全血涂片染色镜检在临床中的意义

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　随着检验技术的不断发展，检验技术日新月异。仪器的不断更新换代，过去所述三大常规检查项目中的血常规、尿常规，由最原始的手工操作过渡到现在的全电脑自动化操作，检验结果更加快速、简便、准确、可靠，并且减少了人为的操作误差，同时也减轻了检验人员的工作量，在检验的概念、观点上也发生了质的变化。过去被称之为血常规的检验项目，一般由检验科进行，现在，由于现代化全自动高档仪器的使用，许多大型综合性医院各临床科室由临床医师自己检测，并且，几乎所有县级及以上医院甚至包括乡镇医院和一些私立医院都更换成较普通的全血细胞分析仪。经济实力较强的大型综合性医院更是购置了更先进的全血细胞分析仪。一般情况下，较普通的血细胞分析仪除可直接检测白细胞(WBC)数、红细胞(RBC)数、血小板(PLT)数和血红蛋白(Hb)含量外，还可计算出RBC平均体积及三个计算参数(HCTRBC比积、MCH平均RBC血红蛋白量、MCHC平均RBC血红蛋白浓度)，同时，还可得到一些变量如RBC体积分布宽度(RDW)、血小板平均体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDV)，RBC、WBC、PLT三个直方图。并能根据WBC大小得出两分类或三分类的过筛结果。而更先进的全血细胞分析仪除了具有前述的各种功能外，还能提供一些新的变量，如Hb分布宽度，以及低血色素和高血色素细胞的百分率。多种直方图和散点图，能直观地表现出RBC的特点，这些仪器有可能检出数量增多的高血色素细胞(球形RBC或不规则收缩RBC)、小高血色素细胞(小球形RBC)、低血色素性小RBC、大正血色素性细胞(Hb含量正常的巨RBC)和低血色素性巨RBC(网织RBC或发育不良RBC)。除此之外，这些仪器还能对WBC进行五分类(各厂家由于型号不同，工作原理不同)，仪器对异常分类结果均设有灵敏监控系统，可提出特殊的***(有的甚至还能直接检出幼稚细胞)，这样可将血中幼稚细胞检查出来不会被遗漏。由此可知，由于现代仪器检测项目更多、更全面，通过检测的结果，可为临床提供更多更加科学有效的数据，并可通过这些结果，可初步判断一些疾病，但是，现在许多单位购买了全血细胞分析仪后，由于各种各样的原因全血涂片染色镜检样本比例大幅下降，有的甚至根本不再进行染色镜检，目前情况下染色镜检正逐步下降，据统计镜检≤10%～15%。虽然全自动血球计数仪能检测出这么丰富的数据(信息量)，但全血涂片染色镜检仍然是一种关键性的辅助诊断方法，在欧洲，全血涂片染色镜检一般由经过实验室培训的工作人员进行，而美国由内科医师进行，在国内主要还是由检验科和血液科人员进行。作为检验人员，当全血细胞分析结果出来后，应当知道在什么情况下必须作血涂片染色检查，在血涂片染色镜检中寻找什么和应当寻找什么，血涂片染色检查与自动化血球计数仪相比，劳动强度高、费时费力，但是，当自动化血球计数仪显示异常结果时或对结果进行了“标记”时一定要作全血涂片染色检查。国际实验室血液学学会发表了根据自动化全血计数结果由实验室主动进行血涂片复查的共识标准，我科根据多年自动血球计数仪结果分析，制定了血涂片染色镜检的方案，如下。我科制定的血涂片染色镜检方案：1：WBC数＜4.0×109/L，Hb＜10 g/L、PLT＜100×109/L的标本。2：WBC数＜4.0×109/L，Hb正常，PLT＜100×109/L的标本。3：WBC数＜4.0×109/L，Hb＜10 g/L、PLT正常的标本。4：WBC数＞10.0×109/L，Hb正常，PLT正常的标本。5：WBC数＞10.0×109/L，Hb＜10 g/L、PLT＜100×109/L的标本。6：WBC数＞10.0×109/L，Hb正常，PLT＞30.0×109/L的标本。7：WBC数＞10.0×109/L，Hb＜10 g/L、PLT＞30.0×109/L的标本。8：WBC数4.0×109/L~10.0×109/L，Hb＜10 g/L，PLT＜100×109/L的标本。9：WBC数4.0×109/L~10.0×109/L，Hb＜10 g/L，PLT正常的标本。10：WBC数4.0×109/L~10.0×109/L，Hb＜10 g/L，PLT＞30.0×109/L的标本。血涂片染色检查的重要意义在于，全血涂片染色镜检本身对仪器检出的各种数据是一种有效的质控方法，不仅对WBC数、PLT数可以进行核对，而且可以核实成熟RBC大小、着色等与RBC各参数是否一致，同时还可观察异常RBC的有无及多少。血涂片染色镜检是提供鉴别诊断和提示进一步必要检查的重要工具，特别是在快速诊断某些特异性感染方面(如疟原虫、黑热病原虫及丝虫病等)，血涂片染色镜检有其重要作用，另外，血涂片染色镜检的主要作用还在于对贫血与PLT减少症进行鉴别诊断，以及检出白血病和淋巴瘤等，并确定其特点。

　　1  RBC形态异常贫血


　　血涂片染色镜检RBC有其特征性改变，可提供鉴别诊断依据，虽然现代仪器能提供各种数据，但对一些贫血的鉴别诊断只能通过血涂片检查确定其形态学异常。特别重要的是血涂片染色镜检可检出细胞的形状变异和RBC的包涵体，如：Howell?Jolly小体(细胞核碎片)、Pappenheimer小体(含铁血黄素颗粒)、嗜点彩RBC、点状嗜碱性RBC(核糖体改变)、Cobot氏环等。


　　1.1  溶血性贫血  RBC形状具有相当重要的诊断意义，有些类型的溶血性贫血能产生独特的血涂片表现，临床靠血涂片检查结果就可确诊，如遗传性椭圆RBC增多症(血涂片染色镜检可见大量椭圆形RBC、少量卵圆形RBC)、遗传性热异形RBC增多症(血涂片染色镜检有明显的异形RBC即椭圆形RBC、卵圆形RBC和细胞碎片)、溶血尿毒症综合征(血涂片染色镜检可见大量RBC碎片，盔形RBC、毛刺状态及嗜多色RBC)。镜检查见球形RBC的存在虽然没有诊断特异性，但是，在检出球形RBC的患者中，医生通过综合考虑临床特点和直接抗人球蛋白结果，一般会提示正确性诊断。在微血管病性溶血性贫血中(血涂片特征是小球形高色素RBC，大量RBC碎片)，血涂片染色检查对验证PLT计数结果非常重要，因RBC碎片和PTL的体积可能相似，大多数自动化仪器不能区分，少数高档仪器能识别RBC碎片虽具敏感性，但无特异性，所以应作血涂片染色检查，另外，血涂片染色镜检在诊断氧化剂损害诱导的急性溶血中(如蚕豆病即G6PD缺乏症)特别重要，血涂片染色镜检可出现特征的角化RBC或“咬伤”RBC，“水泡状”RBC和不规则收缩RBC。


　　1.2  巨细胞性贫血  血涂片染色镜检对其鉴别诊断极为重要，可快速得出暂时诊断。镜检可出现巨RBC、卵圆形RBC，和多叶核WBC，贫血严重时还可出现泪滴形RBC和碎片，在骨髓增生异常综合征血涂片中可出现少颗粒和少叶核中性粒细胞、母细胞、巨形或少颗粒PLT、Pappenheimer小体及少量低血色素性小RBC。巨细胞性贫血伴急性失血时，可出现多色性RBC。


　　1.3  小RBC性贫血  如铁粒幼RBC贫血中可出现Pappenheimer小体和双相RBC而铅中毒和某些地中海贫血可出现嗜碱性点彩RBC。


　　1.4  血红蛋白病和地中海贫血  血涂片检查对镰状细胞病的诊断和鉴别诊断有用。镰状细胞贫血(镜检可见典型的镰状刀状RBC)的患者有贫血，而复合形杂合子患者的血涂片染色镜下通常显示有靶形RBC，不规则RBC，和船形RBC，但少典型的镰状RBC，经常可见典型的HbS、C异形RBC。HbH病，镜检可见靶形RBC、盔形RBC、棘状RBC、小RBC。B?地中海贫血涂片镜检可见大量靶形RBC、少色素小RBC、嗜多色性RBC、大量有核RBC。


　　2  PLT减少或增多作血涂片检查


　　既为了证实也为了寻找潜在病因，通过涂片染色镜检可以确证是真性还是假性减少或增多，并确定是否形态异常。


　　3  WBC增多、减小或形态异常


　　当出现不能解释的WBC增多或减少，淋巴细胞增多或单核细胞增多时，必须作血涂片检查，通过全血涂片染色镜检除可观察形态有无异常外(主要指核左移),还可观察中性粒细胞毒性样变(中毒颗粒)、空泡样变、杜勒氏体。疟原虫、黑热病原虫及有无变异淋巴细胞等异常情况，还有可能是再生障碍性贫血、急性白血病、毛细胞性白血病或非造血系统恶性细胞在骨髓中浸润等，为临床提示可能的诊断和诊断范围，并提示是否有必要作进一步检查。当自动仪器出现一个非常不可能的结果时，血涂片染色镜检可识别其是真实结果还是假相，并且血涂片在偶尔情况下，可诊断出对患者非常重要的疾病，如脾功能低下症(血涂片染色镜检可见靶形RBC、棘细胞、Honell?Jolly小体)，有时血涂片染色镜检是提供特异性诊断的主要依据或唯一依据。随着人们生活水平的提高，人们对自己的身体健康特别重视，主动要求作检查的单位及个人也较多，工作量较大，要求对每个人的计数结果都进行涂片染色镜检是有一定的难度，对此，我科根源血涂片染色镜检的方案，至少＞98%以上的异常结果均能检出。对全血涂片染色镜检，我们不一定要按照以前血细胞分类那样一隔一个地去细分，这样不仅费时而且也不必要。首先，应对整个血片即头、体、尾初略扫视一片，观察与全血细胞分析仪检测结果是否相符合，再决定有无必要进行仔细区分，同时应注意对以上所述几点多观察几个视野，注意有无异常细胞。如果一旦发现有异常或可疑情况，再仔细检查，必要时可用油镜确认，或建议作其他进一检查，如骨穿等。检验工作本身是一个繁重的工作，工作量大、杂、多，有全血细胞分析仪，确确实实给检验常规工作带来不少方便，也减轻了不少工作负担，但是，即使在分子分析时代，对全血涂片染色镜检仍然是一个非常重要的诊断工具，血涂片染色镜检我们虽然觉得比较繁锁、费时，为了检验质量和结果的准确性，避免差错，更为了临床诊断的准确性及时性。血涂片染色镜检仍是一项十分重要而必不可少的工作。


　　参考文献：


　　［1］  王淑娟，王继中，吴振茹.现代血细胞学图谱［M］.人民卫生出版社，2001,9:31?44，139?167，265?328.


　　［2］  王凤计.血细胞学图谱［M］.天津：科学技术出版社，1980，7：63?89.


　　［3］  陈宏础.医学检验血细胞分析仪及其参数的临床意义［J］.临床医学新进展第5分册，1995，6：37?43.


　　［4］  陈宏础.全国临床检验操作规程［M］.第2版.血液及体液专业，1997，1：7?10.


　　［5］  Barbara J.Bain.F.R.A.C.P.F.R.C.Path.中国医学***报［J］.血涂片诊断，2005，8(4)：21?23.


　　
来源：来宝网

F***9

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