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首次病程记录
2005年11月25日9：00AM
患者马慧生，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9：00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1．老年男性，急性起病。
2．主要临床表现：于进食早餐时，突然摔倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，
呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。
3．既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg，规律服用科素亚治疗，血压
控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发
心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心律在60～80次/分钟之间。否
认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
4．体格检查：血压170/80mmHg，呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，
心音强弱不一，心律126次/分钟，心律绝对不齐，无杂音，肝脾未触及，双下
肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，左侧肢
体疼痛**有屈曲逃避反应，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，
双Babinski’s(+)，脑膜**征（-）。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。
5．辅助检查：CT：急诊报告脑实质内未见明显异常；
EKG：快速房颤。
动脉血气分析：pH7.31 PCO256mmHg，余正常。
三、鉴别诊断
患者老年男性，急性发病，进展快，进食发病；主要表现为突然摔倒，呈浅
昏迷，呕吐，呼吸急促，鼾声，查体血压170/80mmHg，右侧肢体瘫痪，病理征
阳性，CT报告脑内未见明显异常，动脉血气分析pH7.31，PCO256mmHg，有高血
压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等病史。结合上述特点，考
虑为急性脑梗死诊断明确，下一步需明确病因诊断。
1．急性脑栓塞：①病史：有心房颤动病史，发病时表现为快速房颤，有栓子来
源，支持脑栓塞的诊断；②临床表现和体征：定位大脑中动脉主干急性闭塞，
查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据，可除外急性脑干梗死的诊断；
③头颅CT未见明显病灶，可排出急性脑出血。因此，患者具有脑栓塞诊断
的依据，但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断，可查弥散加权核
磁共振（DWI）以进一步明确诊断。
2．脑血栓形成：①患者发病急，进展快，进食发病的特点与安静休息时发病、
症状逐渐加重不同，不支持脑血栓形成的诊断；②发病时呕吐、昏迷的特点
也不支持本病的诊断。
3．腔隙性脑梗死：病情较轻，不会出现昏迷、偏瘫等严重临床表现，多表现为
纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等，
故可排除本病的可能。
4．脑出血：进食时发病，发病急，进展快，发病时血压偏高，呕吐，有
脑出血发病特点，但头颅急诊CT诊断，可明确排除脑出血的诊断，但心源性脑
栓塞易出现梗死后出血，临床上要积极观察，明确诊断。
5．蛛网膜下腔出血：①年龄为老年男性，不支持本病的诊断，蛛网膜下腔出
血发病年龄多较轻；②急性发病，进展快，血压增高，呕吐等特点支持蛛网
膜下腔的诊断，但呕吐没有喷射性的特点，只有部分患者血压增高；③头颅
CT明确可以排除本病。
6．其他原因导致昏迷的相关疾病：无糖尿病病史，且发病时血糖正常，有偏瘫
，可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病
病史，虽然动脉血气分析为酸中毒，CO2潴留，结合其他临床特点，可以排除
肺性脑病的诊断，动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解
释。
四、入院诊断 ：
1.浅昏迷伴右侧肢体瘫痪
脑栓塞
左大脑中动脉
2.高血压病2级，极高危险组
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
心律失常
快速型心房颤动
五、诊疗计划
1．完善入院常规检查。
2．复查头颅弥散加权核磁共振（DWI），进一步明确诊断。
3．监护生命体征，心律（率）、呼吸、血压、脑功能等。
4．畅通呼吸道，必要时用口咽管，加强排痰，预防肺部感染，面罩吸氧。
5．留置胃管，给予中药及营养食品。
6．采用中西医结合治疗，西药重点在于支持，调节水电解质，液体治疗；根据血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。
值班医师： |
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发表于 2007-11-14 20:48
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