阑尾炎临床

斜**脉

阑尾临床解剖
　　
　　急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的10-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。
　　一、阑尾的发生和发育
　　在7mm的胚胎，中肠发生弯折，弯折的顶端逐渐形成一个锥形突起，突起的尖端发生退化，最终发育为阑尾，而突起的近段则膨大为盲肠。随着出生后盲肠壁的不平衡发育，即外侧壁过度生长且前纵肌的生长超过内侧纵肌与后纵肌，阑尾根部转至盲肠内后壁。
　　二、阑尾的位置和形态
　　阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约5-8cm，直径约0.5-0.8cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5cm处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名“蚓突”。阑尾基底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各个方向。
　　三、阑尾的结构、血供及神经
　　阑尾结构与结肠相似，有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层及浆膜层。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布（这是感染易于沿粘膜下层扩散的原因）。
　　阑尾的动脉多起自回结肠动脉的回肠支，在回肠末端之后经阑尾系膜游离缘行向阑尾，沿途发3-5支至阑尾壁供血。阑尾动脉多为一支，与其他动脉无吻合，故为终动脉。阑尾静脉与同名动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。
　　四、阑尾的变异与畸形
　　（一）位置的变异。阑尾比任何其他器官的位置变化都要大。
　　阑尾的位置变化很大，其在腹腔内的位置，取决于盲肠的位置和形态。Collins(1955)收集了5万例阑尾资料，位于右下腹部95.48%，右上腹部0.58%，左下腹部0.03%。在右下腹，阑尾对于盲肠的相对位置，各家统计不一，这是由于阑尾根部虽较恒定在位于盲肠内后壁三条结肠带汇集处，但大多数人的阑尾有其***的系膜而极易游移之故，这就使得阑尾的尖部可指向任何方向，不仅在个体之间有差异，而且在同一个体的不同状态下也可不同，而在发炎时其体部位置或尖端指向的不同则可能因累及邻近组织脏器的不同而表现出不同的症状或体征。徐金木（1991）统计6077例国人阑尾，回肠前位27.2%，盲肠后位23.4%，盲肠内位18.7%，回肠后位12.0%，盲肠外位8.2%，盲肠前位4.5%，盲肠下位3.8%，回肠下位1.7%。其中盲肠后位包括三种情况：（1）盲肠后腹膜内位；（2）盲肠后腹膜外位；（3）盲肠为腹膜内位，阑尾贴于盲肠后浆膜下。无论是盲肠前位，还是盲肠后位的阑尾，都以腹膜内位者占绝大多数，腹膜外位者极少，盲肠浆膜下位者罕见。但是，长的阑尾能伸到升结肠之后，接近右肾或十二指肠降部，这时阑尾远端可位于腹膜外。
　　一般临床所谓“阑尾异位”包括八种情况：（1）左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置；（2）高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置；（3）低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内；（4）疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内；（5）腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位；（6）壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中；（7）腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内；（8）错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置。
　　（二）阑尾发育异常
　　1、阶段性阑尾，实为多发性阑尾闭锁；
　　2、阑尾憩室；
　　3、阑尾过长，>20cm；
　　4、阑尾过粗，直径>2cm，可达5cm；
　　5、短小阑尾，<1cm；
　　6、阑尾缺如，极罕见，故手术中未找到阑尾时切不可轻率认定为阑尾缺如。
　　（三）阑尾畸形
　　1、阑尾部分重复；
　　2、阑尾完全重复；
　　3、袢状阑尾；
　　4、阑尾盲肠重复。
　　（四）阑尾异位组织
　　1、阑尾子宫内膜异位；
　　2、阑尾异位胰腺；
　　3、阑尾胃粘膜异位；
　　4、阑尾食管粘膜异位。
　　五、临床要点
　　（一）阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素
　　1、阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应；
　　2、阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻；
　　3、阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔；
　　4、阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞；
　　5、阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶；
　　6、阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠；
　　7、阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。
　　（二）关于急性阑尾炎的一些症状体征
　　1、转移性右下腹痛。阑尾炎的疼痛是由于阑尾腔膨胀或其肌肉的痉挛所致。痛觉信息经内脏大神经传入脊髓第十胸节邻近阶段，因内脏传入神经纤维对痛觉反应迟钝，对痛觉**的识别力差，缺乏定位性，往往表现为深而含混的上腹部或脐周疼痛，这时尚是内脏反射性痛。当阑尾炎症发展到阑尾浆膜和渗出物**腹膜壁层时，由于腹膜壁层属脊神经躯体感觉纤维支配，对痛觉敏感、定位准确，则出现右下腹阑尾所在位置的疼痛。
　　2、闭孔内肌试验和腰大肌试验。阑尾为盆位时可能接近闭孔内肌表面盆筋膜，此时若使右大腿屈曲、内旋，引出右下腹痛痛。另当阑尾位置较深，接近腰大肌，发炎后可**腰大肌，左侧卧右大腿过伸引出右下腹痛。因而在教学医院，当上级医生考虑是否放手让低年资医生作阑尾手术时，常要查腰大肌试验，若为阳性，提示阑尾位置可能较深，手术难度可能较大，则要上级医生亲自把关。
　　（三）术中寻找阑尾的途径。对于急性阑尾炎手术，关键的步骤常常在于阑尾的寻找，其方法有：
　　1、根据术前查体，以压痛最著点为中心作切口，常取为麦氏切口；
　　2、因盲肠三条结肠带均汇于阑尾根，故循结肠带追踪为一较可靠途径；
　　3、按阑尾常见部位寻找，即回盲瓣下方约2.5cm处，按“右手法则”（张金哲：右手于旋前位时，以回肠末端为拇指，中、环、小指握拳为盲肠，食指位置为阑尾）寻找食指所代表的阑尾，其体、尖部多见于盲肠前位、回肠前位、盲肠后位、盲肠下位等；
　　4、沿回盲肠系膜或回盲皱襞追索；
　　5、大网膜移位处；
　　6、渗液积脓集中处；
　　7、发炎的阑尾为一硬条索状物，术中可以手指探寻这一感觉，这一法则常常为手术医生所首选，但正规来讲，因过多扰动腹膜腔易加重肠粘连，并不提倡将这一手法作为寻找阑尾的首要方法。另一方面，以手探摸时应注意鉴别女性的输卵管，勿将其作为阑尾而误切；
　　8、常见的变异部位，如盆位、肝下位；
　　9、回盲部无阑尾，可能阑尾位于腹膜后位、盲肠浆膜下壁内甚至盲肠腔内等特殊位置。
　　（四）术中特殊注意事项
　　1、术中禁忌挤压阑尾。阑尾化脓时，细菌栓子可随血流至门静脉和肝内，引起凶险的化脓性门静脉炎和肝脓肿。术中挤压可促进这一情况发生、发展；
　　2、提取阑尾应轻巧。阑尾有迷走神经纤维分布，在系膜内行走分布于阑尾壁。术中牵拉阑尾系膜可引起迷走神经反射亢进，神经源性休克，并导致心跳、呼吸聚停。
　　（五）特殊人群阑尾炎
　　1、小儿。小儿阑尾淋巴组织丰富，肌层发育不完整，阑尾壁薄，加之阑尾动脉甚细小，易发生血运障碍，一旦阑尾发炎则易于坏死、穿孔。儿童大网膜短小，阑尾发炎、穿孔时不易被包裹局限，易迅速扩展为全腹
2、老年人。中老年人阑尾腔渐粘连、闭塞，阑尾炎发病率减少，但其血管、淋巴管多已硬化，发生炎症时易引起栓塞，阑尾迅速坏死；
3、妊娠期。由于子宫增大推挤，阑尾发炎机会增多，加之大网膜游移受限，阑尾穿孔后不易局限。
　　关于小儿阑尾炎的一些问题（只提一些问题）
　　
　　总体印象：
　　年龄越小的小儿，阑尾炎发病机会越小，但阑尾变异的机会、确诊的难度、重症和晚期病变出现的机会越大。当然这不完全是一个直线的对应关系
　　
　　新生儿阑尾炎
　　新生儿阑尾炎很少，有时我们用“极少”一词。原因当然是出生后阑尾从一个锥形管变成真正的管形的过程仍在进行，锥形的管当然是更不易于发生梗阻的。而一旦发生，除了令父母惊恐而医生百思不得其解的哭闹发热或呕吐拒食之外，它难以表现什么特殊的问题：它不会表示它的哭闹是由于腹痛，当然所谓转移性右下腹痛更无从谈起；它的呕吐加上发热并不能让多数医生判断与胃肠感冒或其他不适无关；最让人头痛的当然是它的肚子，“此时有没有腹膜**征存在”常常会是一个让会诊的成人普外医生发疯的疑问（忽忽，后详。不过作为专科医生的我也没有通过临床检查在术前诊断过阑尾炎）。因此，这些不幸的新生儿常常以明显的全腹膜炎送至手术室，遭受剖腹探查的无奈打击。
　　　　小婴儿和幼儿阑尾炎
　　小婴儿和幼儿（几个月到三四岁不能明确表达意思之前）的阑尾炎在细心父母的仔细观察下，可以发现异常的阵发性哭闹（或“肚肚痛”的短句示意，或手捧腹部的特殊姿势），加上食欲减低和偶尔的呕吐（胃内容物），然后发热。如果此时来诊，医生需要做的第一件事是设法保持患儿安静平和的状态，保证他们的安全（比如：不必令父母将其释怀而孤零零置于白色的床单上，或者虽置于床上平卧，却仍有与患儿最亲近之人拥抚其上身）。对于经常光顾医院的小儿，对白衣白床有反射性的畏惧，这就需要更多的耐心了，与家长合作，尝试各种患儿可能起反应的方式令其安静下来（比如任其紧抱亲人，背对医生，让其亲人哄其睡觉，或让其亲人先置一手于患儿腹部，说“哦哦哦，爸爸揉揉肚肚~~~”，待其入睡或安静后，再悄悄将医生的手换至患儿腹部），轻柔扪摸，浅触感觉全腹柔软与否，再试从左下腹起稍施轻压，体会抵抗情况，渐移至右下。一般由此可查知腹部压痛情况。但如是后期病变加重，或因惊恐、不适等**，患儿极不合作，哭闹不已，查体就变得更难进行，并且可靠性降低。我的经验是：1、继续努力使患儿安静下来；2、延长腹部查体时间，索性就把检查者的手固定在患儿腹部，使其在哭闹不安中有一种退而求其次的适应，在适应后开始扪查，多次检查手的适度运动，体会各部扪查时患儿反应的不同，如果反复在同一区域的扪压均引发患儿哭闹与抵抗的明显增强，忽忽,该就是这里了罢：））3、大胆的情况下，（前提当然是常规的那些应用指征判断：）））使用少量镇静剂，患儿入睡后检查，此时如为内科性疾病，常无压痛，而如深压某处时患儿总是出现痛苦表情，甚至哭闹而醒，即为压痛，提示病变所在；4、换个时间，再换个时间，再换个时间，反复检查、对比（要是你说你太忙，病人太多，我明白，但有什么办法，小儿查体就这么奢侈）
　　而事实是，由于上述检查的困难与不确切，及难以体会和掌握，即使患儿早期因一些消化道症状就诊，也难于早期得到“阑尾炎”的诊断。故而，这个年龄段的阑尾炎常常以全腹膜炎（由于阑尾发育不完善及大网膜功能不足等原因）、右下腹包块（常常发生于逐渐变化的坏疽性穿孔而非梗阻所致张力性穿孔病例，局部脓肿形成，当然也常有大网膜的功劳）、肠梗阻就诊或转诊于外科。基于阑尾炎的高发病率，我也有理由建议反过来推测，当这个年龄段的小儿因全腹膜炎或右下腹痛压性包块，或伴有发热白细胞升高等感染征象的肠梗阻来诊时，不妨首先考虑阑尾炎的问题。
　　　　另一个年龄段：会说话但不听话
　　大概是三四岁到五六七岁不等，特点是他们能够向家长表述腹痛等不适，但容易在疾病不适和医生反复的检查干扰（以及抽血检查等强**的干扰）下失去耐心，拒绝与医生合作。反复的查体使他们厌烦和抗拒，加上家长的顺从（拒绝医生在观察过程中重复查体等），这部分患儿在留院观察中由早期疑诊阑尾炎，或由早期轻症阑尾炎发展为阑尾周围脓肿及穿孔全腹膜炎的不少。我痛心于经常遇到这种情况，最具代表性的是一位儿科医生的小孩，一出现腹痛症状即住院观察治疗，但观察过程中作为儿科医生的母亲坚持自己观察，不接受专科医生的查体，七天后以全腹膜炎转至我科，当然手术中发现阑尾已全然坏掉，根部都没法包：（
　　对这部分患儿，向家长仔细询问患儿失去耐心前的种种倾诉和表现非常重要。有时候，细心的、有健康常识的家长甚至可以提供转移性右下腹痛的重要病史：）面对患儿，首要的问题仍然是力求使其安静下来，表现合作。医生或护士的友善口吻、安全的承诺、可以跟它交朋友的诱惑、合作将得到报偿（当然得父母来兑现忽忽）的承诺、现实的糖果玩具等新奇玩意的诱惑、声称它自己也可以当医生护士并教他看病的诱惑。。。。。。。一切可令他安静或转移注意力的诱惑均可试用（但请注意避免欺骗，这种心灵创伤带来今后对医生以及家长的不信任消除起来比较困难，超过目前检查合作的益处）。在合作的情况下，查体的程序接近在成人所用的那样。但如它的耐心不太好，或者你的耐心很好，不妨先“教”它扪诊：用医生的手拿起患儿的一手，象教学生那样教它扪查腹部各处，这样不仅可以增加医生的亲和力、分散患儿的注意力，使真正的压痛更为突出，更重要的是，当有真正的压痛存在时，你的手能明显感觉到它的手出现抗拒某个部位的按压，如果不是它发脾气或碰巧肠痉挛之类的在此时发作，那就是压痛点了：）如果它脾气很大，总是哭闹，你可以选择：1、换个时间待其安静再查；2、镇静（注意指征）；3、让家长控制其右手不能随意活动，放任其左手，医生按常规程序扪诊，如果没有压痛，它哭闹，但不一定抓你的手，如果有压痛，他的左手会费很大力气到右边来抓你的手（当然我是指麦氏点附近有压痛时）。如果按压左侧时不抓你的手却在你按压右下腹时来抓，确定系数较高。而若无论按压哪里它都会乱抓你的手，那就算这种方法失败：（
　　较大年龄儿
　　主要指能够说话也基本能够听话、有一定克制力和与医生合作能力的小儿，一般在四五岁以上，至青春期前（12岁左右）。他们的阑尾炎临床表现接近成人，早期诊断相对较易，与成人相比，由于解剖结构的特点，病变向化脓、穿孔的进展仍然较快，故而在诊断阑尾炎后选择手术治疗的倾向性高于成人病例。此期患儿特别要注意的问题是：他们有说谎装病和装不病的可能：）
　　对这些小儿作问诊和腹部查体，与成人要求大体一致。在病史采集中需要注意的是，他们的语言表述常常是不清楚、不确切的，特别是在症状出现和变化的时间上缺乏概念。除反复向患儿本身确认症状及其变化外，仍然需要向家长了解一些时间问题，以及旁观症状表现。查体上需要比检查成人更多耐心，并且轻柔。查体中除询问压痛等问题配合检查个，还应更多注意患儿表情与回答之间是否一致。如按压某处时回答不痛，但出现保护性吸气、异常不耐烦表情，甚至痛苦表情时，要考虑患儿是否会因怕**、住院或手术而希望掩盖身体的疾病状态：）
　　12、13岁以上：
　　忽忽，权当成人对待罢：）））

查体的一些问题
　　
　　除了前面各年龄段里所提到的一些问题，还须要强调几点：
　　1、小儿阑尾炎症状体征跟成人的相比，变化度、不确定性、不典型性更大。不同的人、不同的时间、相同的人在不同时间作检查而出现很大不同的情况非常多见。这不是说对小儿就没有办法确定体征了，只是说对于小儿腹部检查请为不确定性留出更多的空间，或者换句话说：小心啊同志们：）
　　2、接着前一点说，小儿在发生阑尾炎及相继的腹膜炎时，由于其腹肌发育尚不完善，腹肌紧张很可能不明显。在小儿腹部查体中，应注意防止两个极端。一个极端是由于患儿哭闹不安，查体中腹肌总是处于紧张状态，此时误认为全腹肌紧张，全腹膜炎存在；另一个极端是，在腹肌薄弱的患儿，虽有腹膜炎症发生，却无明显的肌紧张，此时“肌紧张”的程度判定特别对于经常处理成人问题的普外医生而言，常难以掌握，易于误判为“腹软”。对于第一种情况，患儿吸气间歇时医生的手感特别重要，如无腹膜炎症，尽管患儿持续哭闹，但吸气的瞬间腹部会突然变得柔软，而在腹膜炎症时，吸气间歇腹部不明显放松。对于第二种情况，经验的积累较为重要，并注意保持对这一特殊人群腹部查体特殊性的警醒，但有一点可能更实用：腹膜炎时肌紧张可能不明显，但较大范围的压痛以及远处反弹引出异常痛苦反应提示腹腔炎症。
　　3、反复查体至关重要。密切定时复查腹部体征，这可以使不够确定的体征变得明确。更重要的原因：小儿阑尾病变普遍进展迅速。
　　4、细心的医生可能会发现，我所描述的腹部查体似乎并不合符规范，因为视听叩触四诊中，我好像只谈到触诊一部分。忽忽，你是对的：）我前面已经申明过，在这里我不打算全面描述小儿阑尾炎的各个方面，只谈一些问题。并且，在实际的临床工作中，对于大多数阑尾炎患儿而言，腹部外形颜色之类没有什么改变（腹胀也不是特异性的），肠鸣活跃与否应该听听，但就阑尾炎（而非其诱因如胃肠炎，或其继发病变如腹膜炎）本身而言，没有特异性诊断价值，叩诊可以了解一下肠气的分布情况，但小儿的移浊一来难以查出，二来假阳性太多，故而也是意义不够大：））所以，我们最重视（不是只重视哈）的还是腹部的触诊。
　　2、老年人。中老年人阑尾腔渐粘连、闭塞，阑尾炎发病率减少，但其血管、淋巴管多已硬化，发生炎症时易引起栓塞，阑尾迅速坏死；
　　3、妊娠期。由于子宫增大推挤，阑尾发炎机会增多，加之大网膜游移受限，阑尾穿孔后不易局限

y***g

:handshake

上**徒

有多学了知识了谢谢楼主

h****w

不错很详细