骨科疼痛的药物治疗

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疼痛是由体内外伤害性**引起的一种复杂的心理生物学过程，是临床上某些疾病常见的一种症状，既是生理学的一种感觉类型，又是心理学的一种不愉快的情绪活动，常伴有内分泌、代谢、免疫或精神-心理改变，如何规范疼痛治疗，提高生活质量是摆在医生和药师面前的一个难题。
1.疼痛的定义
根据国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义："一种不愉快的感觉和实际的或潜在的组织损伤所引发的情感经历；或者就这一损伤所做的描述"，疼痛属于一种不愉快的生理体验；它广泛出现于各种疾病的病程中，是临床最为常见的主诉之一。
2.骨科疼痛
骨科疼痛不是一个单独的疾病，而是许多疾病的常见和共有的症状，病人常以主诉就诊。临床上根据病因、病理、持续时间及治疗原则不同，将疼痛分为急性疼痛及慢性疼痛两种。如外伤或手术引起的急性创伤性疼痛，其主要特点为发生快、程度剧烈。 因此临床对疼痛的治疗要求为起效迅速、抗炎镇痛作用强大，且不能影响伤口的愈合；而风湿性关节炎、椎管狭窄等慢性疼痛的特点为反复发作、持续时间长、程度时轻时重，因而临床治疗需要抗炎镇痛作用持久、安全性良好的药物。
3.骨科术后急性疼痛的药物治疗
目前术后镇痛治疗时，提高患者安全，减少并发症，促进患者康复的重要作用已得到广大专家的普遍认可。创伤骨科肢体手术，特别是断指断臂等显微外科再植手术，术后镇痛可解除骨骼肌和微小动静脉血管的痉挛，扩张毛细血管改善微循环，还可避免体内高凝状态的出现，减少静脉血栓形成的机会，利于再植手术的成功和患者康复。因此，术后镇痛给患者带来了诸多好处是显而易见的。
术后镇痛有其特殊规律。世界麻醉学家联盟(WFSA)建议治疗急性疼痛时采用镇痛阶梯疗法，开始的第一个阶段，对于剧烈的疼痛用强效镇痛药物、局部阻滞等，由于外科手术后疼痛剧烈且术后常需禁食，因此只能通过胃肠外途径给药；第二阶段可能不再需用强**类药，用外周作用药物或弱**类药即可镇痛并可改用口服；在最后一个阶段，疼痛用阿斯匹林等非**类药物即可控制。
3.1 **类药物可通过口服、直肠、经皮、舌下或肌肉注射和静脉注射给药。肌肉注射仍是发展中国家常用的术后镇痛选择。然而，推荐的标准用量仅对一部分病人来说是最佳剂量，保守的给药使许多病人没有得到充分的镇痛。一般认为肌肉注射是安全的，但出现呼吸停止、呼吸异常、血氧饱和度下降可能比其它给药方法更严重。肌注难以形成稳定的血药浓度、注射部位疼痛及起效慢是其缺点，尤其小儿难以接受。静脉注射只有在抢救设备和人员具备的情况下方可实施。
3.2 非甾体类抗炎药等药物也可经常规途径给药。主要用于术后镇痛的后期，以降低**类的用量及副作用。氯诺昔康(1ornoxicam)为昔康类非甾体类药，在各种术后镇痛中显示出与**类药物相等甚至更强的止痛作用。氯诺昔康半衰期短，用于术后镇痛特别是静脉给药时可提供快速而稳定的镇痛效果。结合已经完成的药效学试验，推荐如下给药方式：首剂负荷剂量氯诺昔康后，继之氯诺昔康0.4mg?2ml-1?h-1持续静脉输注镇痛48h。
3.3 应用**，**，左旋布比卡因等药，开展单次硬膜外 (EA)镇痛， 硬膜外镇痛泵(PCEA)镇痛，静脉镇痛泵(PCVA)镇痛等不同方式的术后镇痛技术，均收到满意效果。EA术后镇痛较PCA泵镇痛副作用多，镇痛时间短，但费用低。PCA泵镇痛时间长，副作用少，但费用较高。因此，临床选择镇痛方法应根据手术部位、患者的身体状况和经济条件来选择。
**-局麻药联合用药：硬膜外局麻药与小量**类联合应用，可减少每一种药物的剂量和副作用的发生率。左旋布比卡因是术后镇痛中最广泛应用的局部**。罗哌卡因在术后镇痛中的应用已日益增加，其对运动神经的影响可能较轻。
3.4 局部麻醉技术。各种局部麻醉技术可用于术后镇痛。长效局**可在术后产生较长时间的镇痛作用。肌间沟臂丛阻滞可维持满意镇痛12-24h。胸部及上腹部手术后，肋间神经阻滞可产生6-12h镇痛。胸膜腔内放置注药管，注入局麻药可产生单侧胸腔镇痛。局麻药输入腋鞘、股鞘及坐骨神经处也用于相关部位手术的镇痛和交感神经阻滞。
4.慢性骨科疼痛的药物治疗
4.1 慢性疼痛的定义和慢性骨科疼痛
中、重度持续性疼痛，在特定情况下不能自行缓解，可能伴有抑郁、焦虑等改变，如不及时治疗，即成为慢性疼痛。慢性骨科疼痛包括骨关节炎、风湿性关节炎、椎管狭窄、骨质疏松等引起的慢性疼痛。
4.2 慢性疼痛治疗原则
    慢性疼痛患者生活质量降低，躯体功能障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至**企图。治疗目的是减轻疼痛，改善功能，提高生活质量。慢性疼痛的治疗应采用药物和非药物的综合治疗方法。非药物治病方法包括理疗(运动计划)、**、冷热疗、精神治疗、皮肤或周围神经电神经**、脊髓或深部脑电**、神经阻滞治疗和神经毁损。药物治疗包括非甾体类消炎药、**类药、局部**、抗抑郁药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、α2肾上腺素受体激动药以及激素等。
4.3慢性骨科疼痛的药物治疗
4.3.1非甾类消炎药(NSAIDs)
1991年证实了环氧化酶(COX)有两种不同的基因代码，COXl和COX2的基因已被分别表达、克隆、分离和明确了基本结构，COXl为结构型，而COX2为诱导型。目前认为，COXl不仅是结构酶，也是诱导酶，它参与炎症并有加重炎症的作用，COX2则不仅是诱导酶，同样也是结构酶，如肾脏、胃肠和脑在生理状态下均有COX2的存在。
NSAIDs抑制前列腺素合成，具有中枢和外周抗炎镇痛作用，大剂量时还抑制白三烯等炎性介质合成。该类药物均有封顶效应，且镇痛封顶效应较之抗炎封顶效应在较低浓度即可达到。COXl抑制药，介导消炎、镇痛、解热效应，也导致胃肠道反应、肾功能损害，抑制血小板凝集。COX2抑制药有类同的治疗效应，并有抑制细胞因子产生的作用。

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