病案交流1例

高**巅

患者范某某，男，70岁，因”突然意识不清，醒后头痛，伴呕吐5小时“于凌晨2时急诊入院。

病史摘要：患者与5小时前曾与人打麻将，于休息过程中突然意识不清，伴四肢抽搐，口中异常叫声，无汗出，约半小时后恢复清醒，醒后感明显头痛，并呕吐咖啡色粘液，非喷射性，及四肢无力。无头晕，视物不清，无发热，无胸痛，胸闷。当地诊所医生测其血压170/110mmHg，未应用药物处理，建议去医院诊治。遂拨打120急救电话，由急救中心接诊至我院。入院时患者仍头痛，呕吐咖啡色粘液，非喷射性，共4次，血压200/110mmHg，小便正常，大便未行。
既往有高血压病史8年，初始达180/110mmHg,仅有轻度头痛感，间断***用降压药物，血压控制在150/90左右，有上消化道出血病史6年，无癫痫，无冠心病史等。其他情况无特殊。


体格检查：体温不高，心律65次/分，呼吸18次/分，血压200/110mmHg    神志清，营养发育可，自主**。双瞳孔等大等圆，对光反射几调节反射灵敏，眼球无震颤，睑结膜无苍白，口舌不偏，颈软，心肺听诊无著征。上腹剑下压痛，无反跳痛。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，右巴氏征阳性，余查体未发现异常。

辅助检查：脑CT:多发腔隙醒脑梗塞。ECG:窦性心律   TV2>TV6      左室高电压  



问题：1.该患者的初步诊断是什么？应注意什么？需要完善那些检查？
            2.初步的诊疗措施及用药方案是什么？
           3.患者突然意识不清，抽搐的表现及醒后头痛的原因及分析？
           4.辅助检查结果的意义说明了什么？


——————————---欢迎大家积极讨论，踊跃参与！:handshake :handshake :handshake

益**志

根据病情学习分析如下:

初步诊断.:
1、多发腔隙醒脑梗塞
2、高血压三级极高危组
3、上消化道出血


一.诊断依椐
1.病史：男性患者，70岁，因”突然意识不清，醒后头痛，伴呕吐5小时。
2.症状：患者与5小时前曾与人打麻将，于休息过程中突然意识不清，伴四肢抽搐，口中异常叫声，无汗出，约

半小时后恢复清醒，醒后感明显头痛，并呕吐咖啡色粘液，非喷射性，及四肢无力。无头晕，视物不清，无发

热，无胸痛，胸闷。当地诊所医生测其血压170/110mmHg，未应用药物处理，建议去医院诊治。遂拨打120急救

电话，由急救中心接诊至我院。入院时患者仍头痛，呕吐咖啡色粘液，非喷射性，共4次，血压200/110mm
3、体格检查：体温不高，心律65次/分，呼吸18次/分，血压200/110mmHg    神志清，营养发育可，自主**

。双瞳孔等大等圆，对光反射几调节反射灵敏，眼球无震颤，睑结膜无苍白，口舌不偏，颈软，心肺听诊无著

征。上腹剑下压痛，无反跳痛。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，右巴氏征阳性，余查

体未发现异常。
4、辅助检查：脑CT:多发腔隙醒脑梗塞。ECG:窦性心律   TV2>TV6      左室高电压

二.鉴别诊断
1。TIA
2。脑出血
3。蛛网膜下腔出血

三进一步检查
1、血糖，血脂，CT
2、胃镜
3、必要时脑血管造影
四。治疗原则

1。早期治疗，绝对卧床休息，输氧3-6小时内，改善脑循，要注意综合治疗与个体化相结合，
2、降颅压调血压
3、溶栓治疗，
4、抗凝
5、血液稀释疗法
6、抗血小板药物
7、护脑或手术介入治疗
8、消化性溃疡的治疗
解释的不错加分鼓励，但是你注意到了，已经有消化道出血了还能容栓，及抗凝吗--苏先生

[ 本帖最后由 苏先生 于 2007-11-16 20:27 编辑 ]

z****6

原帖由 益智远志 于 2007-11-10 17:14 发表

                               
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根据病情学习分析如下:

初步诊断.:
1、多发腔隙醒脑梗塞
2、高血压三级极高危组
3、上消化道出血


一.诊断依椐
1.病史：男性患者，70岁，因”突然意识不清，醒后头痛，伴呕吐5小时。
2.症状：患 ...

非急性期失去了溶栓时机!

高**巅

其实患者开始出现的突然意识不清，四肢抽搐的症状，是由*高血压脑病*引起。
醒后头痛考虑是颅内高压引起，而至于呕吐咖啡色粘液，结合此次发病情况当先考虑颅内高压引起的应急性溃疡，但结合患者有消化道出血的病史，此时注意问那次发病的具体情况，（是急性失血的情况，呕血，头晕，乏力，黑便等），尤其此次查体中注意面色无苍白或萎黄及睑结膜无苍白的情况，基本排除失血量大的情况。但要查血常规，大便常规加潜血，以更一步排除。后来查的上述结果均正常，于是更进一步验证了首先考虑欧咖啡色物是应急性溃疡引起的正确性。

第二点，脑CT显示的腔隙性脑梗塞也与高血压脑病得的突然发生有关。
心电图的表现是长期高血压的原因所致。

需要完善的检查，血糖，血脂，肝功，肾功、等

治疗方案：酌情采取：降血压（注意血压的水平，尤其是高血压脑病发作时），降颅压，改善脑循环灌注，脑细胞保护剂，抗血小板药物，抗凝，及中药活血化淤等方法治疗。

苏*生

我有点搞不懂这个时候有消化道出血在抗凝，及抗血小板治疗对消化道出血的治疗没有影响吗？

高**巅

你的疑问很有价值！

益**志

谢谢苏先生，谢谢高峰之巅 ，谢谢你们的加分及鲜花！:handshake

此病人原有消化溃疡病吏6年，这一次应该属于应激性溃疡，以降压护脑为根本目底。辅助治疗应激性溃疡及全身支持疗法。

苏*生

原帖由 益智远志 于 2007-11-17 11:06 发表

                               
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谢谢苏先生，谢谢高峰之巅 ，谢谢你们的加分及鲜花！:handshake

此病人原有消化溃疡病吏6年，这一次应该属于应激性溃疡，以降压护脑为根本目底。辅助治疗应激性溃疡及全身支持疗法。

你说的不错的，但是要综合考虑现在有出血了，抗凝是否合适呢，个人见解

追*风

该病人诊断高血压危象并发高血压脑病以及应激性消化道出血,诊断明确.关于治疗方面抗凝溶栓我有些个人意见
     1，血压太高时应该暂时停止抗凝，以防出血。可以在血压稳定后再加用。
      2，出现应激性消化道出血，也应该暂停抗凝。应用胃黏膜保护剂，控制好出血后再加用抗凝药。
     3，该病人没有急性梗死也没有神经局灶症状，不考虑溶栓。即使有梗死因为出现消化道出血也不能溶栓，这是溶栓的禁忌症之一。