眩晕

0****1

眩晕在内科、耳科、眼科和儿科均常见到，对这类患者我们应做全面细致的检查，给予积极治疗，多数患者可得到良好的预后。眩晕症多见于成年人，尤以老年人最多，但儿童眩晕也不少见。 很多人在一生中都经历过眩晕，真正的眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中，发生病变或其它因素**而产生的机能紊乱现象。 多因耳病、眼病、脑病引起，也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起，据统计眩晕患者约占内科患者的5%；耳鼻喉科患者的15%；老年门诊的60%；
         
眩晕是自我感觉的异常，往往感到外景和自身发生运动，重则感到翻滚、旋转或升降，轻则仅为晃动或不稳定感，眩晕程度可分三级：头晕尚能活动及自持为一级；闭目静卧，头动则引起自身及环境的运动感为二级；亦有剧烈的运动感，并伴有植物神经症状为三级。

确定眩晕存在后，应进一步考虑病变的定位诊断。眩晕分末梢性眩晕和中枢性眩晕，以末梢性眩晕多见。
            
末梢性眩晕为前庭末梢障碍引起，多伴有植物神经症状，如恶心、呕吐、出冷汗及面部苍白等。发作时间短，多为一过性，易反复发作。
常伴有耳聋、耳鸣的听力障碍。不伴意识障碍。自发眼震为水平性或混合性，无垂直性，振幅可以改变，数小时或数日后眼震可减退或消失。自发倾倒及静态直立试验多向眼震慢相方向倾倒。头位诱发眼震多为疲劳性。温度诱发眼震多有半规管麻痹，可有和自发眼震方向一致的优势偏向。
            
中枢性眩晕为前庭中枢障碍引起，眩晕一般比较轻，症状持续时间较长，多不伴有听力障碍。多数眩晕程度和平衡障碍不一致。眼震可以是单一型的垂直眼震，眼震多可以长期存在而强度不变，一般眼震方向和病灶方向不一致。自发倾倒和静态直立试验倾倒方向不一致。温度诱发眼震多无半规管麻痹，优势偏向与患侧不完全一致。此外，发作时可伴有意识障碍，部分可见到伴有其它颅神经的损害，如复视、面神经麻痹、咽下障碍等等。



一、眩晕的诊断
（一）病史询问,要注意以下几点：
（1）眩晕的性质：
眩晕是否是发病的主要症状。
询问中要鉴别出真性眩晕如“房子转”、“墙要倒”、“我要跌倒”等，从中排除头晕眼花、眼发黑、头沉闷、晕厥等一般头晕的感觉。
（2）眩晕的时间变化：
眩晕发作持续的时间。
前庭末梢的病变多为发作性眩晕，发病突然，持续数秒钟到十几分钟不等，为一过性眩晕，常有反复发作，发作间歇期症状可完全缓解，如梅尼埃病。
中枢性疾患往往起病缓慢且持续时间较长，平衡障碍多不能代偿，症状不易完全缓解。
            
（3）眩晕的诱发因素：
  诱发因素多见于精神和体力过劳。儿童眩晕多见于早熟的、神经质的及智能发育出色自尊心很强的儿童。
  发作前有无感染、发热史、外伤史、用药史、精神紧张、压抑或过于激动等，均应详细询问。
  老年人多因心血管病引发，患高血压、动脉硬化时易发生脑干、小脑梗塞或供血不足，眩晕可成为脑中风非常重要的“报警信号”。
            
（4）眩晕发作是否伴有平衡功能障碍：
  一般仅有眩晕症状时，多为耳源性眩晕，为前庭末梢病变。
  只有平衡障碍而没有眩晕感时多为前庭中枢病变。
  两者同时存在多为前庭末梢和前庭中枢均有病变。
            
（5）眩晕是否伴有听力障碍：
   耳源性眩晕居眩晕发病率中首位，多伴有耳聋、耳鸣的症状。
   
（6）有无其它神经系统症状：
  眩晕发作时神智是否清楚，有无眼、口角和四肢的抽搐等小动作， 要癫痫鉴别。
            
（7）有无眩晕病的家族史，晕动病、梅尼埃病等有明显家族史。


（二）检查：
维持身体平衡的前庭迷路系、视觉系及四肢躯干的本体感觉系，相互间的有机联系密切，故平衡功能检查极为重要，借此可了解前庭功能的状况，并协助病变定位，一般选择可行的项目进行。

1、一般的平衡功能检查：
借助于上下肢深浅本体感觉系统的反应，利用直立反射，偏斜现象观察。（1）闭目直立试验：（2）单脚直立检查,正常人无倾倒现象，前庭病变时，多向眼震慢相方向倾倒。
  
2、协调试验：
测试小脑功能，如指鼻试验、指-鼻-指试验、对指运动、轮替运动等了解是否有小脑病变引起平衡障碍。
            
3、眼动检查：
检查时用手指或玩具在距眼球50cm外，齐眉水平，引动眼球向上、下、左、右方向移动各30度，观察眼球注视及运动情况。
检查项目有（1）自发性眼震；（2）位置性眼震；
            　　
4、耳部检查：
耳部应常规检查，注意鼓膜，外耳道耵聍栓塞与异物堵塞，炎症。
应做听力学检查。对合并中耳炎的患者，应拍摄乳突X线片。            
5、眼科检查： 应检查视力及眼底，屈光不正与先天性眼震均可导致眩晕。

6、全身检查：有眩晕主诉，应尽可能做全面体检,神经系统应做重点检查，如角膜反射、面肌运动、面部感觉、行走步态及共济失调体征等。

            
7、眩晕经治疗不见好转时应考虑到脑干或颅后窝的病损，怀疑颅内占位病变时，做脑的CT扫描及MRI检查。根据病情应做相应的生化及血、大便、脑脊液等常规检查。
            


二、眩晕的鉴别诊断,常见的眩晕有下列几种：
  （一）梅尼埃病  过去称为美尼尔病，为最典型的内耳病引发的眩晕，其病理改变是内淋巴积水，发病以中年人多见，10岁以下小儿少见，老年以后发作逐渐减少。 该病特点是反复发作性眩晕、伴有耳聋、耳鸣、耳闷为主要症状，可伴有复听、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、四肢冰凉等症状； 耳聋多为单侧，早期有听力波动，可恢复正常，约15-20%患者耳聋可波及对侧耳； 耳鸣多在眩晕发作前加重，早期伴随眩晕缓解耳鸣可消失， 反复眩晕发作后耳鸣会经久不息。 前庭功能检查温度试验一般为患侧半规管功能低下或消失。听力测试为感音神经性聋，早期典型者为低频感音神经性聋。 如做耳蜗电图，典型者应记录到一个基底增宽的负相和电位，发作期患者-SP/AP≥40%。
            

（二）前庭神经元炎    此病为末梢神经炎的一种。病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。  病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。  眩晕症状可突然发生，持续数日或数月，活动时症状加重。植物神经系的症状一般比梅尼埃病稍轻。  无听力改变，即无耳鸣及耳聋的主诉。  多数患者两三个月后症状完全缓解，仅少数病例有反复发作的现象。  检查时可见有向健侧的自发眼震，患侧前庭功能低下或半规管麻痹。 无其它颅神经受损症状。
            

（三）突发性聋伴眩晕    30~50岁多见，可能因内耳病毒感染或血管病变或窗膜破裂引起。   患者突发一侧耳鸣、耳聋，其中部分病例伴眩晕呕吐，病情似梅尼埃病，但眩晕持续时间较长，以后无反复发作。 听力检查呈重度感觉神经性聋（多大于60dB），伴眩晕者前庭功能可有损害。
  （四）迷路炎    患急性或慢性化脓性中耳炎者，感染扩散可波及内耳迷路，发生浆液性或化脓性迷路炎，此时患者除耳漏外，会伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐及听力下降，可出现向患侧的自发眼震，迷路有瘘孔时，外耳道加压可引起眩晕，眼震更加明显，即瘘管试验阳性。   当病情进展为化脓性迷路炎时不仅眩晕严重，持续存在，听力可下降为全聋，自发眼震转向健侧，前庭功能检查患侧反应消失。上述情况发生时，应拍耳乳突X线片，最好做颞骨CT扫描，明确是否存在乳突炎、胆脂瘤、迷路瘘管。  病毒性迷路炎多因疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒感染引起。  继病毒感染后，患者出现眩晕、步态不稳，明显的恶心呕吐，多伴有重度耳聋。  前庭功能检查患侧功能低下或消失。眩晕症状由于患者健侧前庭功能正常，经1～3个月左右眩晕症状可逐渐完全消失。
            

（五）迷路震荡     多由于头外伤引起，常与脑震荡同时存在，因{MOD}后产生强大的空气气浪冲击，同样可引起内耳迷路震荡。  创伤后患者出现眩晕、恶心、呕吐、受伤耳听力明显下降。    耳科检查时部分可见伴有鼓膜外伤，鼓膜出现破裂或出血。   听力检查中可见到不同程度和不同性质的单侧或双侧的听阈改变，重者可全聋，有的声导抗测听可提示有听骨链损伤，患侧前庭功能低下。    在诊断脑震荡患者时，特别是伴有听力障碍和眩晕主诉者，应注意到同时可有迷路震荡存在。
            

（六）前庭系药物中毒       多在使用庆大霉素等氨基糖甙类抗生素，或用奎宁、水杨酸类药物，或用苯妥英那过量后，可引起内耳中毒。  一般在用药后数日或数周出现前庭中毒症状，表现为头晕、步态蹒跚，原来会走路的孩子会出现站立不稳、走路困难，成年人会感到脚下没根及步行困难、夜间尤为明显，坐位或卧床时眩晕不明显，活动时眩晕加重，部分人伴有耳鸣、耳聋，耳蜗中毒的症状可与前庭中毒同时或稍后出现。   前庭系药物中毒如发生在儿童期，由于儿童尚在发育期，代偿能力强，经数周后步行困难可明显改善，症状消除，一般预后良好。  相对老年人来说，年龄越高，恢复越慢。
            

（七）晕动病    俗称“晕车”等。  学龄儿童多见，女多于男。表现为乘坐某种车、船、飞机或旋转的玩具时，由于对运动中的加速度**不适应，而出现头晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等症状。以乘小卧车引起者居多，可能与汽车速度快、封闭等因素有关。 约半数患者有阳性家族史。  检查时听力正常，前庭功能可比较敏感或低下。晕动病发病机制尚不完全清楚，每个患者症状轻重不等。 一般通过多次的逐步的乘车训练，晕车的程度可以减轻或消除。
            

（八）位置性眩晕     
   与上述梅尼埃病不同，位置性眩晕系指眩晕的发作不是自发性，而是诱发性的，即仅在一个或几个特定头位时发生眩晕，有周围前庭性及中枢性两种。   
   周围前庭性者称为良性发作性位置性眩晕，最可能是由于外伤、血管疾患、感染等引起耳石器病变，变性的耳石、细胞等沉积在后半规管壶腹胶顶，致密度增加，头位改变时引起胶顶偏斜，诱发眩晕。   临床表现仅在取某种头位时出现一过性眩晕，持续时间很少超过30秒钟，无耳鸣耳聋。  取眩晕发作头位时，经数秒潜伏期后出现眩晕及旋转性眼震，重复实验时反应减弱以至不复出现，隔一段时间检查又可诱发。前庭功能多正常。
   中枢性者见于后颅窝疾患，取诱发头位时出现的眼震持续时间长，多为垂直性，无潜伏期及疲劳现象。
            
  （九）植物神经功能紊乱    多见于中年女性，神经较敏感易激动或性格内向者容易发病。  病前可有精神**，出现突然发作眩晕、外景旋转、不敢睁眼，一般伴有恶心、出冷汗、面色苍白等症状，发作后恢复正常。听力及前庭功能检查均正常。
            

（十）幼儿良性阵发性眩晕     临床特征是单一出现的眩晕，无听力改变的症状。发病多为1－4岁儿童，男女均等。  发病突然，多无明显诱因，发作时间短暂，很少超过几分钟，发作时伴有面色苍白、出冷汗、呕吐、不敢动。缓解后活动正常。  发作无定期，可间歇几日至数月，发作间歇期正常。   患儿全身检查正常，听力正常，前庭的温度试验可有单侧或双侧中度或完全的半规管麻痹，脑电图及头颅的CT扫描正常。  往往可追问到阳性家族史，该病预后良好。

  （十一） 前庭性癫痫  
   眩晕可成为癫痫的先兆，突然发作，伴意识丧失，一过性记忆力缺失，可有幻听或幻视，发作后不能诉说发作时的感觉。 多数听力及前庭功能正常，脑电图可有不正常图形。追问病史时多有产伤或头外伤史，部分有阳性家族史。
  
   (十二)颈性眩晕：   为颈椎及有关软组织（关节囊、韧带等）发生器质性或功能性变化引起的眩晕。   常见的颈椎器质性损害及颈部软组织病变，如颈椎病、环枕畸形、颈部外伤、颈肋、颈肌损伤、关节囊肿、椎间盘突出、前斜角肌压迫、韧带损伤等，**颈交感神经引起椎动脉痉挛等。   眩晕多在颈部转动时发生，一般无耳蜗症状，可伴有颈、枕部疼痛，颈椎旁有深压疼，手臂部麻木、无力。           

（十三）中枢神经系病变的眩晕  小儿脑膜炎,小脑桥脑角肿瘤（包括听神经瘤），小儿的神经胶质瘤. 做CT及MRI等项检查可明确诊断。           


三、眩晕的治疗   
（一）以控制症状为主  
  急性眩晕发作时有恶心、呕吐，患者很痛苦，应给予镇静剂、适当使用降低中枢神经系统兴奋性的药物；抗胆碱能作用的药物654-2等。呕吐可肌肉注射胃复安。眩晕严重不能进食者，可静脉注入5%碳酸氢钠，50%葡萄糖，并注意维持水、电解质平衡，卧床休息。成年人可同时用些改善内耳微循环的药物，如银杏叶制剂等。
  （二）功能练习   
   眩晕症的患者进行功能锻炼是极有益处的，特别是植物神经功能紊乱，药物中毒性眩晕等。练习太极拳、**、体操、适当的头部运动都能收效。晕动病者可逐步由短距离的乘车、慢速转椅、原地踏步转动等开始，反复多次乘坐该交通工具，逐步加大活动量，要持之以恒，症状可明显减轻。如训练与自我放松，生物反馈训练相结合效果更好。
  （三）去除病因  
   中耳炎有胆脂瘤及迷路瘘管等合并症者，应手术清除病灶或予以修补。颅内肿瘤如明确诊断并定位清楚，适应症适合者应手术摘除肿瘤。如因肠蛔虫症、贫血、屈光不正等症诱发眩晕，应针对病因矫治。
  （四）解除精神顾虑  
   反复发作眩晕，会使患者及家属精神都十分紧张。医生应态度亲切，给予必要的安慰。患者应有充分的睡眠、规律的生活、舒适的环境及少油腻易消化的饮食，特别是炎热的夏天。部分精神过于紧张者应给予少量镇静剂。