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早产儿静脉营养
新生儿、早产儿的静脉营养，静脉营养与肠道喂养相结合，这都是当今儿科新生儿科临床的重要内容。
新生儿静脉营养即新生儿个体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。
适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，生命危急时。
全静脉营养： 1、体重1kg的极低体重儿 2、肠瘘 3、严重的慢性腹泻 4、坏死性小肠结肠炎 5、慢性肠梗阻 6、大面积烧伤
部分静脉营养： 1. 日龄一周内的早产儿，出生体重1000-1500g之间，热卡摄入＜90Cal/Kg/d 2. 日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80kcal/Kg/d
相对禁忌症：黄疸、 肝功能异常、循环衰竭、肾功能衰竭（BUN＞12.5mg/L）、高脂血症、血小板减少、出生三天内的极低体重儿。
输入途径：中心静脉或周围静脉
热卡与液量：热卡：生后1-3天为25-60kcal/Kg/d，逐渐递增至90-120kcal/Kg/d，其中50%由碳水化合物提供，40%由脂肪提供，10%由氨基酸提供。碳水化合物由葡萄糖供给，由初始6-10g/Kg/d逐渐增至18g/Kg/d。生后3天开始使用复方氨基酸，由0.5g/Kg/d逐渐加至2.5g/Kg/d；生后第5天使用20%中长链脂肪乳剂，由0.5g/Kg/d开始逐渐增加至2.5-3.0g/Kg/d，血清甘油三酯≥200 mg/dl时减量，胆红素>170mmol/L停用，必要时光疗。适当补充电解质、微量元素和维生素。在静脉营养的同时尽早按1-2 ml/Kg/h 人乳或配方乳喂哺低体重儿。静脉营养时间为7-25天。 正常新生儿所需热卡为110kcal/kg.d，其中用于基础代谢的为50kcal/kg.d。静脉营养过程中，非蛋白热卡达70kcal/kg.d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。 热卡供给比例： 蛋白质 20% ，碳水化合物 35-50% ，脂肪 40-50%。 液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kcal
静脉营养成分1、 碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应＜10%，足月儿＜12.5%。起始点糖速度在足月儿为8mg/kg.min，早产儿为6mg/kg.min，渐增至12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖＜7mmol/L,如尿糖＞++，血糖＞7.22mmol/L应减少糖的输入，血糖＞11.11mmol/L应加用胰岛素0.25-0.5u/kg。 2、 氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过50kcal/Kg/d时可开始应用。开始0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度递增，最大用量2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度＜2-2.5%。 3、 脂肪：现多用10%Intralipid（豆油的精馏制剂）或20 % 脂肪乳，开始0.5g/Kg/d，以0.5g/Kg/d速度递增，递增至最大量3g/Kg/d，与其他营养成分混合后于24小时内匀速输入。 4、 电解质和各种微量元素及维生素： 应用电解质时注意①钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3：2；②注意各元素之配制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。总浓度：一价离子 ＜150mmol/L，二价离子＜4mmol/L。 微量元素制剂：派达益儿：用于新生儿及婴儿，用量为4ml/Kg/d。安达美：用于儿童及成人10ml/日或体重小于10kg者1ml/Kg/d。 维生素制剂：水乐维他（水溶性维生素）成人剂型 新生儿1ml/Kg/d。 维他利匹特（脂溶性维生素）成人剂型 新生儿 5-7ml/d 。 5、 其他：肝素能增强脂蛋白酶活性，促进脂肪代谢，每5g脂肪乳加1mg肝素。 胰岛素：仅在出现高血糖时使用。
热氮比 1、静脉营养时，新生儿热氮比（热量kcal ∶1 g氮）适合在200-300∶1，即每提供200-300 kcal的非蛋白质热卡，就给1g氮。 2、静脉营养所致肝损害的相关因素有早产、持续时间、热量摄入过高和高脂血症等。故在肝功能受损时，应适当控制高糖和脂肪乳剂的输入，可将热氮比降至200∶1以下。 3、当肾功能受损时，应给较高的热量和选择必需氨基酸为主的复方氨基酸液作为氮源，热氮比可提高至300∶1以上。 4、当肝、肾功能均受损时，一方面要促进蛋白质的合成，降低尿素氮；另一方面要注意保护肾功能，所以应供给适当的热量和高比例必需氨基酸的氮源，使体内过多的尿素氮合成非必需氨基酸和蛋白质被利用，结合新生儿特点，将热氮比控制在200-250∶1之间比较合适。
并发症:1、 代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、肝损伤、电解质失衡。 2、 感染：穿刺局部感染及败血症 。 3、 机械性：栓塞、血栓形成。
静脉营养期间的监测: 1、 每日测体重，记录入量，观察插管局部情况。 2、 静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查1-2次血脂、白蛋白、肝功；用量稳定后，每周查1-2次电解质、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养或插管培养，间断测尿比重、尿糖。
静脉营养与肠道喂养相结合（对早产儿早期营养）:1、采用肠道喂养与部分静脉营养相结合的方法，生后第1 d给予5 %或10 %葡萄糖静脉滴注，液量40 ml/Kg/d；生后第2 d视患儿的耐受情况开始胃肠道喂养，不能吸吮或吞咽功能不佳者给予鼻饲或口饲，所给奶为早产儿配方奶，奶量为微量,2-10 ml/次，2-3 h喂奶1次。以后每次的奶量及间隔时间可根据患儿对奶的耐受情况及胃内潴留情况而定。 2、出生3 d后液体量及热量还达不到以上所需量者则给予部分静脉营养。静脉营养的量从小量开始，逐渐增加，并随着肠道喂养量的增加而减少静脉营养量,直至停用，过渡到全肠道喂养。静脉营养一般应用10-12 d。具体应用如下：①10 %-12 %葡萄糖，速度从4-6 mg/Kg/min开始，每日根据血糖的监测结果逐渐增加输入速度，最大不超过12-15 mg/Kg/min，<1 000 g的早产儿生后3 d用5 %的葡萄糖，3 d后改用10 %葡萄糖。②小儿复方氨基酸加葡萄糖稀释成 1.5 %氨基酸输入，开始0.50 g/Kg/d，按 0.25-0.50 g/Kg/d递增，最大2.50 g/Kg/d。③选用20 % 脂肪乳，开始 0.50 g/Kg/d，按0.25-0.50 g/Kg/d)递增，最大量3.00 g/Kg/d，脂肪乳输入速度应慢，<33周的早产儿滴速<1.6 ml/(Kg/h)。④适当补充电解质，维生素及微量元素。静脉营养液均通过周围静脉输入，输入速度由输液泵严格控制，在操作中严格掌握无菌操作以防感染。在应用静脉营养期间每日监测血糖、电解质，每周检查2次肾功能、肝功能、血脂、胆红素，每日测体质量。严格掌握适应证，对于有严重肝肾功能损害及高胆红素血症的患儿禁用静脉营养。 3、在情况允许的情况下尽早对早产儿开始肠道喂养，对于肠道喂养热量不能满足需要的患儿积极给予部分静脉营养，可以扬长避短，既能促进早产儿胃肠功能的成熟，又满足了生长发育所需能量的{MOD}，使早产儿的早期营养得到保证，为日后的生长发育奠定良好的基础。因此，我认为肠道喂养结合部分静脉营养是解决早产儿早期营养问题的一种较合理的方法。 |
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发表于 2007-11-4 19:59
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