1加权象低信号、T2加权象高信号的异常区,符合桥脑中央髓鞘溶解症( CPM )。(2)额顶部脑白质也见多个小片状异常信号区。随访4个月病情无好转。
  例2　男, 55岁。因反复胸闷, 心慌气促, 不能平卧3个月入院。入院查体: T 37.3℃、P102 次/分、BP12/9kPa。神志清, 半卧位。口唇紫绀, 颈静脉明显充盈, 双肺底可闻细湿啰音。神经系统检查无特殊异常。化验血钾4.3mmol/L 、钠97.6mmol/L 、氯67mmol/L 。血脂血糖及肝肾功能正常。诊断: 慢性心功能不全; 营养不良性低钠血症。给予强心、抗感染治疗,每日补充1.7%氯化钠注射液500m l,8天后血钠血氯纠正至正常。入院第3天患者出现吞咽呛咳, 构音障碍; 第4天出现幻觉等症状。查体: 意识模糊, 四肢肌力&Igrave;级, 双侧Babinski 征(+)。14日后磁共振检查: 桥脑中央异常信号改变, 符合CPM, 双侧基底节灰质核团也见T1低信号T2高信号异常改变。经用营养神经、改善心功能及抗精神病药物治疗, 患者吞咽困难明显改善, 心功能正常, 精神症状控制, 临床显著好转出院。

[ 本帖最后由 redlittleday 于 2007-11-21 20:25 编辑 ]

王*峰

POEMS 综合征
临床上男性发病稍多于女性,男女之比为2.5∶1 ,发病年龄多见于50～60岁。常见首发症状为对称性四肢远端乏力麻木、外周水肿、皮肤色素沉着及阳痿等,以后逐渐发生多系统损害。①多发性神经病变:所有患者均出现,特点是对称性,由远端开始向近端播散,感觉与运动均受累,而颅神经和自主神经很少受累,肌电图及神经活检示脱髓鞘病变及轴索变性。脑脊液蛋白水平升高而细胞数正常。②脏器肿大:包括肝、脾、淋巴结肿大。③内分泌改变:包括肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺及胰腺,其中以性腺机能减退最常见,其次为糖耐量异常或糖尿病、甲状腺机能减退。④单克隆γ2球蛋白病和骨损害。⑤皮肤改变:以局灶性或全身性皮肤色素沉着最常见,其他表现有皮肤增厚、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部) 、多汗、杵状指、雷诺现象、血管瘤及指甲苍白等。
患者:女性,46岁。因皮肤变黑、变硬、多毛9个月,四肢麻木乏力、腹胀4个月,于2002 年10月18日收入院。患者2001年1月因左结节性甲状腺肿伴囊性变行左甲状腺次全切除术,术后1个月出现甲状腺功能低下,长期甲状腺素替代治疗。2001年5月发现颈淋巴结肿大,病理示慢性炎症。9个月前皮肤变黑、变硬,从四肢远端开始,渐及前臂、躯干及面部,伴体毛增多、声音稍变粗、**下降及闭经。4个月前感四肢凉,手足多汗,肢端麻木,以双足底明显,袜套样分布,四肢乏力并渐加重至站立、行走不稳,双手上举困难,反复双肩、膝、趾关节疼痛,腹胀,胸闷,气促,双下肢及躯干浮肿。体格检查:恶液质,全身皮肤色素沉着,四肢远端为甚,呈黑褐色,乳晕深黑色。四肢远端皮肤增厚变硬,指甲变白,杵状指,双下肢及躯干轻度凹陷性浮肿。体毛增多、增粗,**呈男性分布。双侧颌下、锁骨上、腹股沟、腋窝可及多个肿大淋巴结,质中,无压痛。双肺未闻及口罗音。心界稍向左扩大,心律80次/min ,律齐,胸骨左缘3、4肋间闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹稍隆,肝右肋下2cm ,脾肋下可及,移动性浊音(+)。肱二头肌、肩胛带肌、股四头肌及骨盆带肌萎缩。四肢近端肌力Ⅴ- 级,远端Ⅳ级,肌张力正常。双踝以下痛触觉减退,双膝腱反射消失。病理征未引出。眼底检查未见异常。实验室及辅助检查:血清蛋白电泳未见M带,免疫固定电泳发现单克隆蛋白IgA2λ。尿本周蛋白(-)。空腹及餐后血糖正常。FT46149pmol/L, FT3 1124pmol/L ,血清促甲状腺激素(TSH)6161mU/L。肾上腺、性腺激素未见异常。腹腔积液检查为渗出液。肿瘤标记物(-) 。胸片示心影增大。全身骨X 线照片未见溶骨性或硬化性损害。B超示肝大、脾大、腹腔积液、盆腔积液、双乳水肿、双腋窝淋巴结肿大。超声心动图(UCG) 示右房、右室增大,重度三尖瓣反流,微量心包积液。胸腹部MRI示纵隔、左肺门、双腋窝多个淋巴结影,部分融合,双胸膜腔、腹膜腔积液、肝脾大。肌电图示上下肢周围神经源性损害。骨髓检查示浆细胞增多,占9% ,大小不一,胞质出现空泡,可见双核浆细胞。皮肤活检示前臂皮肤组织基底层色素增多、角化亢进及角栓形成,真皮胶原纤维增生,小血管周围淋巴细胞浸润、弹力纤维变性。淋巴结活检示血管滤泡性淋巴结增生。
　根据患者具备多发神经病变、脏器肿大、内分泌病变、单克隆γ球蛋白病及皮肤改变5条主要表现,诊断为完全型POEMS综合征,予激素(**1mg•kg- 1•d - 1 ) 、来氟米特、甲状腺素替代治疗、神经营养药及理疗、康复训练等综合措施,患者病情逐渐好转,皮肤变软,色素沉着变浅,体毛减少,腹腔积液、双下肢及躯干浮肿减退,四肢麻木乏力好转,可扶墙慢走。

[ 本帖最后由 redlittleday 于 2007-11-21 20:34 编辑 ]

王*峰

路易体痴呆
DLB由Dkazaki于1960年首先报道,属缓慢进展性神经系统变特性疾病,多见于老年期,目前尚未发现与该病有关的基因。波动性认知功能损害为DLB的核心症状,也是
DLB和阿尔茨海默病(AD)的鉴别要点。波动性表现为数周内甚至1d内认知障碍的程度有较大变化,异常与正常交替出现 。幻觉、妄想、异常行为等精神症状是DLB的主要表现,而反复发生的视幻觉是DLB的特征性表现,而AD、帕金森病( PD)患者因遗忘、虚构使幻觉描述不能详细,部分PD患者晚期可以出现痴呆,在药物治疗中可出现幻觉,酷似DLB,但PD痴呆症状出现较晚,多于数年后出现,运动障碍突出,使用左旋多巴后运动障碍消失有助于鉴别。锥体外系症状是DLB的第3大症状,约80%的患者在病程中出现锥体外系受损,表现为四肢面部运动迟缓,肌张力增高,步态异常。锥体外系症状的出现可能与基底节多巴胺水平下降有关,利用特异的示踪剂,单光子发射断层扫描技术( SPET)或正电子发射计算机断层技术( PET)检查可发现DLB患者存在严重的多巴胺功能障碍 ,这类患者左旋多巴疗效欠佳,而对神经安定剂异常敏感。DLB的另一特征为多次发生意外跌倒,可能与锥体外系功能失调如强直、姿势不稳、**性低血压及短暂性意识丧失有关。影像学方面,DLB的头部MR I/CT扫描缺乏特异性,可有大脑半球萎缩和脑室扩大,脑室周围和白质T2高信号;DLB患者EEG可以正常,也可有轻微到明显的全面节律减慢,由于其认知功能障碍具有波动性,脑电节律也可呈相应的变化,本组3例均有脑萎缩。根据第一届国际工作小组会议所确定的DLB的临床诊断标准 ,本组中3例在临床上可诊断为DLB。目前DLB尚无特效治疗,主要为对症治疗,常用药物包括: ①胆碱酯酶抑制剂:研究表明,胆碱酯酶抑制剂对于DLB精神症状和认知功能障碍的治疗相对安全有效,②抗帕金森病药物:DLB患者基底节多巴胺浓度降低的特点与PD相似,服用左旋多巴、美多巴等可改善DLB的锥体外系症状,但效果不如PD明显; ③抗抑郁药:抑郁症状可用选择性52羟色胺再摄取抑制剂和多受体类抗抑郁药,禁用三环类抗抑郁药; ④其他药物:睡眠障碍特别是快动眼相睡眠行为障碍可在睡前慎用小剂量**,但要注意所有的镇静剂都有造成跌倒和意识不清的危险。
例1:
男, 59岁, 2004年10月4日因记忆力减退伴情感障碍3 a入院。自2001年2月出现记忆力减退,忘记刚刚做过的事情,常用物品找不到,工作能力下降,伴性格改变,急躁、易怒、行为和情感异常,不愿与人交谈。2003年后出现行走困难、面部表情少、步幅小、始动困难,并有视幻觉,夜间反复向家人讲门外有人拿棍子要害他,恐惧、不敢睡觉,要家人和其一起去外面躲避。曾按精神障碍治疗一度好转,近1a来上述症状逐渐加重。查体:神清,表情呆滞,主动语言少,可进行一般的语言交流,时间地点定向力差,不能进行“93 - 7计算”,双下肢肌张力齿轮样增高,肌力Ⅳ级,双掌颏反射( + ) ,强握反射( + ) ,脑电图示两半球电活动变慢,前部较明显,两侧大致对称,轻中度弥散异常,头部CT示脑萎缩,简易精神状态检查(MMSE)量表评分4分,日常生活能力(ADL)量表评分54分,临床诊断DLB。入院后给予胆碱酯酶抑制剂安理申(盐酸多奈哌齐)口服( 5mg,1次/d) ,促神经细胞代谢剂,进行日常生活能力及智能训练,对症处理,3周后MMSE评分9分,ADL评分44分。
例2:
男, 60岁,以记忆力减退,间断性精神失常4 a加重1 a为主诉于2004年12月24日入院。自2000年5月开始出现性格改变,急躁、易怒并情感行为异常,记忆力减退,叫
不出子女名字,忘记刚刚发生的事情,穿衣服不能正确系扣子,外出迷路等。症状时好时坏,严重时常看到家中有一陌生妇女抱着小孩坐在对面,要家人把他们撵走。近1a又出现行走困难,步态僵硬,多次摔倒。查体:神清,烦躁不安,言语少,口齿不清,时间、地点定向力差,不能进行10以内数的加减,下颌轻微抖动,四肢肌张力高,齿轮样强直,双掌颏反射( + ) ,颅脑MR I示脑萎缩, MMSE评分5分,ADL评分47分,入院后给予上述同样治疗后重新进行评分,MMSE评分11分,ADL评分41分。
例3:
男, 77岁,自1997年出现记忆力减退,常用物品找不到,做饭时忘记放调料,购物时忘记***,急躁易怒,经常出现幻视,在没有水的脸盆里洗脸,埋怨家人洗脸水太热,描述确切、生动具体,伴心慌出汗,症状时好时坏。曾按精神障碍在精神病院治疗,给予电休克,口服奋乃静等药,症状反而加重。近2 a来,病情进一步加重,并有行动迟缓,走路始动、转弯困难,无肢体震颤和无力,美多巴治疗无明显好转。查体:神清,面部表情少,语言尚流利,四肢肌张力齿轮样增高,MMSE评分8分、ADL评分5分,MR I示轻度弥漫性脑萎缩,临床诊断DLB。入院后按上述治疗原则治疗1月后重新进行评分,MMSE评分14分,ADL评分43分。

王*峰

同心圆硬化
本病特点是病变位于脑白质区常累及皮质。肉眼观察病灶为明暗相间的条纹, 呈同心圆样排列, 镜下显示严重的脱髓鞘区与髓鞘保留区相间存在, 呈葱头状或树干年轮样表现。Balo 病同心圆硬化好发于20～50岁, 国外1组17 例总结平均发病年龄为32.5岁, 国内报道女性患者居多。临床表现不一,首发症状多为精神症状, 以性格和行为改变为主, 如交往困难, 情感淡漠, 寡言少语, 反应迟钝, 发呆, 无故发笑,头痛, 肢体无力等。体征肢体无力, 肌张力高, 反射活跃,病理征阳性等, 少数有二便失禁, 偏瘫等症状。脑脊液实验室常规检查及生化无异常, 少数CSF 压力增高。CSF 蛋白可升高。多数患者对激素治疗有效。Balo 病病因尚不完全清楚, 可能与病毒感染后的自身免疫有关。临床上多起病较急, 呈进行性进展, 死亡率较高。在CT上本病为低密度灶, 增强扫描也不能有效显示其同心圆结构特征, 难确诊 ; MRI 软组织分辨率高,经MRI 平扫及增强扫描, 清楚地显示病变的同心圆结构特征, 病灶内高低信号相互交叠, 排列成层状, 即同心圆病灶。同心圆硬化多为单个或多个病灶, 体积较大,大者可达5～6cm , 小者米粒大小。病灶常累及半卵圆中心、放射冠、大脑皮质, 而视神经及髓鞘少受累, 有时同心圆损害呈部分或1P3 象限性, 也可呈玫瑰花瓣样 , 有学者发现在1 年内或1 年半仍可见同心圆带在。

病例1,男,35 岁,以左侧肢体活动无力20d ,加重5d入院。发病诱因不明,同时伴有头昏,反应迟钝。入院前曾在外院头颅CT 扫描示右额、颞、顶叶低密度灶,按脑梗塞给予脉络宁、丹参等治疗15 d ,疗效不佳。入院前5d上述症状加重。入院查体:体温36℃,血压120/80 mmHg(1 mmHg= 0. 133 3 kPa)。内科检查无阳性体征,神志清楚,言语正常,精神差,反应迟钝,记忆力减退,计算力及定向力正常;双眼底无水肿,左鼻唇沟变浅,伸舌居中;左侧肢体肌张力增高,左上肢肌力Ⅳ级,左下肢Ⅲ级;感觉正常;左肢腱反射较右侧活跃,左侧病理征( + ) ,脑膜**征(-) 。辅助检查:血、大小便常规、血沉等均正常。脑脊液无色透明,蛋白定量416 mg/ L ,葡萄糖,氯化物正常,细胞数0 ,寡克隆带(-) ,颅压120mm H2O。脑电图示右侧大脑半球中度弥漫性异常。CT 检查:右额、颞、顶叶可见多个直径为2～4cm 不等的低密度灶,增强后上述病灶呈环状强化。MRI 示右额、颞、顶、枕叶白质区多个直径2～4.5cm不等的类圆形洋葱头样长T1 、长T2 信号,增强后也见上述病灶呈环状强化。住院期间给予营养神经药物、甘露醇等,并给予**10mg 静滴,1/d ,共15d。左上下肢肌力分别恢复至Ⅴ,Ⅵ级。精神状态明显改善,好转出院。半年后行MRI 复查,上述病灶较前明显缩小,直径为1～2cm ,但数目同前。

　病例2, 男, 43 岁, 内蒙人。主诉“睡眠增多1 个月余, 反应迟钝、记忆力下降10 天”。患者于2001 年8 月上旬无诱因家人发现患者容易困倦, 睡眠时间有所增加, 当时未引起注意,8 月30 日以来家人发观患者反应迟钝, 容易忘事, 有时出现言语错乱, 并且患者诉双眼视物模糊, 于当地医院就诊, 行头颅CT 检查发现“颅内多发占位病变”, 当时未查视力, 未治疗。来我院, 门诊行头颅MR I 检查后收住神经内科。过去史: 4 个月前行“甲肝和乙肝疫苗”接种, 2 年半前发现患有糖尿病, 2 年前患有脑血栓, 治愈。个人史: 长年在牧区从事畜牧工作, 不吸烟, 嗜酒, 每日半斤, 约20 年。家族史:父亲20 年前死于咯血, 病因不清。姐姐患有糖尿病, 哥哥患高血压病, 母亲患有老年性痴呆。
查体: 体温36. 6℃, 脉搏78 次/m in, 呼吸20 次/m in, 血压18/11kPa。内科系统检查未见异常。意识清楚, 右利手, 言语流利, 表情淡漠, 反应迟钝, 时有答非所问, 远、近记忆力、定向力、计算力较差, 左右失认、手指失认。颅神经检查未见异常。四肢肌力对称&Iacute; 级, 指鼻稳准, 跟膝胫试验完成好, 躯干及四肢深浅感觉对称, 四肢腱反射对称(6 ) , 双侧病理征(- )。颈软, Kernig 征(- )。辅助检查: 血电解质、肝、肾功能正常, 空腹血糖6. 4mmol/L , 血结核3 项: 结明试验弱阳性, ICT 卡试验阳性, 快速卡试验阴性, 血弓型体IgG (- ) , 血风疹病毒IgG (- ) , 血抗巨细胞抗体2IgG (CMV ) 阳性及抗单疱病毒抗体2IgG(HSV ) 阳性。心电图、胸片正常, 腹部B 超: 除脂肪肝外余未见异常。脑干听觉诱发电位示左侧P100延长, P300检查示各记录点潜伏期均延长。
腰穿检查: 第一次(9 月13 日) : 压力200 mmH2O , 外观无色透明, 潘迪试验(+ ) , 细胞总数20×106/L , 白细胞5×106/L , 蛋白930mg/L , 糖4. 7 mmol/L , 氯化物127mmo l/L 。第2 次( 9 月21 日) : 压力( 静点甘露醇250 m l 后)150mmH2O , 外观无色透明, 细胞总数: 无, 潘迪试验(- ) , 蛋白708mg/L , 糖4. 6mmol/L , 氯化物123mmol/L , 送外院查抗巨细胞病毒抗体2IgM (- ) , 抗EB 病毒抗体2IgM (- ), 抗单疱病毒抗体IgM(- ) , 抗麻疹病毒IgM (+ ) , 抗风疹病毒抗体IgM (- )。寡克隆区带(+) , 髓鞘碱性蛋白4. 9nmol/L(正常值≤0. 55nmol/L )。头颅CT(9月3 日) : 双额叶、左侧颞叶、枕叶、顶叶多发局限性低密度灶, 占位效应不明显, 增强后无强化, 无囊变,无钙化, 无结节, 中线居中, 脑室不大。头颅MR I (9月10日) : 双侧额叶、左枕叶、左颞叶皮层及皮层下多个大小不等的长T1、长T2 信号, 最大者直径约6cm , 两侧脑室前角受压变型, 胼胝体受累, 中线结构略左移。增强扫描可见上述病灶多数呈环型增强。入院后患者病情无明显加重和缓解, 行立体定向脑内占位穿刺活检术并取病变组织送病理。病理结果: HE 染色所检脑组织多灶性变性, 皮层未见著变, 病变脑组织结构解离, 可见大量格子细胞和少量Creutzfeldt 细胞, 反应性星型细胞增生, 脑组织血管周围淋巴细胞“套袖”样浸润。L FB 染色: 脑白质分层脱髓鞘, 髓鞘脱失与髓鞘相对保留区相间存在。格子细胞内可见吞噬蓝染的髓鞘碎片。病理诊断: 炎性脱髓鞘病,结合临床考虑为同心圆硬化(Balo 病)。

[ 本帖最后由 王振峰 于 2007-11-21 18:11 编辑 ]