鼻部影像学

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鼻部影像学
首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心 鲜军舫 王振常
第一部分 扫描方法
一 CT扫描方法
（一）鼻窦与鼻腔、鼻咽部与口咽部
扫描**：横断面 扫描基线为听眶下线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
扫描及重建参数
1 非螺旋方式扫描
    电压 ≥120kV
电流≥100mA
层厚2mm，层间距2~5mm（异物或较小的病变 层间距≤层厚），
FOV为14~20cm
矩阵≥512×512
骨算法重建（需观察软组织的患者同时采用骨算法与软组织算法重建）
边缘强化效应
骨窗：窗宽1500~3000HU，窗位150~400HU
软组织窗：窗宽300~400HU，窗位40~50HU
2 螺旋方式扫描
电压 ≥120kV
电流≥200mA
            准直器宽度  1 ~2mm
重建间隔小于或等于准直器宽度的50%
FOV为14~20cm
矩阵≥512×512
骨算法与软组织算法重建
边缘强化效应
骨窗：窗宽1500~3000HU，窗位150~400HU
软组织窗：窗宽300~400HU，窗位40~50HU
重建横断面、冠状面：横断面重建基线为听眶下线，冠状面的重建基线为听眶下线的垂线
重组层厚为2~3mm，重组间隔2~5mm（异物或较小的病变 层间距≤层厚）
软组织病变或血管性病变的增强扫描：推荐使用自动注射器，非离子型碘造影剂，总量80～100ml，2.0～3.0ml/s，延迟扫描时间依病变及设备情况而定；软组织算法重建。
（二）鼻骨
扫描**：横断面扫描基线为听眶下线；冠状面 扫描基线为鼻骨长轴的平行线
扫描及重建参数
1 非螺旋方式扫描
    电压 ≥120kV
电流≥100mA
层厚、层间距1~2mm
FOV为10~14cm
矩阵≥512×512
骨算法重建
边缘强化效应
骨窗：窗宽3000~4000HU，窗位500~700HU
2 螺旋方式扫描
电压 ≥120kV
电流≥200mA
            准直器宽度 1 mm
重建间隔小于或等于准直器宽度的50%
FOV为10~14cm
矩阵≥512×512
骨算法重建
边缘强化效应
骨窗：窗宽3000~4000HU，窗位500~700HU
重建横断面、冠状面：横断面重建基线为听眶下线，冠状面的重建基线为鼻骨长轴的平行线
重组层厚为1~2mm，重组间隔1~2mm

二 MR扫描方法
鼻窦与鼻腔、鼻咽部与口咽部
线圈：头颅正交线圈（或头颅多通道线圈）
扫描**：横断面 扫描基线为听眶下线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
矢状面  扫描基线平行于正中矢状面
扫描序列：横断面 T1WI/T2WI
          冠状面（必要时加矢状面）：T1WI（病变在横断面显示不佳时，需在显示较好的冠状面或矢状面行T2WI扫描）
脂肪抑制技术：在显示病变的最佳断面行T2WI（不进行增强扫描时），如行增强扫描可不需要增强前脂肪抑制技术；如T1WI显示病变内有高信号时，在显示病变的最佳断面行T1WI；场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备可行STIR（短反转时间反转恢复序列）。
增强扫描后：（有条件的单位可进行动态扫描 梯度回波T1WI，每20~30秒扫描一个序列共扫描十次，间隔20~30秒）；脂肪抑制后横断面、冠状面（必要时加矢状面）T1WI（可只在一个断面使用脂肪抑制技术，场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备不使用脂肪抑制技术）
扫描参数    层厚3~5mm，层间距0~1mm
FOV为16~20cm
矩阵≥224×256
第二部分 正常解剖与变异及其影像学表现
第一节 鼻与鼻窦解剖
一 鼻腔外侧壁的解剖特点
外侧壁构成复杂，由众多骨构成，表面极不平整。
1.组成：
由前向后：鼻骨、上颌骨额突、泪骨、下鼻甲骨、上颌窦的内侧壁、筛骨迷路、腭骨的垂直板、蝶骨翼突的内侧板等组成。
即前外下的上颌窦内壁和后外上的筛窦的内壁。
外壁上有三个或四个呈阶梯状排列的鼻甲，呈贝壳形的长骨片，外覆粘膜。三个鼻甲的大小：从下往上递次缩小1/3；位置：从前端的位置递次后降1/3。
2.结构特点：
（1）        下鼻甲与下鼻道
下鼻甲骨：为***骨片，分前中后三部，前后部分别与上颌骨鼻甲嵴和腭骨垂直板鼻甲嵴相连。中部为泪突。其上缘有三个突起（筛突、上颌突、泪突），上缘附着于上颌骨、腭骨。位于上颌窦窦口之下，是最大最长的鼻甲。前端距鼻前孔约2cm，后端距咽鼓管咽口约1-1.5cm。
下鼻道：长约3-3.5cm。下鼻道处的鼻腔外侧壁常向上颌窦内膨隆，并向上隆起，前上方有鼻泪管开口，开口位置位于下鼻甲前1/3 段，少数位于中段。下鼻甲可作为鼻泪管下口位置的定位标志。如需在下鼻道做上颌窦造孔术，最佳位置应选择在下鼻甲后1/2段的下方，并近鼻腔底为宜，以免损伤鼻泪管。
（2）        中鼻甲与中鼻道
中鼻甲：属于筛骨的一部分，长3.5-4.5cm，宽1.0-1.3cm，前端位置高于后端，前端附着点至蝶窦口的距离基本表示筛窦的前后长度（5.8cm），它可作为筛窦切除的前后界限。
鼻丘：为筛骨的一部分，在中鼻甲附着处前端伸向前上方的鼻腔外侧壁上，有一弧形突起，内有1-2个筛骨小泡，此处粘膜为鼻腔最敏感处。
蝶腭孔：为一骨性孔，在中鼻甲后外方，是鼻腔主要血管神经的出入口，向外通翼腭窝，蝶腭神经节位于此窝内，蝶腭神经和血管从此孔入鼻腔。蝶腭孔的围成：为蝶骨体及腭骨垂直板的眶突和蝶突。
中鼻道：中鼻道外侧壁上有两个隆起，属筛骨结构。前下者呈弧形嵴状隆起为钩突，后上者内含气房、膨隆的筛泡。钩突与筛泡之间的裂隙为半月裂孔，长10-20mm、宽2-3mm，半月裂孔内外有一沟称筛漏斗，平均深度5 mm。筛漏斗的前上部呈漏斗状称额隐窝，额窦经额鼻管开口与此。额隐窝前方的弧形隆起为鼻丘。前组筛窦开口于筛漏斗的中部，上颌窦开口于筛漏斗的后部，在半月裂孔的后下部有上颌窦的副开口。
窦口鼻道复合体：（Ostiomeatal  complex，OMC）是广泛开展功能性鼻内窥镜手术之后提出的一个新的解剖立体构成与病理转化概念，它是一个***的解剖学结构，是指以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前中组筛窦开口、额窦开口、上颌窦自然开口和鼻卤门等一系列结构。这一解剖结构容易遭受鼻-鼻窦炎症疾病的侵犯，而且尽管病理改变轻微，但临床症状严重。此概念的中心内容是筛漏斗，因为它是额窦、前组筛窦、上颌窦引流的汇合处，此处粘膜肿胀、息肉、囊肿或漏斗周围结构变异都可以阻塞筛漏斗，引起单个或全鼻窦炎。
鼻卤门：（nasal fontanel ）是上颌窦的骨性窦口（上颌窦裂孔）原本很大，由下方的下鼻甲背部、后方的腭骨垂直板、前方的泪骨下端和下鼻甲泪突、上方的与筛骨迷路连接的上颌窦顶相围构成，并由鼻腔侧和上颌窦窦腔侧的双层粘膜封闭（膜性壁），此区域即被称为鼻卤门，是鼻腔外侧壁的骨性缺损。鼻卤门区被横过上颌窦裂孔的钩突及其指状突起呈十字状分割，分成为前上、前下和后上、后下四个象限，前上象限为上颌窦自然开口处，其余三个象限为膜性壁，如有穿破则成为上颌窦副口。
（3）        上鼻甲与上鼻道
上鼻甲：属于筛骨的一部分，位于侧壁后上部，位置最高最小，因中鼻甲遮盖于其前下方，前鼻镜检查时一般不能看到，有时仅为一粘膜皱襞。其后上方有蝶筛隐窝，位于筛骨和蝶窦前壁所形成的角内，蝶窦开口于此。其开口的上缘与蝶窦顶壁前部几乎等高（占25%-30%），这种类型的开口常与蝶上筛房存在有关（发生率25%）。
上鼻道：上鼻道内有后组筛窦的开口。
二 各组鼻窦的解剖特点
四对鼻窦：上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦，根据其解剖位置和窦口的所在位置常分为前组鼻窦和后组鼻窦，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦、额窦，开口于中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦、蝶窦，前者开口于上鼻道，后者开口蝶筛隐窝。
（一）        上颌窦
上颌窦是四对鼻窦最大的一对，容积个体差异很大，2-30毫升，平均13毫升，窦腔位于上颌骨体内，形似横置的椎体。基底为鼻腔外侧壁，顶向颧突，五个壁厚薄不一。CT分析上颌窦上部和下部因气化程度不同，窦腔形态差别较大，因而其径线值变化较大，但中部平面的窦腔形态、大小相对较恒定，前后径20-35mm，男女无显著性差别，左右无显著性差别，所以出现单侧上颌窦病变时将患侧窦腔的结果于健侧对比更有实用价值。
1. 上颌窦的各壁
（1）        前壁（面壁）：中央最薄，略凹陷处称为尖牙窝，其上有眶下孔，上颌窦清理术经此凿入窦腔。
（2）        后壁（后外壁）：一般呈“S”形，中后1/3骨质有时极薄如纸，其后外和后部与颞下窝及翼窝相毗邻，上颌窦肿瘤破坏此壁侵及翼内肌引起张口困难。此壁与咬肌之间有窦后脂肪间隙。
（3）        上壁（眶壁）：骨壁薄，为眶的下壁，其中有从后向前的眶下管，内有眶下神经、血管由此出眶下孔至尖牙窝，有时可有先天性裂隙，眶下神经、血管直接走行于上颌窦粘膜下，手术时易损伤。上颌窦疾患可波及此神经，导致其分布区域疼痛。同时眶内疾患与窦内疾患可互相影响，尤多见于肿瘤、囊肿、外伤。
（4）        下壁（上牙槽突、底壁）：常低于鼻腔，是各壁最厚处，与上牙槽的尖牙、磨牙关系密切，有时牙根可突出到窦腔内，隔以薄的骨板或粘膜，牙根感染可引起牙源性上颌窦炎。
（5）        内壁：为鼻腔外侧壁，后上方有窦口通入中鼻道，开口高不利于引流，上颌窦开口处除上述提到的骨汇合处外，余为膜性壁，CT片上开口的半月切迹的最大直径为12mm，不要误认为骨质破坏。此壁下部以下鼻甲附着处之下为最薄，多从此作上颌窦穿刺。
2. 上颌窦的发育
（1）        窦腔发育过大：窦腔可向邻近的硬腭、额突、颧突及眶壁骨质发展，成为硬腭窦、额突窦、颧突窦、眶下窦。其中硬腭窦甚至可以向鼻底中线扩展，使间隔只有数mm，或向尖牙方向的牙槽突发展，使上颌骨的腭突中空，成为两层菲薄片，如发生感染、积液，口腔顶将呈现出一侧隆起。
（2）        上颌窦发育过小及窦壁的接近：是发育过程时骨质吸收不好，气化不良而致。常呈现面部陷入，形成“凹脸”，面壁与内壁接近，使窦腔的横径缩小，在进行上颌窦手术时，如尖牙窝凿入就不易进入窦腔，很可能进入鼻腔。遇此情况应在近眶下部凿骨。
（3）        窦腔内的骨隔：腔内可有膜性或骨性的分隔和嵴突的隔。多见冠状位的垂直隔板把腔分为前后两部。前腔开口中鼻道，后腔开口上鼻道。可见水平隔板把腔分为上下两部。上部多为后组筛房伸入所致。
（二）筛窦（筛迷路）
位于鼻腔外上方，蜂房样，每侧气房约3-15个，大多数为7-11个。气房大小、排列、伸展范围都极不规范，两侧常不对称。变异虽多但无未发育者。前后组筛窦均以中鼻甲附着缘为界，前组开口中鼻道，后组开口上鼻道。
筛窦大致为前窄，后宽，上窄，下宽的长方体，前后径>上下径>左右径，成人前后径（长）4-5cm，上下径（高）2.5-3cm，左右径（宽）前宽为0.5-1cm,后宽为1.5-2cm。
1.        筛窦各壁特点：
分六壁：外壁，内壁，顶壁，前壁，后壁，下壁
（1）        筛房外侧壁（纸样板，纸板，筛骨眶板）
壁薄如纸，构成眶内壁的主要骨板。纸样板呈长方形，前接泪骨，后接蝶骨，上接额骨眶板，下接上颌骨眶壁。纸板与额眶板接缝处有筛前孔和筛后孔。内有同名血管通过。筛前孔距眶内侧缘1.98cm，筛后孔距筛前孔1.3cm，筛后孔动脉距视神经0.9cm。筛前动脉与筛后动脉之间有1-2支副筛动脉(占38%)，距筛前动脉5.5mm。由于动脉在内侧壁位置特殊，术中不慎离断，两断端可分别向骨质内和眶内退缩，造成止血困难，所以应注意处理。
（2）        筛窦内侧壁
为鼻腔外侧壁一部分，附有上中鼻甲。
（3）        顶（上）壁
为额骨眶板内侧部，即额骨的筛小凹，是颅前窝底的一部分。筛板常较筛窦上壁略低，所以筛窦内侧壁顶部一部分直接邻近颅前窝，而不是邻近鼻腔。筛板与筛顶两骨交角处骨质薄弱，易遭损伤。筛板损伤常因手术推力过猛，或牵拉扭转过度而引起，由于手术难以达到该区直接损伤少见。
（4）        下壁
为筛泡，位于中鼻道，与上颌窦的内上角相连。
（5）        前壁
与上颌骨额突，额窦相连。
（6）        后壁
为后组筛窦的壁，可达蝶窦前壁外侧部。外上方为视神经孔。
2. 筛房气化程度分型
筛房气化范围很广，除前后组外，可伸入邻近的骨部气房。
（1）        筛上颌气房
常从上鼻道由后组筛窦伸入和扩展，进入上颌窦的内上角。
（2）        蝶筛气房（蝶上筛房，蝶上气房）
多见。是上鼻道及最上鼻道的筛后气房，向后扩展到蝶窦的上方或外侧。此区失去了蝶、筛窦的正常解剖关系。正常视神经管与视神经在蝶窦的外上角关系密切。蝶上筛房如存在，视神经与后组筛窦关系密切。
蝶上筛房：指后组筛窦最后的气房发育良好而侵入蝶骨前方、外上方，甚至达蝶鞍底的前方时，称该气房为蝶上筛房（约占22.41%）。有人统计66%的后筛窦不同程度地侵入蝶骨体，其中30%的蝶上筛房可与视神经管完全相邻。并且视神经管在后筛窦腔内可形成隆突，骨壁薄。这种筛房在经蝶窦垂体手术中，极易于蝶窦相混淆，而有误伤交叉、视神经、颈内动脉的危险。
（3）        筛额气房
筛额组的气房复杂，多由前组气房发展进额骨眶上板。位于额窦的前下方，开口于额隐窝、筛漏斗或筛泡附近。
（4）        筛甲气房
指筛气房伸入中鼻甲、钩突、鼻丘等处。
中鼻甲气房（泡状鼻甲）：中鼻甲的气化常为后筛房延伸，CT扫描和组织学证实出现率33.8%。中鼻甲气化膨大,可完全阻塞鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的间隙，妨碍中鼻道正常的粘液纤毛传输功能，是鼻窦感染的原因之一。中鼻甲前下端过度气化，可以压迫钩突，阻塞半月裂和筛漏斗，引起额窦炎。中鼻甲气房的开口在中鼻甲根部，阻塞后可以形成粘液囊肿。
鼻丘气房：位于筛漏斗的前上部，与泪骨、上颌骨、筛骨、额骨、鼻骨关系密切。是由筛漏斗直接发展而来。鼻丘气房通常位于额窦底的前部，构成额隐窝的前壁。出现率10%-89%，大小不一，过大过多可妨碍额窦引流，引起额窦炎。
（5）Haller气房
位于筛泡以下，上颌窦上壁（眶下壁）和筛骨纸板最下部气房，包括筛漏斗外侧壁的气房，出现率10%-45%。它邻近上颌窦的自然开口，当气房内有炎症时可造成上颌窦开口狭窄，而引起上颌窦炎。
（7）        侧壁
为筛泡后面的窦内间隙。筛泡开口于侧窦，并向侧壁引流，是引起后组筛窦炎的主要通路。开放和清理侧窦是后组筛窦手术的重点。
（三）蝶窦
位于蝶骨体内，由蝶窦中隔分为左右两个，两侧多不对称，大小形状极不规则，中隔常偏曲，窦腔越大，骨壁越薄。大的蝶窦腔常将垂体包在窦内，或窦腔延伸入枕骨底部，与蝶骨大翼毗邻的骨管如神经管、颈内动脉管、圆孔管、翼管可突入窦腔内。   
1.        蝶窦的各壁
（1）        顶壁（上壁）：向下凹陷，构成蝶鞍底部。垂**于窦后上，并常突入其上壁，故可经蝶窦进行脑下垂体肿瘤手术。其前有视交叉。视神经孔位于上壁和外壁交接处。
（2）        侧壁：为颅中窝的一部分，海绵窦位于此壁之外，窦内由小静脉穿过此壁与海绵交通，所以可由此向颅内感染。侧壁与颈内动脉管关系密切，常向窦腔内形成压迹，并与眶尖接近，外伤性视神经管骨折，可由此施行减压术。                                                                                                                                                               
（3）        后壁：为蝶骨体的骨质，较厚。与桥脑和基底动脉相邻，如发育特大的蝶窦，其后壁与颅后窝相邻的骨板甚薄。
（4）        前壁：稍向前下，形成鼻腔顶的后段及筛窦后壁，在前壁上方近鼻中隔处由蝶窦口，开口于蝶筛隐窝，骨性窦口直径为10mm，附以粘膜的窦口变小直径仅为2-3mm，开口一般高于14mm，故当施行蝶窦口扩大术时，不仅需切除窦口处粘膜，尚需将蝶窦前壁咬除一部分，新窦口才不致在术后又渐缩窄。翼管开口于前壁外下方。
（5）        下壁：为鼻后孔及鼻咽部的顶。于前壁交接处有蝶腭动脉的鼻后中隔动脉，经此到鼻中隔。与外侧壁交接处，有颈外动脉的咽升动脉和腭升动脉经过。在下壁外侧部分有一骨管为翼管，翼管神经通过此管。
（6）        内壁：即骨性蝶窦中隔。常偏向一侧，有时可为冠、矢、水平骨隔。可有上下及两侧窦腔互相重叠，两窦间很少交通，但有时中隔缺损。
2．蝶窦气化类型
国内卜国铉提出八种：
（1）        未发育型：蝶窦未气化，蝶窦底板下放完全为疏松的骨质，没有窦腔。
（2）        甲介型：窦腔略有气化，发育很小，窦腔后缘与鞍结节垂直线之间尚有10 mm厚骨质。
（3）        鞍前型：蝶窦发育较小，窦腔后缘与鞍结节垂直线相齐，恰好位于蝶鞍之前，蝶鞍底大部分为松质骨。
（4）        半鞍型：发育尚好，后上缘占鞍底前半部。
（5）        全鞍型：发育良好，自鞍结节至鞍背垂直线的全鞍底与蝶窦只一层薄骨板。
（6）        枕鞍型：与全鞍型相似，但发育更大，后缘超过鞍背垂直线，蝶窦侵入枕骨使斜坡骨板更薄。
（7）        额面分隔型；腔内有一额面骨板将窦腔分为前后两腔，大小不一，但可达到全鞍型和枕鞍型的气化程度。
（8）        冠面分隔型：腔内有一冠面骨隔，腔分为上下两腔。
此外，根据气化程度将蝶窦分为如下类型：
（1）        甲介型：属于气化不良，窦腔发育很小，窦腔后缘与鞍结节垂直线尚有10mm的厚骨质。
（2）        鞍前型：蝶窦发育差，窦腔后缘与鞍结节垂直线相齐，恰好位于蝶鞍之前，蝶鞍底大部分为松质骨。
（3）        半鞍型：发育尚好，后上缘占鞍底前半部。
（4）        全鞍型：发育良好，窦腔包绕整个鞍底，自鞍结节至鞍背垂直线的全鞍底与蝶窦只一层薄骨板。
（5）        鞍枕型：发育最好，后缘超过鞍背垂线，蝶窦侵入枕骨使斜坡骨板更薄。窦腔不仅包绕整个鞍底，而且向后伸入枕骨内。
（四）额窦
额窦位于额骨眉弓后方的内外两层骨板之间以及筛窦的前上方。左右各一，形似三棱椎体，底向下，尖向上，其形状、大小极不一致。有时一侧或两侧均未发育。常有中隔，多偏一侧，左右额窦多不对称，有时也可见巨大的额窦。不发育者占15%，一侧发育者占12%，两侧发育者占67%。大小：高3.2cm，宽2.1cm，前后径1.8cm。过度发育的筛窦气房，可突入额窦腔内，称为额筛泡。额筛泡发生在额窦内侧者，可推压鼻额管，造成狭窄。在这种情况下颚窦引流不畅，易患炎症。
1. 额窦的各壁
（1）        前壁：为额骨鳞部外板，相当前额部，最坚厚，含有骨髓，故当慢性额窦炎、外伤后感染、手术后易发生骨髓炎。
（2）        后壁：为额骨鳞部内板，薄，与前颅窝相邻，有导静脉通于硬脑膜下腔，也常有骨裂隙于前颅窝相通，所以额窦炎时，可发生脑膜炎、大脑额叶脓肿，为鼻源性颅内感染途径之一。
（3）        下壁（底壁）：为眶上壁，其内侧相当于筛窦前小房的顶。此壁最薄，尤以眶内上角明显。额窦炎时引起的眶壁骨膜下脓肿多发生于此，急性额窦炎时此处压痛点最明显，额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外下移位，施额窦手术时，常选此处作为入路。
（4）        内壁：是分隔两侧额窦的骨性中隔，上部常偏曲，下部垂直常位于中线。中隔上如有缺裂，则该处呈膜性。
2. 额窦开口和额腔发育
额窦借额鼻管或直接开口于中鼻道，开口于筛漏斗者49%，额隐窝者26%，筛漏斗上隐窝区者21%，筛泡者4%。个别开口于筛窦前小房或是上颌窦内。通常额鼻管弯曲而狭窄，稍有粘膜肿胀极易发生阻塞，影响额窦通气引流，使窦内分泌物储留。中鼻道阻塞也可引起额窦引流不畅。
额窦可分为五型：
   （1）额型：15.3%
   （2）额及眶内上壁型：32.9%
   （3）额及眶内壁型：28.3%
   （4）眶内上壁型：3.5%
   （5）眶内壁型：20%
三 鼻腔鼻窦的血管神经
（一）        动脉
眼动脉；起自颈内动脉，经视神经管入眶，分出筛前动脉、筛后动脉，通过筛前动脉管和筛后动脉管进入前颅窝，再经筛板进入鼻腔。筛前动脉分布于鼻腔外侧壁及鼻中隔前上部、筛窦前中部、额窦。筛后动脉分布于鼻腔外侧壁及鼻中隔后上部、后组筛窦，与蝶腭动脉合成丛。
上颌动脉：起自颈外动脉，入翼腭窝，发出蝶腭动脉、上颌牙槽动脉、眶下动脉、腭降动脉。蝶腭动脉经蝶腭孔入鼻腔，分布于鼻中隔下部、鼻腔外侧壁的后下、鼻底、上颌窦及蝶窦等。上颌牙槽动脉经上颌骨后外壁牙槽管入上颌窦，眶下动脉经眶下管、眶下孔分布于上颌窦、鼻腔外侧壁前段。
（二）        静脉
与动脉伴行。
（三）        神经
主要有鼻睫神经发出的筛前神经、筛后神经；眼神经发出的额神经；上颌神经发出的蝶腭神经、上颌牙槽神经、眶下神经等，与同名动静脉伴行。


第二节 鼻和鼻窦的正常解剖变异
鼻和鼻窦的解剖变异常见，一方面，有些解剖变异可压迫鼻窦的引流通道使其变窄或闭塞，构成鼻窦炎的易患因素或直接病因；另一方面，有些解剖变异的存在，增加了损伤周围重要结构的机会。因此，术前准确地诊断解剖变异具有重要的临床意义。
解剖变异具体如下：
（一）鸡冠气化
鸡冠可以发生气化，引流至额隐窝，如果其开口闭塞，气化的鸡冠内可产生粘膜囊肿。气化的鸡冠也可受炎症累及，临床表现为头痛，临床检查及Ｘ线平片往往不能发现病变，但冠状CT可显示气化的鸡冠及其腔内的病变，有时气化的鸡冠及其引流通道额隐窝可同时受炎症累及。
（二）鼻中隔偏曲
很常见，在偏曲的尖端常形成骨刺，多位于垂直板软骨隔和梨骨的连接部，骨刺可压迫中鼻道，引起鼻塞的感觉。鼻中隔偏曲是鼻窦病变的可能原因。
（三）中鼻甲变异
1.        中鼻甲气化  又称为泡状鼻甲。中鼻甲的垂直板和球状部分都可发生气化，也可整个中鼻甲发生广泛气化。中鼻甲气化可源于前组筛气房，也可源于后组筛气房。中鼻甲垂直板气化较球状部分气化更常见。诊断中鼻甲气化的标准是中鼻甲任何程度的气化都认为有意义，在CT报告中都应描述存在位置。较大的泡状鼻甲可压迫中鼻道和窦口鼻道复合体使其狭窄或闭塞，从而影响上颌窦、额窦和前组筛窦的粘液纤毛清除运动和通气，从而诱发鼻窦炎。有研究表明，中鼻甲下部气化更易阻塞窦口鼻道复合体而引起鼻窦炎，因此，中鼻甲球状部分气化在临床上更有意义。中鼻甲气化腔内面衬有纤毛呼吸上皮，开口于额隐窝、侧窦或半月裂孔，由于上述解剖因素，当发生急性炎症或鼻甲气泡炎症时，泡状鼻甲内可见气液面。泡状鼻甲开口闭塞可导致粘膜囊肿形成，临床表现为鼻堵和头痛，继发感染时可形成脓囊肿，为切除中鼻甲外侧板的指征。冠状CT对显示中鼻甲气化较好，但当存在广泛鼻息肉时，CT对诊断泡状鼻甲帮助不大。
2.        中鼻甲肥厚  可为软组织肥厚也可为骨性肥厚，可使中鼻道变窄。
3.        中鼻甲头矢状沟  中鼻甲头可有一矢状沟，可不完全把中鼻甲头分为不相等的部分。
4.        中鼻甲反常偏曲  是指中鼻甲凹面向内而不是向外，大的中鼻甲反常偏曲可能是中鼻道阻塞的一个原因。
5.        第二中鼻甲  少见，由软组织覆盖的骨形成，从鼻外侧壁向内突入中鼻道，一般不会压迫窦口鼻道复合体。不要将其与向内偏曲的钩突（也称之为副中鼻甲）混淆，也不要将其误认为息肉。
6.        副中鼻甲  指钩突的游离后缘向内侧弯曲突入中鼻道，此变异可引起粘膜对合，继而导致炎性改变和息肉样变性。在检查时有时可将其误诊为息肉。
（四）钩突的变异
钩突发育不全，少见，常伴随着上颌窦发育不全发生，在此种情况下，钩突象粘贴于眶内壁一样，对这样的病例如果行钩突切除术将不可避免地导致眼眶损伤。
1.        钩突气化  此气房可很大，足够闭塞筛漏斗。此气房也可以是息肉形成的位置。
2.        钩突肥厚  可使筛漏斗狭窄甚至闭塞，进一步引起鼻窦的炎症。肥厚可为软组织也可为骨性。
3.        钩突偏曲  向内偏曲可使中鼻道闭塞。向外偏曲可引起筛漏斗和上颌窦开口闭塞。
（五）上颌窦的变异
1.        上颌窦发育不全  根据CT表现可将其分为三型：一型，只有轻度发育不全，钩突和漏斗正常；二型，上颌窦体积轻至中度减小，并有钩突发育不全或漏斗缺如；三型，上颌窦缺如，仅由一个嵴组成，并有钩突缺如。上颌窦发育不全的同侧鼻腔和眼眶常扩大。上颌窦不对称在平片上就可显示，但是窦腔较小可被误诊为有慢性上颌窦炎的正常窦腔，尤其当患者有持续性上呼吸道症状时更易误诊。而CT具有很好的骨、空气和软组织对比分辨率，能够准确地显示此变异。
2.        有分隔的上颌窦  可为纤维或骨性分隔分成两个不对称的部分，这些隔常从眶下管到窦的外侧壁，把上颌窦分成外上和内下部分。此变异应该引起注意，因为分隔可使上颌窦手术引流不完全面使病变残留。
3.        双上颌窦  这是少见的变异，在一侧上颌骨有两个***的窦腔并通过***的开口引流到中鼻道。
（六）筛窦的变异
1.        Haller气房  是位于筛泡下方的沿着上颌窦顶壁和眶纸板的最下部分的任何气房，包括位于筛漏斗的气房，开口于中鼻道。Haller气房较大时，可使筛漏斗及上颌窦开口变窄，导致上颌窦和额窦发生反复性或慢性炎症病变。Haller气房本身也可发生炎症，与邻近结构的粘膜病变同时存在。Haller气房在内窥镜检查时看不清楚，须根据CT影像来诊断。
2.        筛大泡  较大的筛大泡可压迫窦口鼻道复合体使其变窄或闭塞，导致上颌窦、额窦和前组筛窦通气和引流受阻。
3.        筛凹低位  筛窦的顶（筛凹）位置低是一潜在的危险解剖变异，在鼻内窥镜手术时极易被穿透，并发脑脊液鼻漏。
4.        Onodi气房和蝶筛窦  当后筛窦向后外扩展包绕视神经或延伸到视神经上方时，称之为Onodi气房（蝶上气房），甚至向后扩展伸入蝶窦，甚至达蝶鞍前壁，称之为蝶筛窦。Onodi气房在内窥镜检查时看得不清楚，术前只能根据CT影像而确定，Onodi气房在横断CT断面上显示最清楚。Onodi气房存在时增加了鼻内窥镜手术损伤视神经的机会。蝶筛窦临床意义也较大，因为有蝶筛窦存在时，与蝶窦外壁相关的结构特别是颈内动脉与后筛窦关系紧密，二者之间仅隔一层薄的骨板，在后筛窦手术时容易损伤颈内动脉，由于后筛窦手术是常见手术，而蝶窦手术相对较少，所以有蝶筛窦的存在就增加了手术损伤颈内动脉的机会。
(七)蝶窦的变异
蝶窦气化可扩展到前床突、翼突，分别称之为前床突气化、翼突气化，有时后床突、蝶骨小翼或鞍背也可气化，这些变异增加了损伤周围的重要结构比如视神经管、翼管、圆孔等的机会，术前应准确地观察。
颈内动脉管突入蝶窦内，有时颈内动脉管壁可缺如，在行蝶窦手术时应注意此种情况，避免损伤造成严重的并发症，而这些变异只能根据CT来确定。
有分隔的蝶窦：可为纤维或骨性隔分成几个不对称的部分，此变异容易导致蝶窦手术引流不完全面残留病变。
(八) 额窦的变异
额窦的变异较少，主要是额筛泡。额筛泡是指筛窦过度气化突入额窦内，额筛泡压迫额筛隐窝影响额窦的引流。
第三部分  鼻腔、鼻窦先天性疾病
一、后鼻孔闭锁 (Cho** atresia)
胚胎发育期，口鼻膜未能穿破，则形成后鼻孔闭锁。可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性的、软骨性的或骨性的。以骨性的或混合性的后鼻孔闭锁较为多见，约占90％。
临床多见于婴幼儿。新生儿表现为不能闭口呼吸，严重者吸奶时即出现呼吸困难和紫绀。年龄较长者可表现为鼻阻塞症状、嗅觉消失、张口呼吸、闭塞性鼻音等。
CT检查常规行横断加冠状位扫描，重点观察闭塞的程度及性质。主要CT表现为后鼻孔狭窄或闭锁，由于CT具有良好密度分辨率，能准确显示闭锁为骨性、膜性或混合性，并能显示闭锁板的厚度，为临床手术治疗提供客观指征。
二、脑膜脑膨出 (meningo-encephalocele)
脑膜脑膨出是颅底骨质发育不全形成颅底骨质缺损，脑膜脑组织疝出到颅腔外，按其突出部位可分为枕后型、前顶型及颅底型。与鼻腔或鼻窦关系较为密切的是后二型。其详细分类见附表1。
表1  脑膜脑膨出的类型及部位
分 型        颅骨缺损及疝口
鼻额型        额骨与鼻骨之间
鼻筛型        额骨鼻骨上颌骨额突与筛骨之间
鼻眶型        额骨筛骨上颌骨额突与泪骨之间
蝶咽型        蝶骨筛骨上颌骨额突与泪骨之间
蝶眶型        眶上裂
鼻内型        筛骨眶板
蝶筛型        蝶骨筛骨之间
蝶颌型        眶下裂
临床见于青少年，主要表现为鼻根或眶内侧软质肿块或眼球突出，随年龄增长。CT检查应用常规扫描方式，横断及冠状位结合观察。需鉴别脑膜或/和脑膨出时可行增强扫描。
CT表现为颅底骨质缺损，颅底孔道形态异常及脑膜或/和脑组织疝出。脑膜脑疝入眼眶时则表现为眼球突出，疝入到鼻腔鼻窦内则形成软组织肿块，并引起面部畸形。增强扫描由于脑膜及脑组织增强，而脑脊液无强化，可区分脑膜或/和脑组织膨出程度。
MRI检查对于显示脑膜或/和脑组织膨出分辨清楚，优于CT检查，但MRI不能显示颅底骨质缺损情况，但能够明确地鉴别脑膜脑膨出与肿瘤。
                                                



第四部分  鼻窦炎和鼻息肉
第一节 鼻窦炎和鼻息肉的表现
一、急性鼻窦炎
【临床表现】
急性鼻窦炎临床以鼻堵、脓涕、脓涕倒流及面部疼痛为特征。疼痛或头痛的分布和特征有助于临床对病变的定位。额窦炎的头痛向前额部放射，通常表现为整个头痛。急性上颌窦炎的疼痛通常从内眦部向面颊部放射，也可向齿槽区放射，酷似牙齿疾病。筛窦炎的疼痛常位于鼻根和眼球内眦后部，并周期性发作，晨起较重。蝶窦炎的诊断已认识到一般缺少特性，它通常为鼻窦炎的一部分，但也可孤立发病，引起枕部或球后部疼痛。所有鼻窦炎的疼痛在窦口完全阻塞和脓性分泌物潴留时更为严重。该症状在临床上比较危险，因为病变的发展可致鼻窦骨壁破的溶解吸收，引起眶内或颅内的脓毒症。
【CT表现】
在鼻窦CT扫描中，除了鼻窦的密度增高，还可见鼻窦骨壁的稀疏，提示若感染未得到控制，会出现较严重的并发症。对反复感染要检查牙根，即应考虑牙源性上颌窦炎，牙根疾病的迁延可为反复感染的因素。因此在鼻窦急性炎症，特别是有可能出现的并发症的情况下，鼻窦CT可良好地显示鼻窦的病变程度和范围，特别是鼻窦骨质变化，后者常提示可能出现并发症或出现并发症的根源。
二、慢性鼻窦炎
【临床表现】
慢性鼻窦炎的症状有多种，有时较重，但多数平常症状较轻。主要有鼻堵、流涕（或倒流）、嗅觉障碍、鼻衄及头痛或面痛。急性发作后的慢性鼻窦炎的影像学特征与急性鼻窦炎相似。表现为粘骨膜增厚，慢性纤维化，伴息肉样增生，分泌物潴留，导致鼻窦密度增高，透过度下降。在慢性副鼻窦炎的病源学研究中有人发现中鼻道前端副鼻窦引流通道(前中筛区对应处)是否存在炎性病变与全组慢性副鼻窦炎的发病有直接相关性，此区首先接触呼吸气流，易于细菌及变应原颗粒沉积，局部的反复感染，粘膜肿胀除影响筛窦外可波及额窦和上颌窦，导致副鼻窦口肿胀狭窄闭塞，引流不畅，继发鼻窦内炎性病变。Naumann将该区域命名为窦口鼻道复合体(Ostiomeatal Complex，OMC)，包括中鼻甲、筛泡、筛漏斗、半月裂及额隐窝及中鼻甲基板以前的鼻窦开口等。因此对慢性鼻窦炎的CT扫描诊断中，特别关注OMC区的解剖结构和病变状况，尤其是副鼻窦引流通道的病变情况以及与全组鼻窦病变的相关性。
【CT表现】
慢性鼻窦炎的CT扫描诊断主要参考冠状位和水平位。慢性鼻窦炎的CT扫描的影像特征为粘膜肥厚鼻窦内充满软组织密度。慢性鼻窦炎中，前筛最常受累，上颌窦及额窦炎常与OMC的结构和病变状况有关，单纯上颌窦较为多见，但对单侧上颌窦病变应与血管瘤、内翻性**状瘤鉴别，若上颌窦内密度不均，则应考虑霉菌性鼻窦炎的可能，同时也要与恶性肿瘤鉴别。孤立性额窦炎较少见。近来临床蝶窦炎的发生率增多，主要与鼻窦CT扫描的广泛应用和诊断水平的提高有关。因蝶窦外侧壁毗邻视神经、颈内动脉、海绵窦及部分颅神经，蝶窦的慢性炎症有可能波及以上结构，引起相应颅神经症状。
在对内窥镜鼻窦手术中所见鼻腔鼻窦病变范围与CT检查的对照研究中发现，筛窦病变为最多见。手术中探查窦腔内粘膜增厚、潴脓、息肉、囊肿等病变在各组鼻窦中所占比例不同，筛窦内息肉最多见，蝶窦、额窦、上颌窦内多以粘膜肥厚为主，多伴有囊肿或粘稠脓汁，因为鼻腔鼻窦炎性病变在CT扫描中仅表现为均匀的透过度下降，所以CT检查可以准确显示病变范围，但对于病变的分类，如潴留脓汁、粘膜增厚或息肉等，多难以辩认，因此在分析CT检查结果时应加以注意。
【慢性复发性鼻窦炎及其对鼻窦结构的影响】
1. 鼻窦骨壁的硬化 长期慢性炎症的**可导致鼻窦骨壁增生，如果慢性感染发生在儿童时期，可致鼻窦发育不良和窦腔狭小。Haas等认为鼻窦口阻塞后引起鼻窦的换气功能障碍也可引起类似情况。复发或慢性鼻窦炎会导致骨炎，沿鼻窦腔之轮廓形成新骨。骨炎的范围与感染的次数和病史的长短有关。硬化的结果可导致鼻窦骨壁增厚，窦腔容积减少。饭沼寿孝将此非破坏性的鼻窦骨壁影像所见分为硬化性征象和肥厚性征象两类。所谓硬化性征象，就是设想的骨的细密化。鼻窦的骨壁的皮质层和正常鼻窦粘骨膜线（mucoperiosteal  line，并不是骨粘膜，而是连接它的细线状的髓质）相比较，厚度增加。鼻窦边缘硬化从原来的骨壁向其周围，也就是离心或远中心发展形成。构成鼻窦内骨壁的髓质外侧的骨髓质很细密，皮质层看起来很厚。所谓肥厚性征象和硬化性征象一样，是鼻窦骨壁的增厚现象。肥厚的方向从鼻窦骨壁向腔内，即向中心性，增加的骨组织是皮质、髓质或类骨组织。边缘硬化多见于蝶窦和上颌窦，这种硬化增生常伴颧骨或整个颅面骨的髓样增生。这种边缘硬化一方面继发于长期慢性炎症，另一方面又使鼻窦口阻塞加重，炎症难以缓解，因此，鼻窦骨壁的硬化可表明病变的严重程度，同时预示了内窥镜鼻窦手术的难度，对预后也将产生影响。
2. 病变筛窦CT扫描分型  长期慢性炎症及前期手术对鼻窦，特别是对筛窦气房骨间隔影响较为明显。在对术前CT检查结果与术中所见比较之后发现筛房狭小骨壁增厚的情况下手术操作难度较大，常不易于颅底、筛板或眶纸板区分，容易残留病变筛房，并发症的危险随之增加。筛窦骨化对于局麻手术往往带来一定困难，患者不能耐受，且出血较多，出血是影响内窥镜手术操作的重要原因之一。为此对术前CT检查中的病变筛窦骨化情况进行分型，这将有利于准确估计病变程度、选择麻醉方式和提示术中操作难易度等。CT扫描筛窦分型标准：1.蜂窝型:筛窦蜂房密集数量众多，骨间隔菲薄：2.空泡型:蜂房为数少，融合成较大空泡状，骨间隔较薄；3.骨质增生型:筛窦蜂房多少不一，骨间隔明显增厚，部分间隔过度增生，蜂房融合闭锁。北京同仁医院耳鼻咽喉科1994年对975例患者CT扫描结果分析空泡型297例（30.5％）、蜂窝型356例（36.5％）及骨质增生型322例（33.0％）。随访结果表明筛窦CT扫描分型对判断预后有一定的参考价值，其中空泡型筛房术后疗效好，蜂窝型次之，骨质增生型预后较差。
三、鼻息肉
鼻息肉的发病原因尚不清楚。慢性炎症，或变态反应性，或感染性，导致鼻窦粘膜的增生和水肿。血管调节机制紊乱，引起息肉基质水分蓄积，有变态反应或特应性患者息肉中的细胞结构发生变化，嗜酸细胞增多。
【临床表现】
患者临床表现为长期鼻堵、脓涕、复发鼻窦炎和/或头痛。检查中偶见眼距增宽或眼球突出。双侧鼻腔充满多发鼻息肉。若发现单侧鼻息肉样病变，则高度怀疑为肿瘤，甚至是恶性病变。
鼻内窥镜检查常提示鼻腔内息肉起源于筛区，最常见的起源部位是筛漏斗、中鼻甲和钩突相贴之处。许多患者的鼻息肉起源与筛泡前壁，并突入中鼻道。50%患者的鼻息肉位于额隐窝，也可起源于气化中鼻甲和蝶筛隐窝。后者常在后筛同时有鼻息肉发生时受累。在无并发症的鼻息肉病中，前筛最常见。孤立的鼻息肉未见起于后筛，除非是肿瘤。仅有8％的蝶窦内粘膜出现息肉样变化。内窥镜检查所见窦口鼻道复合体的相当小的息肉，在CT扫描中显示病变已很广泛。
【CT表现】
CT扫描所见为单侧或双侧鼻腔、鼻窦软组织团块影，通常为粘液或软组织密度，用软组织窗显示时更为明显。鼻息肉生长紧密时会引起筛窦骨壁的片状吸收，表现为周围粘液密度包绕的高密度区。另一些病例为骨壁增生硬化，影像上的边界更为分明。有时，在静脉增强扫描后可见病变区周围略有增强影，即为粘膜区，其周围是息肉中的粘液。用软组织窗扫描会更清楚。若患鼻息肉时间较长，会导致眼距过宽，鼻窦腔因骨壁长期受压而扩大。
若有前期手术史，则很难确切评价多发鼻息肉患者的CT扫描所见，由于长期受压，骨壁有广泛的吸收和破坏，影像上为不规则的病变影，提示需行根治性治疗，但有可能与诊断性内窥镜检查的结论不符。故不能仅根据影像检查所见即决定手术。但对那些有前期手术史的患者，CT扫描在显示一些重要部位的骨性缺损、有可能与硬脑膜粘连的复发鼻息肉的部位方面有重要价值。
在鼻息肉的影像学诊断方面，尚没有确切的和唯一的影像特征。对有骨质吸收的病例，应行活检，排除恶性肿瘤。骨质的硬化与炎症的慢性过程有关，亦可见与内翻性**状瘤有关。鼻息肉与粘液囊肿可通过其内部结构加以鉴别，后者通常为不能增强的密度均匀一致的影像，即充满密度一致的液体。鼻窦内密度高低不均者应考虑霉菌性鼻窦炎，但霉菌性鼻窦炎很少见双侧鼻窦受累，除非后者为变应性霉菌性鼻窦炎。
四、上颌窦后鼻孔息肉
单侧的上颌窦后鼻孔息肉的发病率尚不清楚，尽管其组织病理学与普通炎性鼻息肉相似。上颌窦后鼻孔息肉绝大部分起源于上颌窦的后外侧壁，实性，形成一蒂从自然口或从前囟或后囟的上颌窦副孔脱入中鼻道，然后逐渐生长发展至后鼻孔。上颌窦后鼻孔息肉多见于儿童或年轻患者，如果处理不当，很易复发。
【CT表现】
CT扫描显示上颌窦均匀的密度增高，同侧鼻腔有软组织团块。容纳息肉的上颌窦口及鼻腔扩大，偶见周围有骨吸收或骨炎存在。鉴别诊断包括血管瘤、青少年血管纤维瘤、内翻性**状瘤，以及各种生长相对缓慢的恶性肿瘤。

第二节  鼻窦CT扫描与鼻窦炎分期
一、目的和意义
慢性鼻窦炎、鼻息肉是常见多发疾病，其病变程度受病程、治疗经过、地域及个体差异等多种因素的影响差别较大。随着内窥镜鼻窦手术（ESS）的在国内的迅速普及，有必要对大量患有慢性鼻窦炎、鼻息肉的患者在术前进行临床分型，以便于正确评估病情，选择治疗方案。建立疗效评定标准将有利于准确地评价治疗结果及评估预后。国外已有几种慢性鼻窦炎的分期标准。因国内病人的患病程度多重于发达国家的病人，治疗经过亦有所不同，因此建立适合于我国国情的慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型和疗效评定标准具有重要的实际应用价值。1995年11月我国数十位耳鼻咽喉科专家会集广州，根据我国国情，讨论和制订了我国用于内窥镜鼻窦手术的慢性鼻窦炎、鼻息肉的临床分型分期标准，同时也制订了内窥镜鼻窦手术后的疗效判定标准。该标准由中华医学会耳鼻咽喉分会广泛征求意见后，于1998年6月在《中华耳鼻咽喉科杂志》上正式公布，供临床医生实际工作中参考使用（见附表）。
二、分型的基本条件
1.术前详细询问病史  包括患病时间、治疗经过及治疗类型（保守治疗或手术治疗）、治疗结果及现存症状。
2.术前内窥镜鼻腔检查  了解鼻腔内炎性分泌物存在的部位（窦口或鼻道）、鼻腔息肉存在的部位，大小及数量、鼻腔解剖变异情况（粘连、鼻中隔偏曲、中鼻甲或下鼻甲的增生或肥大等）。
3.术前鼻腔、鼻窦CT扫描（冠状位及水平位） 。
附表. 慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型的基本内容：
Ⅰ型:单纯型鼻窦炎(保守治疗无效)
Ⅰ期:局限性单个鼻窦慢性炎症；
Ⅱ期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦；
Ⅲ期:全组鼻窦炎。
Ⅱ型:鼻窦炎伴有鼻息肉
Ⅰ期:局限性单个鼻窦慢性炎症伴单发息肉；
Ⅱ期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦伴多发息肉；
Ⅲ期:全组鼻窦炎伴多发息肉。
Ⅲ型:全组鼻窦炎伴复发、多发**肉和/或筛窦骨质增生。
三、鼻窦CT扫描在鼻窦炎分型分期中的作用
归纳国外目前已有的临床分期标准，可分为两种类型：以Gliklich Metson及Lund VJ为代表根据CT影像上阴影范围（窦粘膜肥厚程度）来分类；2)以Kennedy DW为代表从病变范围及对药物治疗的反应来分类。不同时期不同作者从不同角度试图对鼻窦炎、鼻息肉进行分期的同时，均强调了鼻窦CT扫描对分期所起的重要作用，即对病变程度和范围的了解必须依靠鼻窦CT扫描。鼻窦CT扫描所见构成鼻窦炎、鼻息肉分型分期的基础，因为所有分期的主要目的之一在于其判断预后的意义，那么手术前CT扫描内容同样对判断鼻窦炎鼻内窥镜鼻窦手术预后有重要参考价值（表2）。
表2    慢性鼻窦炎分期与预后(1000例)
        I期治愈        延期治愈        迁延炎症
Ⅰ期(  99)        80        19       
Ⅱ期( 210)        162        30        18
Ⅲ期( 150)        88        42        20
Ⅳ期( 541)        227        192        122
合计(1000)        557        283        160
四、CT扫描在手术疗效评估中的作用
鼻内窥镜手术后疗效的评估通常依靠鼻内窥镜检查和患者主观症状的描述。鼻窦开放程度的了解除了鼻内窥镜检查外，则还要通过鼻窦CT扫描观察，即便是手术后恢复良好的病例，也应了解手术对鼻腔、鼻窦结构的影响，鼻腔、鼻窦的结构变化又与其生理功能状况密切相关，所以，手术后鼻窦CT扫描是手术疗效的评价内容的一个必要组成部分。
手术后CT扫描的目的和观察内容包括以下几个方面：
1.        手术开放窦腔引流状况  主要了解窦口或开窗口的开放程度；
2.        术腔粘膜状况  注意手术后的粘膜肿胀或纤维化所造成的假阳性，因此应与鼻内窥镜检查结果对照；
3.        针对手术后症状不缓解或疗效不佳者，CT扫描可了解是否有残余病灶，或由于手术的因素造成鼻窦口阻塞，导致手术后症状不缓解或加重，为再手术提供参考依据；
4.        手术造成的如前颅底、眶纸板及视神经管等重要结构的损伤程度，为可能的再手术提供解剖参考依据。
值得注意的是鼻窦CT扫描并非是鼻内窥镜手术后疗效的评估的常规手段，而且通常主张手术后半年之后行鼻窦CT扫描。手术后3月内行鼻窦CT扫描容易出现假阳性，因为手术后粘膜的愈合一般在3个月以内，但粘膜肿胀的消除和功能恢复和则须更长的时间，故CT扫描所见之提示不能作为疗效评价的依据。
  附Gliklich Metson 分类:1
0期:正常(窦粘膜的厚度在2mm以下)
Ⅰ期:单侧阴影，或解剖异常
Ⅱ期:双侧筛窦或(和)上颌窦的局限性病变
Ⅲ期:双侧额窦或(和)蝶窦的病变
Ⅳ期:全组副鼻窦病变
Kennedy DW 分类 :2
Ⅰ期:单侧或双侧单个病灶
Ⅱ期:病变不连续或呈斑片状，药物治疗后症状有改善
Ⅲ期:整个筛窦连续病变，有或没有其它窦腔的病变，药物治疗后症状有改善
Ⅳ期:全组鼻窦的增生性病变，对药物治疗反应小或无反应
Lund，Mackay分类:3
0分:正常
1分:部分阴影(粘膜肥厚)
2分:完全阴影(或高度阴影)
窦口鼻道复合体(OMC)的病变视情况记作0至2分，左右各窦分别视病变程度记分，分数相加。


第三节  鼻窦霉菌感染
鼻窦霉菌病较少见，常被误诊为慢性细菌性鼻窦炎，多在手术治疗后才能明确诊断，随着CT技术的发展，对本病的影像学研究逐渐引起重视，并认识到该病影像学表现具有一定特点，因此术前诊断率明显提高。
临床表现与明显鼻窦炎相似。表现为鼻塞、流涕、失嗅，侵袭性鼻腔鼻窦霉菌病可侵入颅内或眼眶内而表现为颅神经或眼部症状。临床表现缺乏特征性。
【CT检查技术】
常规横断及冠状位扫描，层厚5mm，层间距5mm，窗技术为500/50Hu。由于霉菌感染具有一定侵袭性，当有骨质破坏时应行高分辨CT检查，一般不需增强CT检查。
必须注意，怀疑霉菌病时，扫描范围应包括鼻腔、副鼻窦、鼻咽部、颅底和颅脑，高度怀疑霉菌病侵犯颅脑时必须行头颅MRI增强扫描，以免漏诊，耽误治疗，在这方面我们有过经验教训。
【影像学表现与诊断】
平片鼻窦柯瓦氏位检查主要表现为窦腔内密度增高混浊，窦壁骨质增生或破坏。但由于平片密度分辨率差，诊断率不超过50％。
CT检查表现为窦腔粘膜增厚，窦腔内软组织密度团块影形成，可有不规则高密度影及窦壁骨质破坏征象。团块影为菌丝团块，不规则高密度影为菌丝团块。因此，窦腔内的结节状团块影及不规则高密度影是本病的特征性CT表现。
霉菌病的MRI信号表现，特征性表现是鼻窦内可见片状短T1短T2信号影，原因是霉菌代谢物内含有锰等顺磁性物质。
影像学检查还可以准确显示鼻腔鼻窦霉菌病侵犯眼眶、颅底、颅内实质或硬脑膜窦，颅脑实质和硬脑膜窦的侵犯应采用MRI平扫和增强扫描来显示，霉菌病最常累及海绵窦和上矢状窦，在MRI上表现为流空信号影消失，增强后明显强化。一般暴发性霉菌病易侵犯硬脑膜窦和颅脑实质。
作者总结鼻腔、鼻窦霉菌病12例。病变限于上颌窦3例，鼻腔上颌窦5例，鼻腔上颌窦筛窦2例，全组鼻窦2例。12例中侵入颅内及眼眶者各2例，病变位于单侧者10例，双侧者2例。12例均有鼻窦窦腔内粘膜增厚、密度增高、含气减少或不含气。8例见窦腔内结节样团块影形成，4例见散在不规则点片状钙化。9例见窦壁骨质破坏，以上颌窦内壁破坏最常见。
第五部分 鼻和鼻窦外伤
一、鼻部外伤
挫伤、切伤、刺伤以及火器伤等均可引起鼻部外伤，由于外力的大小、作用的程度不同及其方向不同，可引起复杂的鼻损伤变形，严重的损伤不仅限于鼻骨、鼻软骨，亦波及周围的上颌骨、额骨，引起周围的软组织水肿、出血和继发感染等。
鼻部外伤最常发生的是鼻骨骨折，因其外在暴力的不同，还可伴发上颌骨额突骨折、泪骨骨折或鼻中隔骨折。
影像学检查过去以鼻骨侧位或轴位平片检查为诊断的主要方法，CT检查的临床应用，特别是高分辨CT技术的应用使鼻部骨折的诊断准确性明显提高，临床应用也越来越受到重视，现已成为诊断和法医鉴定的主要依据。
【CT表现】
1.        骨折征象  鼻骨、上颌骨额突、泪骨骨质中断或/和移位，以鼻骨骨折最多见，泪骨骨折常累及泪囊窝。
2.        骨缝分离增宽，鼻额缝、鼻骨与上颌骨额突缝、上颌骨额突与泪骨缝分离或/和错位。
3.        软组织肿胀增厚。
4.        伴发骨折  可伴发额骨、筛骨、上颌骨及眼眶等处骨折。
二、鼻窦骨折
鼻窦位于颜面部中1/3，额窦及上颌窦位置较浅，易受损伤，蝶窦及筛窦位置较深，但窦壁骨质菲薄，骨折也不少见。鼻窦为空腔含气结构，具有分散外力冲击作用，可减轻外伤对颅内重要器官的损伤。鼻窦外伤往往因暴力的大小、方向和性质不同，致鼻窦损伤的类型、程度和造成的畸型也各不相同，且常伴有颌面部或颅内损伤。各鼻窦之间相互毗邻，暴力可相互传递，因此鼻窦骨折多为复合性骨折。
【临床表现】
鼻窦骨折患者具有明确外伤史，面颊部软组织破损、出血、肿胀、淤血，眼睑肿胀青紫，面部畸型、感觉异常等。
【影像学检查】
既往以平片检查为主，可以显示骨折，但由于为重叠影像，不能准确显示骨折的部位、程度。目前，高分辨率CT检查技术由于具有显示骨质细微结构的作用，因此显示鼻窦骨折及继发征象既全面又准确，能为临床提供全面准确的诊断信息。
【CT表现】
对骨折的CT检查一般还对重点层面行软组织重建，窗技术为300/40Hu，以观察骨折引起的软组织改变。
1.上颌窦骨折  CT表现为窦壁骨质中断、移位，上颌窦内积血、粘膜肿胀增厚等改变。当骨折累及窦口鼻道复合体时，也可形成外伤后鼻窦炎或鼻窦囊肿。上颌窦上壁骨质菲薄，又有眶下管、眶下沟走行，为骨质薄弱区，最易骨折；上颌窦前、外侧壁位于表浅部位，为外伤后着力点，骨折也不少见。单纯上颌窦骨折少见，多伴有鼻骨、筛骨或颧骨骨折。诊断上颌窦骨折时，需与下列几种正常解剖结构相区别，即与眶下沟、眶下管、后齿槽神经沟等相区别，这些解剖结构易误诊为骨折。
2.额窦骨折  多发生在额窦前壁，后壁少见。以青年男性多见。骨折分为单纯性及复杂性骨折。单纯性骨折指额窦前壁线性骨折，复杂性骨折指前壁、后壁或/和底壁多处骨折并陷入窦腔内，可同时累及筛板和硬脑膜，发生硬脑膜撕裂时，形成脑脊液鼻漏、颅内血肿、颅内感染。CT检查显示骨折清楚全面，诊断明确。
诊断额窦骨折时注意与眶上切迹变异鉴别。
3.筛窦骨折  筛窦位于筛骨蜂房结构中，骨壁菲薄，筛骨纸板构成眶内壁，筛板构成前颅窝底，介于鼻腔顶和筛窦之间。单纯筛窦骨折少见，多为复合性骨折。
筛窦骨折时，CT检查常见骨折部位在筛骨纸板或筛板处，筛骨纸板多呈向中心线弧形凹陷，使筛房变形，筛板骨折实际为前颅窝底的骨折，常伴有额叶损伤或形成脑脊液鼻漏。筛窦骨折常伴有筛窦内积血表现。
诊断筛窦骨折时还应注意观察骨折有无累及筛前管、筛后管或筛中管，以推测其内筛动脉有无损伤。
4.蝶窦骨折  蝶窦位于颅底的中央，蝶骨体内，位置虽然深在，但毗邻结构主要而复杂，与垂体、视交叉、脑桥、海绵窦、颈内动脉、外展神经、上颌神经、视神经管、眶上裂等主要结构毗邻。因此，蝶窦骨折后易引起严重的临床表现，预后不良。既往平片诊断蝶窦骨折发现率低，随着CT技术的临床应用，蝶窦骨折发现率明显提高。
蝶窦骨折多伴有蝶窦内密度增高或粘膜增厚。
蝶窦骨折损伤颈内动脉时形成颈内动脉海绵窦漏，除骨折征象外，还表现为海绵窦扩大，眼上静脉扩张。
诊断蝶窦骨折时，应注意与蝶窦外侧壁上颌神经沟鉴别。
5.眼眶骨折  眼眶与诸鼻窦相毗邻，其中筛骨纸板构成眶内壁，上颌窦顶壁构成眶下壁，额窦底壁构成眶顶壁，因此鼻窦骨折常同时产生眼眶骨折。
眼眶骨折以眶内壁、眶下壁骨折多见，眶顶壁及眶外壁骨折较少，诊断眼眶骨折时应注意观察骨质的部位及移位的程度，还应观察眶内软组织的各种变化，包括眼球、眼外肌、视神经、眼上静脉及眶脂体改变。眼眶骨折特别是眶内壁及眶外壁骨折常伴有眼外肌的增粗移位，眶脂体的脱出至鼻窦腔，各种急性期还伴有眶内出血、渗出征象。
眼眶爆裂骨折(blow-out fracture)是眼眶骨折的一种常见类型，指暴力作用于眼球，将压力传入眶内，形成眶内壁、眶下壁向外突出的骨折，而眶缘没有骨折。目前，临床已开展眶壁整复手术治疗眼眶骨折，CT诊断眼眶骨折时应详细描述骨折的部位及累及的范围，同时还应描述眼外肌的改变及眶内脂肪突出的程度。
6.视神经管骨折  视神经管骨折绝大部分形成视神经损伤而至失明，及时行视神经管减压术可挽救部分患者的视力，因此外伤后及时准确的诊断视神经管骨折，为临床手术治疗提供客观依据，具有重要的临床意义。
视神经管骨折CT检查均采用高分辨率CT检查技术，层厚1mm，层间距1mm，窗宽4000Hu，窗位700Hu，视神经管区靶扫描。常规行横断及冠状位扫描，横断扫描以后床突上缘至鼻骨尖的连线为基线，冠状位扫描自眶尖至视神经管结束为止。根据病情需要可包括眼眶扫描。
视神经管由蝶骨小翼的两个根及蝶窦的外顶壁围成，部分患者后筛窦外侧壁也参与视神经管内壁的构成。所以，外伤后骨折累及蝶骨小翼或蝶窦外顶壁时，即可造成视神经管骨折。CT表现为视神经管骨质中断移位，视神经管变形及继发蝶窦内粘膜增厚或积血。对视神经管骨折的诊断CT检查方法得当，一般不难作出明确诊断。
7.鼻窦复合骨折及分型  鼻窦骨折常为复合骨折，按其骨折的部位及范围分为LeFort骨折及三角架骨折。
(1)LeFort骨折：指骨折的一端与颅底分离，处于不稳定状态的骨折。一般又将其分为三型。
Ⅰ型骨折（低位骨折）：骨折线通过上颌窦下部，硬腭以上，鼻中隔的下部，硬腭和上颌骨齿槽突与头颅分离。此型骨折骨折线多在水平面上，冠状位CT显示良好。
Ⅱ型骨折（上颌锥形骨折）：骨折线位置较高，斜行通过两侧眶底、眶内壁、上颌窦及鼻根部，横穿下部眼环，向后沿至上颌窦外侧壁和翼板，硬腭、上颌骨齿槽突和鼻骨形成游离的骨折块。
Ⅲ型骨折（颜面分离骨折）：面骨与颅骨完全分离，骨折线通过颧额缝、颌额缝、鼻额缝，经眼眶底并通过筛窦、额窦，使面骨与额骨完全分离。也称为高位横行骨折。
各型LeFort骨折均可累及翼突。
(2)三角架骨折：是常见的鼻窦复合骨折类型，包括三处骨折：①眼眶外侧壁骨折，骨折线通过额颧缝；②眶底骨折，骨折线通过眼眶前下缘，进入上颌窦，累及上颌窦外侧壁；③颧骨弓骨折。
第六部分  鼻腔、鼻窦良性肿瘤
鼻腔、鼻窦良性肿瘤较恶性肿瘤少见，但种类繁多，分类方法目前也未统一，一般认为可分为以下几种：① 鼻腔、鼻窦囊肿：包括鼻窦粘液囊肿、粘膜囊肿面部裂隙囊肿、牙源囊肿及皮样囊肿；② 上皮组织良性肿瘤：包括**状瘤、腺瘤；③ 纤维组织、原始间叶组织及肌组织良性肿瘤：包括纤维瘤、粘液瘤等；④脉管组织良性肿瘤：包括血管瘤、淋巴管瘤、血管内皮瘤、血管外皮瘤等；⑤ 骨骼组织良性肿瘤：包括软骨瘤、骨瘤、巨细胞瘤；⑥ 神经组织良性肿瘤：神经鞘膜瘤、脑膜瘤、鼻神经胶质瘤等。
本章仅对临床常见的几种鼻腔鼻窦良性肿瘤进行介绍。
一、鼻腔、鼻窦内翻性**瘤
为常见的良性肿瘤，发病率为鼻部新生物的3％，临床上男性多见，男女比例为2-7:1，多发生于40-50岁，主要临床表现有鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢泪等。病理属良性肿瘤，但常复发，且可侵犯骨质。2-3％可发生恶变。
【CT表现】
肿瘤可发生于鼻腔或/和鼻窦，以筛窦多见，肿瘤发生于单侧较多，增大后可累及双侧。CT直接征象为鼻腔或筛窦内软组织密度肿块，肿块较小时呈**状，密度均匀，增强后轻度强化。本病可引起骨质吸收破坏或骨质增生，如发生恶变，骨质破坏更加明显。复发者多显示为鼻腔鼻窦术后改变。肿瘤阻塞鼻窦开口时引起继发性鼻窦炎改变，CT平扫一般不容易区别肿瘤与继发炎性改变，此时可行增强扫描，实性肿块部分有强化改变。肿瘤增大后可侵入眼眶或前颅窝。肿瘤迅速增大，骨质破坏明显时，应考虑有无恶变可能。
【鉴别诊断】
本病CT检查的主要目的是确定肿瘤的侵及范围，对其CT征象进行分析时注意与下列病变加以区别。慢性鼻窦炎鼻息肉，一般骨质破坏不明显。鼻部血管瘤增强CT检查肿瘤明显强化。粘膜囊肿窦腔呈膨胀性扩大。鼻部恶性肿瘤骨质破坏明显等。本病CT检查不能定性诊断，定性诊断需要病理学检查。
作者回顾性总结分析病理学证实的89例内翻**状瘤的CT资料。89例中74例肿瘤局限于单侧，15例侵及双侧。发生于筛窦及鼻腔者83例，最多见，上颌窦、额窦及蝶窦较少见。肿瘤侵入眼眶8例，破坏筛板侵入颅内4例。89例中发现骨质确切破坏征象的有29例，骨质增生硬化40例。同组病例45例为原发，44例为复发，1-8次不等，恶变4例。
二、鼻窦骨瘤
为常见的鼻窦复合肿瘤，其发生可来自胚性软骨残余，病人多为男性，好发于额筛交界区，以额窦发病最多，其次为筛窦，鼻腔、上颌窦较少，病理上骨瘤分为三型：即密质骨型、松质骨型及混合型。骨瘤一般生长缓慢，成年后有自行停止生长的趋势。
骨瘤较小时，一般无症状，只是通过影像学检查偶然发现。增大后可发生面部畸形，引起鼻堵、鼻溢、头疼，侵入眼眶出现眼球突出移位、视力障碍。
【影像学检查】
较大骨瘤平片即可诊断，但观察病变范围则仍需CT检查。因为骨瘤表现为骨质密度，所以CT检查时应采用骨算法成像技术，以区别密质骨型、松质骨型及混合型骨瘤。观察软组织继发改变时可进行软组织重建。常规横断及冠状位扫描。为了明确骨瘤与相邻结构的关系，必要时行矢状位扫描。一般不需MRI检查。
【CT表现】
鼻腔、鼻窦内见边缘清楚的骨密度肿块为其直接征象，易作出确定诊断。CT检查的目的更重要的是观察骨瘤范围及继发改变，如向颅内侵及情况，向眼眶内侵及并引起眼球突出、眼外肌改变。
【鉴别诊断】
鼻腔、鼻窦骨瘤与骨纤维异常增殖症、骨化纤维瘤及脑膜瘤所致的骨质增生等鉴别。骨纤维异常增殖症病变范围广泛，同时累及多个颅面骨，病变骨质呈毛玻璃样改变，与正常骨质分界不清。骨化纤维瘤也多累及鼻腔鼻窦，一般较大，其内见不规则钙化及液化坏死区，边缘可见蛋壳样钙化。一般不难作出鉴别。
我们总结8例具有明显临床症状且经病理学证实的骨瘤的CT表现：发生于额筛窦者4例，额窦2例，筛窦1例，筛骨鸡冠1例。骨瘤最大达544cm。向颅内侵及3例，向眶内侵及6例。密质骨型6例，混合型2例，CT值在密质骨区达1000Hu，在松质骨区为300Hu左右，鼻窦窦壁骨质常有增厚或受压移位表现。
三、血管瘤
为血管组织先天性异常，病理上分为毛细血管型及海绵状血管瘤。发生于鼻腔、鼻窦内的血管瘤多起源于粘膜，少数可原发于骨内。以鼻腔、上颌窦多见。生长缓慢，呈膨胀性生长。
临床主要表现为反复发作的鼻出血，鼻阻塞，肿瘤增大后引起突眼、眼球移位、视力下降及继发性鼻窦炎改变。
【影像学检查】
对鼻腔、鼻窦血管瘤诊断价值不大，目前较少应用。CT检查以常规CT检查为主，一般需要增强扫描，发现鼻窦骨质改变时辅以骨算法重建图像观察。
【CT表现】
为鼻腔鼻窦内软组织密度肿块影，边界清楚、密度均匀，增强后肿块轻到中度强化。肿块膨胀性生长，窦壁骨质受压移位或骨质吸收改变。
诊断时应与内翻**状瘤等良性肿瘤相鉴别。
四、骨化纤维瘤
骨化纤维瘤是一种良性骨纤维损害性疾病。生长缓慢，好发于青少年，可累及任一面骨，罕见于长骨。发生于鼻窦者以筛窦多见，上颌窦次之。早期常于一侧或一个窦腔内生长，呈膨胀性。肿瘤较大时压迫邻近骨质，使其移位或吸收破坏，病理上肿瘤以细胞成分为主，内含纤维性间质和骨样组织，基质中含钙化。
【CT表现】
目前常采用CT检查，由于肿瘤以骨化及纤维化为特征，所以CT检查以骨算法成像技术为基础，不需要增强扫描。CT表现为鼻腔、鼻窦内单发、类圆形或不规则形肿块，密度不均匀，含有不规则骨化，骨化呈斑点状或团块状，形态不一。肿块边缘可见蛋壳样骨化（钙化），其下方可见环状或弧线状低密度影。肿块增大压迫破坏颅底向颅内侵及或压迫筛骨纸板向眶内侵犯并继发眼球突出、眼外肌移位等。横断及冠状位扫描可准确显示肿块的位置、大小、形态、边缘、钙化及范围。
作者总结16例病理学证实的鼻窦骨化纤维瘤的CT表现。发生于筛窦12例，上颌窦4例。体积最小为2.411.2cm，最大达7.875.5cm。较大者累及多个鼻窦并侵及邻近结构，其中侵及眼眶9例，同时伴有眼外肌、视神经及眼球受压移位变形改变。侵及前颅窝底向颅内侵犯5例。12例压迫鼻中隔使其向对侧移位。
肿块表现为类圆形、边界清楚、部分光滑，其内密度不均匀，高密度区呈毛玻璃样或不规则钙化，低密度区形态不规则，为液化坏死所致。肿块边缘出现蛋壳样钙化及其下方低密度环征9例。  
五、鼻咽纤维血管瘤
鼻咽纤维血管瘤又称为男性青春期出血性纤维瘤等，名称较多。据彭勇炎氏对345例结合资料统计，发病率占同时期耳鼻咽科总住院人数的0.3 -0.7%。好发于10-25岁的青少年，男性居多，男女比例为13.4:1。
【临床表现】
本病主要症状为进行性鼻阻塞与反复性顽固性鼻出血。随肿瘤的增长可出现邻近骨质压迫、吸收与破坏，导致邻近器官畸形与功能障碍。压迫咽骨管则引起耳闷、耳堵、耳鸣、听力下降;侵入鼻腔引起面颊畸形；侵入眼眶，引起眼球突出、复视、运动障碍；侵入颅内出现颅神经症状等。随肿瘤生长，临床表现不一。   
【CT扫描方法】
由于该瘤具有侵袭性生长的特点，常伴有颅底及咽旁间隙的骨破坏，所以也应同时行颅底高分辨骨算法扫描技术以观察骨质破坏情况。鼻咽纤维血管瘤为血管肿瘤、需行增强 CT扫描。
【CT表现】
直接征象为鼻咽部软组织密度肿瘤，增强后具有显著强化表现。因具有侵袭生长特性，肿瘤生长还可表现为：1.向前发展形成鼻腔内肿块，鼻中隔移位，骨质吸收破坏；继续生长可侵入鼻窦。2.向上发展侵及颅底，造成颅底明显骨质破坏，肿瘤侵入颅内。3.翼腭窝骨质破坏，肿瘤侵入翼腭窝，翼腭窝扩大并形成软组织肿块。4.向颞下窝发展，颞下窝内形成肿块影。5.向眼眶侵及，破坏眶壁骨质并形成眶内肿块。
【CT分期】
采用Chandler分期法将鼻咽纤维血管瘤分为4期。
Ⅰ期：肿瘤局限于鼻咽腔。
Ⅱ期：肿瘤侵及鼻腔或/和蝶窦。
Ⅲ期：肿瘤侵及筛窦、上颌窦、翼腭窝、颞下窝、眼眶及颊部。
Ⅳ期：肿瘤侵及颅内。
【MRI表现】
与肌肉信号相比，肿瘤T1WI呈低至中等信号，T2WI中等高信号。肿瘤富血管。可见多个信号流空影，为鼻咽纤维血管瘤的特征性表现。Gd-DTPA增强后肿瘤明显强化。
【DSA检查】
鼻咽纤维血管瘤为颈外动脉供血，多为上颌动脉和咽升动脉。当肿瘤侵及颅内时，颈内动脉的鼓室支、脑膜垂体干等细小分支可参与供血。肿瘤表现为供血动脉的增粗，明显肿瘤血管形成及肿瘤染色。由于肿瘤具有丰富的肿瘤血管，手术治疗前多行供血动脉栓塞，以减少手术时出血，便于彻底切除肿瘤。
我院近年手术病理证实鼻咽纤维血管瘤12例。CT表现为均有鼻咽部软组织肿瘤，密度均匀，平扫CT值平均为41.5Hu，增强后明显强化，CT值平均达123Hu。10例见明显骨质破坏，其中侵犯蝶窦9例，筛窦8例，翼突8例，蝶骨大翼5例，眶壁3例，颅底骨质3例。翼腭窝扩大6例，眶上裂扩大3例，破裂孔扩大1例。
12例中8例进行了DSA检查，均由上颌动脉供血，5例颈内动脉的细小分支增粗也参加供血，8例同时行上颌动脉栓塞，手术出血量明显减少。


第七部分  鼻腔、鼻窦恶性肿瘤
鼻腔、鼻窦恶性肿瘤发病率为0.7-4.3/10万。分为上皮性恶性肿瘤、非上皮性恶性肿瘤及鼻窦转移瘤。
一、鼻腔、鼻窦上皮性恶性肿瘤
鼻腔、鼻窦上皮性恶性肿瘤中50-60％起源于上颌窦，15-30％起源于鼻腔，10-25％发生于筛窦，0.1-4％起源于额窦或蝶窦。以鳞癌最常见，其次是腺癌、未分化癌。
【临床表现】
鼻腔、鼻窦上皮性恶性肿瘤早期临床症状比较隐匿，缺乏特异性，包括鼻堵、血涕、头痛、面部肿胀不适等，与慢性炎症难于鉴别，因此不易早期检查诊断。如发生在单侧反复发作，抗炎治疗无效者应警惕癌的可能性，及时进行详细检查。晚期则可表现为面部畸形、肿胀，侵犯下牙槽骨时引起牙痛、牙齿松动，侵犯眼眶引起突眼、复视、充血、运动受限，侵犯翼腭窝引起张口困难，颞下窝及翼内外肌受侵引起三叉神经痛、面部感觉障碍，侵及颅内则引起颅神经症状及体征。
【CT基本征象】
1.        鼻腔或/和鼻窦内软组织肿块  一般密度均匀，肿块较大时可有液化坏死，部分病例还可见钙化，如腺样囊性癌、软骨肉瘤、恶性脊索瘤等。
2.        肿物呈侵袭性生长  恶性上皮性肿瘤随肿瘤的发展直接侵及邻近结构如眼眶、翼腭窝、颞下窝、面部软组织甚至颅内等。
3.        骨质破坏  恶性上皮性肿瘤绝大多数有明显的骨质破坏、虫蚀状骨质缺损等，但骨质破坏并非恶性上皮性肿瘤所特有，良性肿瘤或炎性病变有时也可见骨质吸收破坏征象，诊断时应注意。
4.        增强扫描后肿瘤大多数中度或明显强化，坏死液化区无强化。根据其强化程度及分布特点，在一定程度上有助于定性诊断及鉴别诊断。
5.        肿瘤生长迅速，由于肿瘤生长快中心常坏死液化。
【不同部位上皮性肿瘤的CT表现及诊断】
1.上颌窦癌  上颌窦癌以鳞癌最多。好发于上颌窦之下半部分，初期在窦内粘膜生长，仅表现为窦内软组织密度肿块。继而破坏窦壁骨质，肿瘤侵犯到窦外，向前破坏前壁，形成面部软组织肿块；向下破坏底壁、牙槽骨侵入口腔；向上破坏眶下壁侵入眼眶内，并可累及眶下管、眶下沟；向后破坏后外壁，侵犯翼腭窝和颞下窝；向内肿瘤则侵及鼻腔、筛窦。晚期肿瘤可侵犯全组鼻窦、眼眶及颅底。 CT增强后肿瘤呈中度或明显强化，可明确地显示肿瘤及其侵及范围。
CT分期：上颌窦癌根据肿瘤的累及范围可分为4期：
Ⅰ期：肿瘤局限于上颌窦内，骨质无侵蚀或破坏。此期肿瘤不易于上颌窦囊肿、血管瘤等鉴别。
Ⅱ期：肿瘤侵及或破坏上颌窦前下方结构，包括腭和/或中鼻道。
Ⅲ期：肿瘤侵及下列任何部位：面颊部皮肤、上颌窦后壁、眶底或眶内壁、前组筛窦。
Ⅳ期：肿瘤侵及眼眶内容物和/或下列任何部位：后组筛窦、蝶窦、鼻咽部、软腭、翼突上颌窝、颞窝或颅底。
Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期上颌窦癌CT检查一般能明确诊断。
2.筛窦癌  鳞癌、腺癌、未分化癌均可见。向内破坏鼻中隔侵及对侧筛窦， 向外破坏眶壁骨质，肿瘤侵入眶内；向外下侵及上颌窦；向上侵犯额窦、筛板及前颅窝底；向前侵犯额鼻角；向后侵及蝶窦、鼻咽部及颅底；向内下侵犯鼻腔、鼻中隔及鼻甲。肿瘤阻塞窦口，使鼻窦引流不畅，导致分泌物滁留或鼻窦炎。
3.蝶窦癌  原发蝶窦癌非常罕见，较常见的是鼻咽癌、筛窦癌向蝶窦内蔓延。主要CT表现为蝶窦内软组织肿块及蝶窦窦壁骨质破坏，肿块常见中颅窝内侵及。
4.额窦癌  罕见，但是其他部位的癌症可以累及额窦。肿瘤破坏后壁累及前颅窝及大脑额叶。
5.鼻腔癌  鼻腔癌分为上、下两组。上鼻甲下缘水平以上为上组，容易侵及筛窦及眼眶内壁、前颅窝底。上鼻甲下缘以下为下组，容易侵及上颌窦。
【CT定性诊断】
鼻腔、鼻窦恶性上皮性肿瘤比较常见的有鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌等，上颌窦癌中以鳞状细胞癌最多，鼻腔癌及筛窦癌中腺癌多见。CT检查可对其病理性质进行推测，但确定诊断则需病理学定性。
鼻腔、鼻窦恶性上皮性肿瘤的MRI检查与表现：
恶性上皮性肿瘤在T1WI、T2WI与脑组织信号相比呈低至中等信号，信号均匀或不均匀，与水肿和分泌物区分容易。GD-DTPA增强后肿瘤强化。MRI与CT相比，可较好地显示肿瘤侵犯周围结构如眼眶内容物、颞下窝、翼腭窝、颅内脑膜、脑实质等。但是，到目前为止，CT和MRI都不能对恶性上皮性肿瘤进行分型。
【DSA检查】
鼻腔、鼻窦恶性上皮性肿瘤多为富血管性肿瘤。肿瘤血供丰富且肿瘤血管内皮结构形成不良，DSA检查肿瘤供血动脉显影，可了解肿瘤血管及肿瘤染***况，为诊断提供帮助，同时行选择性插管，还可进行动脉灌注局部强化化疗及肿瘤供血动脉栓塞治疗。
二、鼻腔、鼻窦恶性非上皮性肿瘤
鼻腔、鼻窦恶性非上皮性肿瘤较上皮性恶性肿瘤少见，但种类繁多，目前一般认为可分为以下几种：① 起源于神经组织恶性肿瘤：嗅神经母细胞瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤。② 起源于软组织的横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤血管外皮细胞瘤。③ 起源于骨、软骨组织的骨肉瘤、软骨肉瘤等。④ 起源于造血系统的有淋巴瘤、组织细胞增生症等。
本章仅对临床较常见的几种鼻腔、鼻窦恶性非上皮性肿瘤进行介绍。
(一)嗅神经母细胞瘤
嗅神经母细胞瘤又称为鼻腔神经胶质瘤、嗅神经上皮瘤等。是Berger等1924年首次报告的一种起源于嗅神经上皮的鼻腔内肿瘤，发病率约占鼻腔肿瘤的3％，可发生于各年龄段，但以11-20岁和50-60岁两个年龄段为发病高峰，男性占46％，女性占54％。
临床主要表现有鼻塞、鼻出血、嗅觉丧失，肿瘤增大后阻塞鼻窦引流通道时引起继发性鼻窦炎表现，临床缺乏特征性。放射治疗和/或手术治疗为本病的主要治疗手段，5年生存率达50％以上。
【CT表现】
根据嗅神经分布，肿瘤可起源于筛板、鼻中隔上1/3、上鼻甲和前组筛窦的嗅神经上皮，绝大多数肿瘤位于鼻腔顶部，少数可原发于蝶窦、鼻咽部。
CT直接征象表现为鼻腔内密度均匀的软组织肿块，增强后肿瘤轻度强化，可伴有继发性鼻窦炎改变。后期随肿瘤的生长可侵及邻近结构，如眼眶、颅内等。常可见骨质破坏，反应性骨质增生者少见。
Kadish等根据肿瘤的侵及范围将本病分为三期：
A期：肿瘤局限于鼻腔内。
B期：肿瘤侵及鼻窦。
C期：肿瘤同时还侵及眼眶或颅内。
作者总结本院7例病理学证实的嗅神经母细胞瘤的CT表现。A期2例，1例位于中鼻道及鼻前庭，1例位于中、下鼻道。B期1例肿瘤位于鼻咽腔，并向蝶窦内侵及。C期4例，位于鼻腔、筛窦并向前颅窝内侵犯。7例中6例见骨质破坏，1例见反应性骨质增生。4例伴发鼻窦炎症改变。
【MRI表现】
与脑组织信号相比，肿瘤在T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号，多数信号均匀，少数信号不均匀，内有囊变坏死，在T2WI呈明显高信号。Gd-DTPA增强后肿瘤中度至明显强化。
(二)鼻腔、鼻窦恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤是一组淋巴系统的恶性增生性疾病。分为何杰金病及非何杰金病二类。临床表现多种多样，缺乏特征性。少数发生在鼻腔鼻窦，引起鼻塞、面部肿胀等。鼻腔、鼻窦恶性淋巴瘤一般预后较好，五年生存率达80％。最常见于鼻腔、上颌窦，继为筛窦、额窦及蝶窦。CT扫描常规行横断加冠状位扫描，表现为窦腔内软组织肿块，少数伴有骨质破坏。CT表现缺乏特征。定性诊断需要组织学检查。MRI检查的T2WI呈中等信号强度，也缺乏特征性。影像学检查的目的更重要的是确定肿瘤侵及范围及评价治疗效果。
鼻腔、鼻窦恶性淋巴瘤CT诊断需与多种鼻窦内软组织肿瘤相鉴别。
(三)鼻腔、鼻窦恶性纤维组织细胞瘤
鼻腔、鼻窦恶性纤维组织细胞瘤是成年人常见的软组织肿瘤，可发生于全身任何部位，少数发生于鼻腔、鼻窦内，肿瘤常有一薄层结缔组织假包膜，但具有局部侵蚀性，可侵蚀邻近的骨质造成骨质破坏，CT检查表现为鼻腔、鼻窦内软组织密度肿块，边界清楚，伴有骨质破坏征象，与一般恶性肿瘤难于鉴别，需组织学定性诊断。MRI检查T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号，信号强度可以不均匀，也无特异表现。
(四)脊索瘤
脊索瘤起自残余的胚胎性脊索组织，临床罕见，低度恶性，发展缓慢，但具有侵袭性。可发生于躯干中轴骨骼的任何部位，好发于骶尾部及颅底蝶枕软骨结合处。多见于30-40岁，病理上肿瘤大小不一，质地较脆，多呈圆形或分叶状，有或无包膜，肿瘤内有时出现出血、坏死、粘液囊变及钙化。肿瘤细胞为印戒细胞。脊索瘤发生于颅底，常累及蝶窦及鼻咽部，形成蝶窦骨质破坏及蝶窦内软组织肿块而表现为鼻部症状。
脊索瘤的典型CT表现为膨胀性溶骨性破坏，伴有邻近软组织肿块及散在的钙化及碎骨片。骨质破坏常累及斜坡、蝶骨大翼、鞍背、后床突、枕骨或岩尖。MRI检查的T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，如肿瘤内有出血，则T1WI、T2WI均可呈高信号，同时MRI检查能更好地显示肿瘤的范围及与颅神经的关系。
(五)鼻腔、鼻窦恶性黑色素瘤
鼻腔、鼻窦恶性黑色素瘤主要发生于鼻腔及鼻窦粘膜，恶性度高，预后差。一般多发于鼻腔，以鼻中隔最多，占25-50％，其次为中、下鼻甲，原发于鼻窦少见。临床以鼻塞、血性腐臭分泌物为首发症状，肿瘤呈外突结节状，表面溃破，棕黑色或无色。肿瘤生长侵犯上颌窦、筛窦、眼眶或颅内，破坏鼻中隔侵入对侧鼻腔。CT检查具有一般恶性肿瘤的共同特点，典型诊断困难，一般需病理组织学检查，但CT检查能明确显示病变的侵及范围，因此对临床正确诊断分期及选择治疗方法有一定指导价值。


第九节  鼻窦骨纤维异常增殖症
骨纤维异常增殖症至今病因不明，有人认为是由于内分泌及代谢机能失调，但目前大多数学者认为与胚胎原始间充质发育异常有关。一般在幼年时期发病，青少年时期出现症状。男性多于女性，可单骨或多骨同时发病。
【临床表现】
头面部或颌部常有不对称隆起畸形，眼球突出、移位，视力下降或复视、失明，上睑下垂；鼻塞、流涕、鼻堵；听力下降，头痛头晕等。少数伴有内分泌症状，如多饮、性早熟等。部分患者躯干部皮肤出现棕色的色素沉着。血液检查血磷、血钙及碱性磷酸酶一般正常。病变发展缓慢，个别病例可达数十年之久。
【影像学检查】
本病病理上是正常的骨组织被坚韧的纤维结缔组织代替组织学是由成熟程度不同的纤维组织和新生骨组织构成，其内可以有液坏死。因此影像学表现为病变区骨质增厚，呈毛玻璃样密度，其内可以有不规则密度减低区或钙化，病变累及范围广泛，与正常骨质分界不清，影像学表现具有一定的特点，平片或CT检查都不难作出明确诊断。但平片由于影像为重叠影像，不能准确判断病变累及的范围及对颅底孔道侵及的程度，而CT检查特别是高分辨CT技术对该病的诊断水平得到明显提高。

首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心 鲜军舫 王振常
第一部分 扫描方法
一 CT扫描方法
（一）鼻窦与鼻腔、鼻咽部与口咽部
扫描**：横断面 扫描基线为听眶下线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
扫描及重建参数
1 非螺旋方式扫描
    电压 ≥120kV
电流≥100mA
层厚2mm，层间距2~5mm（异物或较小的病变 层间距≤层厚），
FOV为14~20cm
矩阵≥512×512
骨算法重建（需观察软组织的患者同时采用骨算法与软组织算法重建）
边缘强化效应
骨窗：窗宽1500~3000HU，窗位150~400HU
软组织窗：窗宽300~400HU，窗位40~50HU
2 螺旋方式扫描
电压 ≥120kV
电流≥200mA
            准直器宽度  1 ~2mm
重建间隔小于或等于准直器宽度的50%
FOV为14~20cm
矩阵≥512×512
骨算法与软组织算法重建
边缘强化效应
骨窗：窗宽1500~3000HU，窗位150~400HU
软组织窗：窗宽300~400HU，窗位40~50HU
重建横断面、冠状面：横断面重建基线为听眶下线，冠状面的重建基线为听眶下线的垂线
重组层厚为2~3mm，重组间隔2~5mm（异物或较小的病变 层间距≤层厚）
软组织病变或血管性病变的增强扫描：推荐使用自动注射器，非离子型碘造影剂，总量80～100ml，2.0～3.0ml/s，延迟扫描时间依病变及设备情况而定；软组织算法重建。
（二）鼻骨
扫描**：横断面扫描基线为听眶下线；冠状面 扫描基线为鼻骨长轴的平行线
扫描及重建参数
1 非螺旋方式扫描
    电压 ≥120kV
电流≥100mA
层厚、层间距1~2mm
FOV为10~14cm
矩阵≥512×512
骨算法重建
边缘强化效应
骨窗：窗宽3000~4000HU，窗位500~700HU
2 螺旋方式扫描
电压 ≥120kV
电流≥200mA
            准直器宽度 1 mm
重建间隔小于或等于准直器宽度的50%
FOV为10~14cm
矩阵≥512×512
骨算法重建
边缘强化效应
骨窗：窗宽3000~4000HU，窗位500~700HU
重建横断面、冠状面：横断面重建基线为听眶下线，冠状面的重建基线为鼻骨长轴的平行线
重组层厚为1~2mm，重组间隔1~2mm

二 MR扫描方法
鼻窦与鼻腔、鼻咽部与口咽部
线圈：头颅正交线圈（或头颅多通道线圈）
扫描**：横断面 扫描基线为听眶下线
冠状面 扫描基线为听眶下线的垂线
矢状面  扫描基线平行于正中矢状面
扫描序列：横断面 T1WI/T2WI
          冠状面（必要时加矢状面）：T1WI（病变在横断面显示不佳时，需在显示较好的冠状面或矢状面行T2WI扫描）
脂肪抑制技术：在显示病变的最佳断面行T2WI（不进行增强扫描时），如行增强扫描可不需要增强前脂肪抑制技术；如T1WI显示病变内有高信号时，在显示病变的最佳断面行T1WI；场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备可行STIR（短反转时间反转恢复序列）。
增强扫描后：（有条件的单位可进行动态扫描 梯度回波T1WI，每20~30秒扫描一个序列共扫描十次，间隔20~30秒）；脂肪抑制后横断面、冠状面（必要时加矢状面）T1WI（可只在一个断面使用脂肪抑制技术，场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备不使用脂肪抑制技术）
扫描参数    层厚3~5mm，层间距0~1mm
FOV为16~20cm
矩阵≥224×256
第二部分 正常解剖与变异及其影像学表现
第一节 鼻与鼻窦解剖
一 鼻腔外侧壁的解剖特点
外侧壁构成复杂，由众多骨构成，表面极不平整。
1.组成：
由前向后：鼻骨、上颌骨额突、泪骨、下鼻甲骨、上颌窦的内侧壁、筛骨迷路、腭骨的垂直板、蝶骨翼突的内侧板等组成。
即前外下的上颌窦内壁和后外上的筛窦的内壁。
外壁上有三个或四个呈阶梯状排列的鼻甲，呈贝壳形的长骨片，外覆粘膜。三个鼻甲的大小：从下往上递次缩小1/3；位置：从前端的位置递次后降1/3。
2.结构特点：
（1）        下鼻甲与下鼻道
下鼻甲骨：为***骨片，分前中后三部，前后部分别与上颌骨鼻甲嵴和腭骨垂直板鼻甲嵴相连。中部为泪突。其上缘有三个突起（筛突、上颌突、泪突），上缘附着于上颌骨、腭骨。位于上颌窦窦口之下，是最大最长的鼻甲。前端距鼻前孔约2cm，后端距咽鼓管咽口约1-1.5cm。
下鼻道：长约3-3.5cm。下鼻道处的鼻腔外侧壁常向上颌窦内膨隆，并向上隆起，前上方有鼻泪管开口，开口位置位于下鼻甲前1/3 段，少数位于中段。下鼻甲可作为鼻泪管下口位置的定位标志。如需在下鼻道做上颌窦造孔术，最佳位置应选择在下鼻甲后1/2段的下方，并近鼻腔底为宜，以免损伤鼻泪管。
（2）        中鼻甲与中鼻道
中鼻甲：属于筛骨的一部分，长3.5-4.5cm，宽1.0-1.3cm，前端位置高于后端，前端附着点至蝶窦口的距离基本表示筛窦的前后长度（5.8cm），它可作为筛窦切除的前后界限。
鼻丘：为筛骨的一部分，在中鼻甲附着处前端伸向前上方的鼻腔外侧壁上，有一弧形突起，内有1-2个筛骨小泡，此处粘膜为鼻腔最敏感处。
蝶腭孔：为一骨性孔，在中鼻甲后外方，是鼻腔主要血管神经的出入口，向外通翼腭窝，蝶腭神经节位于此窝内，蝶腭神经和血管从此孔入鼻腔。蝶腭孔的围成：为蝶骨体及腭骨垂直板的眶突和蝶突。
中鼻道：中鼻道外侧壁上有两个隆起，属筛骨结构。前下者呈弧形嵴状隆起为钩突，后上者内含气房、膨隆的筛泡。钩突与筛泡之间的裂隙为半月裂孔，长10-20mm、宽2-3mm，半月裂孔内外有一沟称筛漏斗，平均深度5 mm。筛漏斗的前上部呈漏斗状称额隐窝，额窦经额鼻管开口与此。额隐窝前方的弧形隆起为鼻丘。前组筛窦开口于筛漏斗的中部，上颌窦开口于筛漏斗的后部，在半月裂孔的后下部有上颌窦的副开口。
窦口鼻道复合体：（Ostiomeatal  complex，OMC）是广泛开展功能性鼻内窥镜手术之后提出的一个新的解剖立体构成与病理转化概念，它是一个***的解剖学结构，是指以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前中组筛窦开口、额窦开口、上颌窦自然开口和鼻卤门等一系列结构。这一解剖结构容易遭受鼻-鼻窦炎症疾病的侵犯，而且尽管病理改变轻微，但临床症状严重。此概念的中心内容是筛漏斗，因为它是额窦、前组筛窦、上颌窦引流的汇合处，此处粘膜肿胀、息肉、囊肿或漏斗周围结构变异都可以阻塞筛漏斗，引起单个或全鼻窦炎。
鼻卤门：（nasal fontanel ）是上颌窦的骨性窦口（上颌窦裂孔）原本很大，由下方的下鼻甲背部、后方的腭骨垂直板、前方的泪骨下端和下鼻甲泪突、上方的与筛骨迷路连接的上颌窦顶相围构成，并由鼻腔侧和上颌窦窦腔侧的双层粘膜封闭（膜性壁），此区域即被称为鼻卤门，是鼻腔外侧壁的骨性缺损。鼻卤门区被横过上颌窦裂孔的钩突及其指状突起呈十字状分割，分成为前上、前下和后上、后下四个象限，前上象限为上颌窦自然开口处，其余三个象限为膜性壁，如有穿破则成为上颌窦副口。
（3）        上鼻甲与上鼻道
上鼻甲：属于筛骨的一部分，位于侧壁后上部，位置最高最小，因中鼻甲遮盖于其前下方，前鼻镜检查时一般不能看到，有时仅为一粘膜皱襞。其后上方有蝶筛隐窝，位于筛骨和蝶窦前壁所形成的角内，蝶窦开口于此。其开口的上缘与蝶窦顶壁前部几乎等高（占25%-30%），这种类型的开口常与蝶上筛房存在有关（发生率25%）。
上鼻道：上鼻道内有后组筛窦的开口。
二 各组鼻窦的解剖特点
四对鼻窦：上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦，根据其解剖位置和窦口的所在位置常分为前组鼻窦和后组鼻窦，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦、额窦，开口于中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦、蝶窦，前者开口于上鼻道，后者开口蝶筛隐窝。
（一）        上颌窦
上颌窦是四对鼻窦最大的一对，容积个体差异很大，2-30毫升，平均13毫升，窦腔位于上颌骨体内，形似横置的椎体。基底为鼻腔外侧壁，顶向颧突，五个壁厚薄不一。CT分析上颌窦上部和下部因气化程度不同，窦腔形态差别较大，因而其径线值变化较大，但中部平面的窦腔形态、大小相对较恒定，前后径20-35mm，男女无显著性差别，左右无显著性差别，所以出现单侧上颌窦病变时将患侧窦腔的结果于健侧对比更有实用价值。
1. 上颌窦的各壁
（1）        前壁（面壁）：中央最薄，略凹陷处称为尖牙窝，其上有眶下孔，上颌窦清理术经此凿入窦腔。
（2）        后壁（后外壁）：一般呈“S”形，中后1/3骨质有时极薄如纸，其后外和后部与颞下窝及翼窝相毗邻，上颌窦肿瘤破坏此壁侵及翼内肌引起张口困难。此壁与咬肌之间有窦后脂肪间隙。
（3）        上壁（眶壁）：骨壁薄，为眶的下壁，其中有从后向前的眶下管，内有眶下神经、血管由此出眶下孔至尖牙窝，有时可有先天性裂隙，眶下神经、血管直接走行于上颌窦粘膜下，手术时易损伤。上颌窦疾患可波及此神经，导致其分布区域疼痛。同时眶内疾患与窦内疾患可互相影响，尤多见于肿瘤、囊肿、外伤。
（4）        下壁（上牙槽突、底壁）：常低于鼻腔，是各壁最厚处，与上牙槽的尖牙、磨牙关系密切，有时牙根可突出到窦腔内，隔以薄的骨板或粘膜，牙根感染可引起牙源性上颌窦炎。
（5）        内壁：为鼻腔外侧壁，后上方有窦口通入中鼻道，开口高不利于引流，上颌窦开口处除上述提到的骨汇合处外，余为膜性壁，CT片上开口的半月切迹的最大直径为12mm，不要误认为骨质破坏。此壁下部以下鼻甲附着处之下为最薄，多从此作上颌窦穿刺。
2. 上颌窦的发育
（1）        窦腔发育过大：窦腔可向邻近的硬腭、额突、颧突及眶壁骨质发展，成为硬腭窦、额突窦、颧突窦、眶下窦。其中硬腭窦甚至可以向鼻底中线扩展，使间隔只有数mm，或向尖牙方向的牙槽突发展，使上颌骨的腭突中空，成为两层菲薄片，如发生感染、积液，口腔顶将呈现出一侧隆起。
（2）        上颌窦发育过小及窦壁的接近：是发育过程时骨质吸收不好，气化不良而致。常呈现面部陷入，形成“凹脸”，面壁与内壁接近，使窦腔的横径缩小，在进行上颌窦手术时，如尖牙窝凿入就不易进入窦腔，很可能进入鼻腔。遇此情况应在近眶下部凿骨。
（3）        窦腔内的骨隔：腔内可有膜性或骨性的分隔和嵴突的隔。多见冠状位的垂直隔板把腔分为前后两部。前腔开口中鼻道，后腔开口上鼻道。可见水平隔板把腔分为上下两部。上部多为后组筛房伸入所致。
（二）筛窦（筛迷路）
位于鼻腔外上方，蜂房样，每侧气房约3-15个，大多数为7-11个。气房大小、排列、伸展范围都极不规范，两侧常不对称。变异虽多但无未发育者。前后组筛窦均以中鼻甲附着缘为界，前组开口中鼻道，后组开口上鼻道。
筛窦大致为前窄，后宽，上窄，下宽的长方体，前后径>上下径>左右径，成人前后径（长）4-5cm，上下径（高）2.5-3cm，左右径（宽）前宽为0.5-1cm,后宽为1.5-2cm。
1.        筛窦各壁特点：
分六壁：外壁，内壁，顶壁，前壁，后壁，下壁
（1）        筛房外侧壁（纸样板，纸板，筛骨眶板）
壁薄如纸，构成眶内壁的主要骨板。纸样板呈长方形，前接泪骨，后接蝶骨，上接额骨眶板，下接上颌骨眶壁。纸板与额眶板接缝处有筛前孔和筛后孔。内有同名血管通过。筛前孔距眶内侧缘1.98cm，筛后孔距筛前孔1.3cm，筛后孔动脉距视神经0.9cm。筛前动脉与筛后动脉之间有1-2支副筛动脉(占38%)，距筛前动脉5.5mm。由于动脉在内侧壁位置特殊，术中不慎离断，两断端可分别向骨质内和眶内退缩，造成止血困难，所以应注意处理。
（2）        筛窦内侧壁
为鼻腔外侧壁一部分，附有上中鼻甲。
（3）        顶（上）壁
为额骨眶板内侧部，即额骨的筛小凹，是颅前窝底的一部分。筛板常较筛窦上壁略低，所以筛窦内侧壁顶部一部分直接邻近颅前窝，而不是邻近鼻腔。筛板与筛顶两骨交角处骨质薄弱，易遭损伤。筛板损伤常因手术推力过猛，或牵拉扭转过度而引起，由于手术难以达到该区直接损伤少见。
（4）        下壁
为筛泡，位于中鼻道，与上颌窦的内上角相连。
（5）        前壁
与上颌骨额突，额窦相连。
（6）        后壁
为后组筛窦的壁，可达蝶窦前壁外侧部。外上方为视神经孔。
2. 筛房气化程度分型
筛房气化范围很广，除前后组外，可伸入邻近的骨部气房。
（1）        筛上颌气房
常从上鼻道由后组筛窦伸入和扩展，进入上颌窦的内上角。
（2）        蝶筛气房（蝶上筛房，蝶上气房）
多见。是上鼻道及最上鼻道的筛后气房，向后扩展到蝶窦的上方或外侧。此区失去了蝶、筛窦的正常解剖关系。正常视神经管与视神经在蝶窦的外上角关系密切。蝶上筛房如存在，视神经与后组筛窦关系密切。
蝶上筛房：指后组筛窦最后的气房发育良好而侵入蝶骨前方、外上方，甚至达蝶鞍底的前方时，称该气房为蝶上筛房（约占22.41%）。有人统计66%的后筛窦不同程度地侵入蝶骨体，其中30%的蝶上筛房可与视神经管完全相邻。并且视神经管在后筛窦腔内可形成隆突，骨壁薄。这种筛房在经蝶窦垂体手术中，极易于蝶窦相混淆，而有误伤交叉、视神经、颈内动脉的危险。
（3）        筛额气房
筛额组的气房复杂，多由前组气房发展进额骨眶上板。位于额窦的前下方，开口于额隐窝、筛漏斗或筛泡附近。
（4）        筛甲气房
指筛气房伸入中鼻甲、钩突、鼻丘等处。
中鼻甲气房（泡状鼻甲）：中鼻甲的气化常为后筛房延伸，CT扫描和组织学证实出现率33.8%。中鼻甲气化膨大,可完全阻塞鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的间隙，妨碍中鼻道正常的粘液纤毛传输功能，是鼻窦感染的原因之一。中鼻甲前下端过度气化，可以压迫钩突，阻塞半月裂和筛漏斗，引起额窦炎。中鼻甲气房的开口在中鼻甲根部，阻塞后可以形成粘液囊肿。
鼻丘气房：位于筛漏斗的前上部，与泪骨、上颌骨、筛骨、额骨、鼻骨关系密切。是由筛漏斗直接发展而来。鼻丘气房通常位于额窦底的前部，构成额隐窝的前壁。出现率10%-89%，大小不一，过大过多可妨碍额窦引流，引起额窦炎。
（5）Haller气房
位于筛泡以下，上颌窦上壁（眶下壁）和筛骨纸板最下部气房，包括筛漏斗外侧壁的气房，出现率10%-45%。它邻近上颌窦的自然开口，当气房内有炎症时可造成上颌窦开口狭窄，而引起上颌窦炎。
（7）        侧壁
为筛泡后面的窦内间隙。筛泡开口于侧窦，并向侧壁引流，是引起后组筛窦炎的主要通路。开放和清理侧窦是后组筛窦手术的重点。
（三）蝶窦
位于蝶骨体内，由蝶窦中隔分为左右两个，两侧多不对称，大小形状极不规则，中隔常偏曲，窦腔越大，骨壁越薄。大的蝶窦腔常将垂体包在窦内，或窦腔延伸入枕骨底部，与蝶骨大翼毗邻的骨管如神经管、颈内动脉管、圆孔管、翼管可突入窦腔内。   
1.        蝶窦的各壁
（1）        顶壁（上壁）：向下凹陷，构成蝶鞍底部。垂**于窦后上，并常突入其上壁，故可经蝶窦进行脑下垂体肿瘤手术。其前有视交叉。视神经孔位于上壁和外壁交接处。
（2）        侧壁：为颅中窝的一部分，海绵窦位于此壁之外，窦内由小静脉穿过此壁与海绵交通，所以可由此向颅内感染。侧壁与颈内动脉管关系密切，常向窦腔内形成压迹，并与眶尖接近，外伤性视神经管骨折，可由此施行减压术。                                                                                                                                                               
（3）        后壁：为蝶骨体的骨质，较厚。与桥脑和基底动脉相邻，如发育特大的蝶窦，其后壁与颅后窝相邻的骨板甚薄。
（4）        前壁：稍向前下，形成鼻腔顶的后段及筛窦后壁，在前壁上方近鼻中隔处由蝶窦口，开口于蝶筛隐窝，骨性窦口直径为10mm，附以粘膜的窦口变小直径仅为2-3mm，开口一般高于14mm，故当施行蝶窦口扩大术时，不仅需切除窦口处粘膜，尚需将蝶窦前壁咬除一部分，新窦口才不致在术后又渐缩窄。翼管开口于前壁外下方。
（5）        下壁：为鼻后孔及鼻咽部的顶。于前壁交接处有蝶腭动脉的鼻后中隔动脉，经此到鼻中隔。与外侧壁交接处，有颈外动脉的咽升动脉和腭升动脉经过。在下壁外侧部分有一骨管为翼管，翼管神经通过此管。
（6）        内壁：即骨性蝶窦中隔。常偏向一侧，有时可为冠、矢、水平骨隔。可有上下及两侧窦腔互相重叠，两窦间很少交通，但有时中隔缺损。
2．蝶窦气化类型
国内卜国铉提出八种：
（1）        未发育型：蝶窦未气化，蝶窦底板下放完全为疏松的骨质，没有窦腔。
（2）        甲介型：窦腔略有气化，发育很小，窦腔后缘与鞍结节垂直线之间尚有10 mm厚骨质。
（3）        鞍前型：蝶窦发育较小，窦腔后缘与鞍结节垂直线相齐，恰好位于蝶鞍之前，蝶鞍底大部分为松质骨。
（4）        半鞍型：发育尚好，后上缘占鞍底前半部。
（5）        全鞍型：发育良好，自鞍结节至鞍背垂直线的全鞍底与蝶窦只一层薄骨板。
（6）        枕鞍型：与全鞍型相似，但发育更大，后缘超过鞍背垂直线，蝶窦侵入枕骨使斜坡骨板更薄。
（7）        额面分隔型；腔内有一额面骨板将窦腔分为前后两腔，大小不一，但可达到全鞍型和枕鞍型的气化程度。
（8）        冠面分隔型：腔内有一冠面骨隔，腔分为上下两腔。
此外，根据气化程度将蝶窦分为如下类型：
（1）        甲介型：属于气化不良，窦腔发育很小，窦腔后缘与鞍结节垂直线尚有10mm的厚骨质。
（2）        鞍前型：蝶窦发育差，窦腔后缘与鞍结节垂直线相齐，恰好位于蝶鞍之前，蝶鞍底大部分为松质骨。
（3）        半鞍型：发育尚好，后上缘占鞍底前半部。
（4）        全鞍型：发育良好，窦腔包绕整个鞍底，自鞍结节至鞍背垂直线的全鞍底与蝶窦只一层薄骨板。
（5）        鞍枕型：发育最好，后缘超过鞍背垂线，蝶窦侵入枕骨使斜坡骨板更薄。窦腔不仅包绕整个鞍底，而且向后伸入枕骨内。
（四）额窦
额窦位于额骨眉弓后方的内外两层骨板之间以及筛窦的前上方。左右各一，形似三棱椎体，底向下，尖向上，其形状、大小极不一致。有时一侧或两侧均未发育。常有中隔，多偏一侧，左右额窦多不对称，有时也可见巨大的额窦。不发育者占15%，一侧发育者占12%，两侧发育者占67%。大小：高3.2cm，宽2.1cm，前后径1.8cm。过度发育的筛窦气房，可突入额窦腔内，称为额筛泡。额筛泡发生在额窦内侧者，可推压鼻额管，造成狭窄。在这种情况下颚窦引流不畅，易患炎症。
1. 额窦的各壁
（1）        前壁：为额骨鳞部外板，相当前额部，最坚厚，含有骨髓，故当慢性额窦炎、外伤后感染、手术后易发生骨髓炎。
（2）        后壁：为额骨鳞部内板，薄，与前颅窝相邻，有导静脉通于硬脑膜下腔，也常有骨裂隙于前颅窝相通，所以额窦炎时，可发生脑膜炎、大脑额叶脓肿，为鼻源性颅内感染途径之一。
（3）        下壁（底壁）：为眶上壁，其内侧相当于筛窦前小房的顶。此壁最薄，尤以眶内上角明显。额窦炎时引起的眶壁骨膜下脓肿多发生于此，急性额窦炎时此处压痛点最明显，额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外下移位，施额窦手术时，常选此处作为入路。
（4）        内壁：是分隔两侧额窦的骨性中隔，上部常偏曲，下部垂直常位于中线。中隔上如有缺裂，则该处呈膜性。
2. 额窦开口和额腔发育
额窦借额鼻管或直接开口于中鼻道，开口于筛漏斗者49%，额隐窝者26%，筛漏斗上隐窝区者21%，筛泡者4%。个别开口于筛窦前小房或是上颌窦内。通常额鼻管弯曲而狭窄，稍有粘膜肿胀极易发生阻塞，影响额窦通气引流，使窦内分泌物储留。中鼻道阻塞也可引起额窦引流不畅。
额窦可分为五型：
   （1）额型：15.3%
   （2）额及眶内上壁型：32.9%
   （3）额及眶内壁型：28.3%
   （4）眶内上壁型：3.5%
   （5）眶内壁型：20%
三 鼻腔鼻窦的血管神经
（一）        动脉
眼动脉；起自颈内动脉，经视神经管入眶，分出筛前动脉、筛后动脉，通过筛前动脉管和筛后动脉管进入前颅窝，再经筛板进入鼻腔。筛前动脉分布于鼻腔外侧壁及鼻中隔前上部、筛窦前中部、额窦。筛后动脉分布于鼻腔外侧壁及鼻中隔后上部、后组筛窦，与蝶腭动脉合成丛。
上颌动脉：起自颈外动脉，入翼腭窝，发出蝶腭动脉、上颌牙槽动脉、眶下动脉、腭降动脉。蝶腭动脉经蝶腭孔入鼻腔，分布于鼻中隔下部、鼻腔外侧壁的后下、鼻底、上颌窦及蝶窦等。上颌牙槽动脉经上颌骨后外壁牙槽管入上颌窦，眶下动脉经眶下管、眶下孔分布于上颌窦、鼻腔外侧壁前段。
（二）        静脉
与动脉伴行。
（三）        神经
主要有鼻睫神经发出的筛前神经、筛后神经；眼神经发出的额神经；上颌神经发出的蝶腭神经、上颌牙槽神经、眶下神经等，与同名动静脉伴行。


第二节 鼻和鼻窦的正常解剖变异
鼻和鼻窦的解剖变异常见，一方面，有些解剖变异可压迫鼻窦的引流通道使其变窄或闭塞，构成鼻窦炎的易患因素或直接病因；另一方面，有些解剖变异的存在，增加了损伤周围重要结构的机会。因此，术前准确地诊断解剖变异具有重要的临床意义。
解剖变异具体如下：
（一）鸡冠气化
鸡冠可以发生气化，引流至额隐窝，如果其开口闭塞，气化的鸡冠内可产生粘膜囊肿。气化的鸡冠也可受炎症累及，临床表现为头痛，临床检查及Ｘ线平片往往不能发现病变，但冠状CT可显示气化的鸡冠及其腔内的病变，有时气化的鸡冠及其引流通道额隐窝可同时受炎症累及。
（二）鼻中隔偏曲
很常见，在偏曲的尖端常形成骨刺，多位于垂直板软骨隔和梨骨的连接部，骨刺可压迫中鼻道，引起鼻塞的感觉。鼻中隔偏曲是鼻窦病变的可能原因。
（三）中鼻甲变异
1.        中鼻甲气化  又称为泡状鼻甲。中鼻甲的垂直板和球状部分都可发生气化，也可整个中鼻甲发生广泛气化。中鼻甲气化可源于前组筛气房，也可源于后组筛气房。中鼻甲垂直板气化较球状部分气化更常见。诊断中鼻甲气化的标准是中鼻甲任何程度的气化都认为有意义，在CT报告中都应描述存在位置。较大的泡状鼻甲可压迫中鼻道和窦口鼻道复合体使其狭窄或闭塞，从而影响上颌窦、额窦和前组筛窦的粘液纤毛清除运动和通气，从而诱发鼻窦炎。有研究表明，中鼻甲下部气化更易阻塞窦口鼻道复合体而引起鼻窦炎，因此，中鼻甲球状部分气化在临床上更有意义。中鼻甲气化腔内面衬有纤毛呼吸上皮，开口于额隐窝、侧窦或半月裂孔，由于上述解剖因素，当发生急性炎症或鼻甲气泡炎症时，泡状鼻甲内可见气液面。泡状鼻甲开口闭塞可导致粘膜囊肿形成，临床表现为鼻堵和头痛，继发感染时可形成脓囊肿，为切除中鼻甲外侧板的指征。冠状CT对显示中鼻甲气化较好，但当存在广泛鼻息肉时，CT对诊断泡状鼻甲帮助不大。
2.        中鼻甲肥厚  可为软组织肥厚也可为骨性肥厚，可使中鼻道变窄。
3.        中鼻甲头矢状沟  中鼻甲头可有一矢状沟，可不完全把中鼻甲头分为不相等的部分。
4.        中鼻甲反常偏曲  是指中鼻甲凹面向内而不是向外，大的中鼻甲反常偏曲可能是中鼻道阻塞的一个原因。
5.        第二中鼻甲  少见，由软组织覆盖的骨形成，从鼻外侧壁向内突入中鼻道，一般不会压迫窦口鼻道复合体。不要将其与向内偏曲的钩突（也称之为副中鼻甲）混淆，也不要将其误认为息肉。
6.        副中鼻甲  指钩突的游离后缘向内侧弯曲突入中鼻道，此变异可引起粘膜对合，继而导致炎性改变和息肉样变性。在检查时有时可将其误诊为息肉。
（四）钩突的变异
钩突发育不全，少见，常伴随着上颌窦发育不全发生，在此种情况下，钩突象粘贴于眶内壁一样，对这样的病例如果行钩突切除术将不可避免地导致眼眶损伤。
1.        钩突气化  此气房可很大，足够闭塞筛漏斗。此气房也可以是息肉形成的位置。
2.        钩突肥厚  可使筛漏斗狭窄甚至闭塞，进一步引起鼻窦的炎症。肥厚可为软组织也可为骨性。
3.        钩突偏曲  向内偏曲可使中鼻道闭塞。向外偏曲可引起筛漏斗和上颌窦开口闭塞。
（五）上颌窦的变异
1.        上颌窦发育不全  根据CT表现可将其分为三型：一型，只有轻度发育不全，钩突和漏斗正常；二型，上颌窦体积轻至中度减小，并有钩突发育不全或漏斗缺如；三型，上颌窦缺如，仅由一个嵴组成，并有钩突缺如。上颌窦发育不全的同侧鼻腔和眼眶常扩大。上颌窦不对称在平片上就可显示，但是窦腔较小可被误诊为有慢性上颌窦炎的正常窦腔，尤其当患者有持续性上呼吸道症状时更易误诊。而CT具有很好的骨、空气和软组织对比分辨率，能够准确地显示此变异。
2.        有分隔的上颌窦  可为纤维或骨性分隔分成两个不对称的部分，这些隔常从眶下管到窦的外侧壁，把上颌窦分成外上和内下部分。此变异应该引起注意，因为分隔可使上颌窦手术引流不完全面使病变残留。
3.        双上颌窦  这是少见的变异，在一侧上颌骨有两个***的窦腔并通过***的开口引流到中鼻道。
（六）筛窦的变异
1.        Haller气房  是位于筛泡下方的沿着上颌窦顶壁和眶纸板的最下部分的任何气房，包括位于筛漏斗的气房，开口于中鼻道。Haller气房较大时，可使筛漏斗及上颌窦开口变窄，导致上颌窦和额窦发生反复性或慢性炎症病变。Haller气房本身也可发生炎症，与邻近结构的粘膜病变同时存在。Haller气房在内窥镜检查时看不清楚，须根据CT影像来诊断。
2.        筛大泡  较大的筛大泡可压迫窦口鼻道复合体使其变窄或闭塞，导致上颌窦、额窦和前组筛窦通气和引流受阻。
3.        筛凹低位  筛窦的顶（筛凹）位置低是一潜在的危险解剖变异，在鼻内窥镜手术时极易被穿透，并发脑脊液鼻漏。
4.        Onodi气房和蝶筛窦  当后筛窦向后外扩展包绕视神经或延伸到视神经上方时，称之为Onodi气房（蝶上气房），甚至向后扩展伸入蝶窦，甚至达蝶鞍前壁，称之为蝶筛窦。Onodi气房在内窥镜检查时看得不清楚，术前只能根据CT影像而确定，Onodi气房在横断CT断面上显示最清楚。Onodi气房存在时增加了鼻内窥镜手术损伤视神经的机会。蝶筛窦临床意义也较大，因为有蝶筛窦存在时，与蝶窦外壁相关的结构特别是颈内动脉与后筛窦关系紧密，二者之间仅隔一层薄的骨板，在后筛窦手术时容易损伤颈内动脉，由于后筛窦手术是常见手术，而蝶窦手术相对较少，所以有蝶筛窦的存在就增加了手术损伤颈内动脉的机会。
(七)蝶窦的变异
蝶窦气化可扩展到前床突、翼突，分别称之为前床突气化、翼突气化，有时后床突、蝶骨小翼或鞍背也可气化，这些变异增加了损伤周围的重要结构比如视神经管、翼管、圆孔等的机会，术前应准确地观察。
颈内动脉管突入蝶窦内，有时颈内动脉管壁可缺如，在行蝶窦手术时应注意此种情况，避免损伤造成严重的并发症，而这些变异只能根据CT来确定。
有分隔的蝶窦：可为纤维或骨性隔分成几个不对称的部分，此变异容易导致蝶窦手术引流不完全面残留病变。
(八) 额窦的变异
额窦的变异较少，主要是额筛泡。额筛泡是指筛窦过度气化突入额窦内，额筛泡压迫额筛隐窝影响额窦的引流。
第三部分  鼻腔、鼻窦先天性疾病
一、后鼻孔闭锁 (Cho** atresia)
胚胎发育期，口鼻膜未能穿破，则形成后鼻孔闭锁。可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性的、软骨性的或骨性的。以骨性的或混合性的后鼻孔闭锁较为多见，约占90％。
临床多见于婴幼儿。新生儿表现为不能闭口呼吸，严重者吸奶时即出现呼吸困难和紫绀。年龄较长者可表现为鼻阻塞症状、嗅觉消失、张口呼吸、闭塞性鼻音等。
CT检查常规行横断加冠状位扫描，重点观察闭塞的程度及性质。主要CT表现为后鼻孔狭窄或闭锁，由于CT具有良好密度分辨率，能准确显示闭锁为骨性、膜性或混合性，并能显示闭锁板的厚度，为临床手术治疗提供客观指征。
二、脑膜脑膨出 (meningo-encephalocele)
脑膜脑膨出是颅底骨质发育不全形成颅底骨质缺损，脑膜脑组织疝出到颅腔外，按其突出部位可分为枕后型、前顶型及颅底型。与鼻腔或鼻窦关系较为密切的是后二型。其详细分类见附表1。
表1  脑膜脑膨出的类型及部位
分 型        颅骨缺损及疝口
鼻额型        额骨与鼻骨之间
鼻筛型        额骨鼻骨上颌骨额突与筛骨之间
鼻眶型        额骨筛骨上颌骨额突与泪骨之间
蝶咽型        蝶骨筛骨上颌骨额突与泪骨之间
蝶眶型        眶上裂
鼻内型        筛骨眶板
蝶筛型        蝶骨筛骨之间
蝶颌型        眶下裂
临床见于青少年，主要表现为鼻根或眶内侧软质肿块或眼球突出，随年龄增长。CT检查应用常规扫描方式，横断及冠状位结合观察。需鉴别脑膜或/和脑膨出时可行增强扫描。
CT表现为颅底骨质缺损，颅底孔道形态异常及脑膜或/和脑组织疝出。脑膜脑疝入眼眶时则表现为眼球突出，疝入到鼻腔鼻窦内则形成软组织肿块，并引起面部畸形。增强扫描由于脑膜及脑组织增强，而脑脊液无强化，可区分脑膜或/和脑组织膨出程度。
MRI检查对于显示脑膜或/和脑组织膨出分辨清楚，优于CT检查，但MRI不能显示颅底骨质缺损情况，但能够明确地鉴别脑膜脑膨出与肿瘤。
                                                



第四部分  鼻窦炎和鼻息肉
第一节 鼻窦炎和鼻息肉的表现
一、急性鼻窦炎
【临床表现】
急性鼻窦炎临床以鼻堵、脓涕、脓涕倒流及面部疼痛为特征。疼痛或头痛的分布和特征有助于临床对病变的定位。额窦炎的头痛向前额部放射，通常表现为整个头痛。急性上颌窦炎的疼痛通常从内眦部向面颊部放射，也可向齿槽区放射，酷似牙齿疾病。筛窦炎的疼痛常位于鼻根和眼球内眦后部，并周期性发作，晨起较重。蝶窦炎的诊断已认识到一般缺少特性，它通常为鼻窦炎的一部分，但也可孤立发病，引起枕部或球后部疼痛。所有鼻窦炎的疼痛在窦口完全阻塞和脓性分泌物潴留时更为严重。该症状在临床上比较危险，因为病变的发展可致鼻窦骨壁破的溶解吸收，引起眶内或颅内的脓毒症。
【CT表现】
在鼻窦CT扫描中，除了鼻窦的密度增高，还可见鼻窦骨壁的稀疏，提示若感染未得到控制，会出现较严重的并发症。对反复感染要检查牙根，即应考虑牙源性上颌窦炎，牙根疾病的迁延可为反复感染的因素。因此在鼻窦急性炎症，特别是有可能出现的并发症的情况下，鼻窦CT可良好地显示鼻窦的病变程度和范围，特别是鼻窦骨质变化，后者常提示可能出现并发症或出现并发症的根源。
二、慢性鼻窦炎
【临床表现】
慢性鼻窦炎的症状有多种，有时较重，但多数平常症状较轻。主要有鼻堵、流涕（或倒流）、嗅觉障碍、鼻衄及头痛或面痛。急性发作后的慢性鼻窦炎的影像学特征与急性鼻窦炎相似。表现为粘骨膜增厚，慢性纤维化，伴息肉样增生，分泌物潴留，导致鼻窦密度增高，透过度下降。在慢性副鼻窦炎的病源学研究中有人发现中鼻道前端副鼻窦引流通道(前中筛区对应处)是否存在炎性病变与全组慢性副鼻窦炎的发病有直接相关性，此区首先接触呼吸气流，易于细菌及变应原颗粒沉积，局部的反复感染，粘膜肿胀除影响筛窦外可波及额窦和上颌窦，导致副鼻窦口肿胀狭窄闭塞，引流不畅，继发鼻窦内炎性病变。Naumann将该区域命名为窦口鼻道复合体(Ostiomeatal Complex，OMC)，包括中鼻甲、筛泡、筛漏斗、半月裂及额隐窝及中鼻甲基板以前的鼻窦开口等。因此对慢性鼻窦炎的CT扫描诊断中，特别关注OMC区的解剖结构和病变状况，尤其是副鼻窦引流通道的病变情况以及与全组鼻窦病变的相关性。
【CT表现】
慢性鼻窦炎的CT扫描诊断主要参考冠状位和水平位。慢性鼻窦炎的CT扫描的影像特征为粘膜肥厚鼻窦内充满软组织密度。慢性鼻窦炎中，前筛最常受累，上颌窦及额窦炎常与OMC的结构和病变状况有关，单纯上颌窦较为多见，但对单侧上颌窦病变应与血管瘤、内翻性**状瘤鉴别，若上颌窦内密度不均，则应考虑霉菌性鼻窦炎的可能，同时也要与恶性肿瘤鉴别。孤立性额窦炎较少见。近来临床蝶窦炎的发生率增多，主要与鼻窦CT扫描的广泛应用和诊断水平的提高有关。因蝶窦外侧壁毗邻视神经、颈内动脉、海绵窦及部分颅神经，蝶窦的慢性炎症有可能波及以上结构，引起相应颅神经症状。
在对内窥镜鼻窦手术中所见鼻腔鼻窦病变范围与CT检查的对照研究中发现，筛窦病变为最多见。手术中探查窦腔内粘膜增厚、潴脓、息肉、囊肿等病变在各组鼻窦中所占比例不同，筛窦内息肉最多见，蝶窦、额窦、上颌窦内多以粘膜肥厚为主，多伴有囊肿或粘稠脓汁，因为鼻腔鼻窦炎性病变在CT扫描中仅表现为均匀的透过度下降，所以CT检查可以准确显示病变范围，但对于病变的分类，如潴留脓汁、粘膜增厚或息肉等，多难以辩认，因此在分析CT检查结果时应加以注意。
【慢性复发性鼻窦炎及其对鼻窦结构的影响】
1. 鼻窦骨壁的硬化 长期慢性炎症的**可导致鼻窦骨壁增生，如果慢性感染发生在儿童时期，可致鼻窦发育不良和窦腔狭小。Haas等认为鼻窦口阻塞后引起鼻窦的换气功能障碍也可引起类似情况。复发或慢性鼻窦炎会导致骨炎，沿鼻窦腔之轮廓形成新骨。骨炎的范围与感染的次数和病史的长短有关。硬化的结果可导致鼻窦骨壁增厚，窦腔容积减少。饭沼寿孝将此非破坏性的鼻窦骨壁影像所见分为硬化性征象和肥厚性征象两类。所谓硬化性征象，就是设想的骨的细密化。鼻窦的骨壁的皮质层和正常鼻窦粘骨膜线（mucoperiosteal  line，并不是骨粘膜，而是连接它的细线状的髓质）相比较，厚度增加。鼻窦边缘硬化从原来的骨壁向其周围，也就是离心或远中心发展形成。构成鼻窦内骨壁的髓质外侧的骨髓质很细密，皮质层看起来很厚。所谓肥厚性征象和硬化性征象一样，是鼻窦骨壁的增厚现象。肥厚的方向从鼻窦骨壁向腔内，即向中心性，增加的骨组织是皮质、髓质或类骨组织。边缘硬化多见于蝶窦和上颌窦，这种硬化增生常伴颧骨或整个颅面骨的髓样增生。这种边缘硬化一方面继发于长期慢性炎症，另一方面又使鼻窦口阻塞加重，炎症难以缓解，因此，鼻窦骨壁的硬化可表明病变的严重程度，同时预示了内窥镜鼻窦手术的难度，对预后也将产生影响。
2. 病变筛窦CT扫描分型  长期慢性炎症及前期手术对鼻窦，特别是对筛窦气房骨间隔影响较为明显。在对术前CT检查结果与术中所见比较之后发现筛房狭小骨壁增厚的情况下手术操作难度较大，常不易于颅底、筛板或眶纸板区分，容易残留病变筛房，并发症的危险随之增加。筛窦骨化对于局麻手术往往带来一定困难，患者不能耐受，且出血较多，出血是影响内窥镜手术操作的重要原因之一。为此对术前CT检查中的病变筛窦骨化情况进行分型，这将有利于准确估计病变程度、选择麻醉方式和提示术中操作难易度等。CT扫描筛窦分型标准：1.蜂窝型:筛窦蜂房密集数量众多，骨间隔菲薄：2.空泡型:蜂房为数少，融合成较大空泡状，骨间隔较薄；3.骨质增生型:筛窦蜂房多少不一，骨间隔明显增厚，部分间隔过度增生，蜂房融合闭锁。北京同仁医院耳鼻咽喉科1994年对975例患者CT扫描结果分析空泡型297例（30.5％）、蜂窝型356例（36.5％）及骨质增生型322例（33.0％）。随访结果表明筛窦CT扫描分型对判断预后有一定的参考价值，其中空泡型筛房术后疗效好，蜂窝型次之，骨质增生型预后较差。
三、鼻息肉
鼻息肉的发病原因尚不清楚。慢性炎症，或变态反应性，或感染性，导致鼻窦粘膜的增生和水肿。血管调节机制紊乱，引起息肉基质水分蓄积，有变态反应或特应性患者息肉中的细胞结构发生变化，嗜酸细胞增多。
【临床表现】
患者临床表现为长期鼻堵、脓涕、复发鼻窦炎和/或头痛。检查中偶见眼距增宽或眼球突出。双侧鼻腔充满多发鼻息肉。若发现单侧鼻息肉样病变，则高度怀疑为肿瘤，甚至是恶性病变。
鼻内窥镜检查常提示鼻腔内息肉起源于筛区，最常见的起源部位是筛漏斗、中鼻甲和钩突相贴之处。许多患者的鼻息肉起源与筛泡前壁，并突入中鼻道。50%患者的鼻息肉位于额隐窝，也可起源于气化中鼻甲和蝶筛隐窝。后者常在后筛同时有鼻息肉发生时受累。在无并发症的鼻息肉病中，前筛最常见。孤立的鼻息肉未见起于后筛，除非是肿瘤。仅有8％的蝶窦内粘膜出现息肉样变化。内窥镜检查所见窦口鼻道复合体的相当小的息肉，在CT扫描中显示病变已很广泛。
【CT表现】
CT扫描所见为单侧或双侧鼻腔、鼻窦软组织团块影，通常为粘液或软组织密度，用软组织窗显示时更为明显。鼻息肉生长紧密时会引起筛窦骨壁的片状吸收，表现为周围粘液密度包绕的高密度区。另一些病例为骨壁增生硬化，影像上的边界更为分明。有时，在静脉增强扫描后可见病变区周围略有增强影，即为粘膜区，其周围是息肉中的粘液。用软组织窗扫描会更清楚。若患鼻息肉时间较长，会导致眼距过宽，鼻窦腔因骨壁长期受压而扩大。
若有前期手术史，则很难确切评价多发鼻息肉患者的CT扫描所见，由于长期受压，骨壁有广泛的吸收和破坏，影像上为不规则的病变影，提示需行根治性治疗，但有可能与诊断性内窥镜检查的结论不符。故不能仅根据影像检查所见即决定手术。但对那些有前期手术史的患者，CT扫描在显示一些重要部位的骨性缺损、有可能与硬脑膜粘连的复发鼻息肉的部位方面有重要价值。
在鼻息肉的影像学诊断方面，尚没有确切的和唯一的影像特征。对有骨质吸收的病例，应行活检，排除恶性肿瘤。骨质的硬化与炎症的慢性过程有关，亦可见与内翻性**状瘤有关。鼻息肉与粘液囊肿可通过其内部结构加以鉴别，后者通常为不能增强的密度均匀一致的影像，即充满密度一致的液体。鼻窦内密度高低不均者应考虑霉菌性鼻窦炎，但霉菌性鼻窦炎很少见双侧鼻窦受累，除非后者为变应性霉菌性鼻窦炎。
四、上颌窦后鼻孔息肉
单侧的上颌窦后鼻孔息肉的发病率尚不清楚，尽管其组织病理学与普通炎性鼻息肉相似。上颌窦后鼻孔息肉绝大部分起源于上颌窦的后外侧壁，实性，形成一蒂从自然口或从前囟或后囟的上颌窦副孔脱入中鼻道，然后逐渐生长发展至后鼻孔。上颌窦后鼻孔息肉多见于儿童或年轻患者，如果处理不当，很易复发。
【CT表现】
CT扫描显示上颌窦均匀的密度增高，同侧鼻腔有软组织团块。容纳息肉的上颌窦口及鼻腔扩大，偶见周围有骨吸收或骨炎存在。鉴别诊断包括血管瘤、青少年血管纤维瘤、内翻性**状瘤，以及各种生长相对缓慢的恶性肿瘤。

第二节  鼻窦CT扫描与鼻窦炎分期
一、目的和意义
慢性鼻窦炎、鼻息肉是常见多发疾病，其病变程度受病程、治疗经过、地域及个体差异等多种因素的影响差别较大。随着内窥镜鼻窦手术（ESS）的在国内的迅速普及，有必要对大量患有慢性鼻窦炎、鼻息肉的患者在术前进行临床分型，以便于正确评估病情，选择治疗方案。建立疗效评定标准将有利于准确地评价治疗结果及评估预后。国外已有几种慢性鼻窦炎的分期标准。因国内病人的患病程度多重于发达国家的病人，治疗经过亦有所不同，因此建立适合于我国国情的慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型和疗效评定标准具有重要的实际应用价值。1995年11月我国数十位耳鼻咽喉科专家会集广州，根据我国国情，讨论和制订了我国用于内窥镜鼻窦手术的慢性鼻窦炎、鼻息肉的临床分型分期标准，同时也制订了内窥镜鼻窦手术后的疗效判定标准。该标准由中华医学会耳鼻咽喉分会广泛征求意见后，于1998年6月在《中华耳鼻咽喉科杂志》上正式公布，供临床医生实际工作中参考使用（见附表）。
二、分型的基本条件
1.术前详细询问病史  包括患病时间、治疗经过及治疗类型（保守治疗或手术治疗）、治疗结果及现存症状。
2.术前内窥镜鼻腔检查  了解鼻腔内炎性分泌物存在的部位（窦口或鼻道）、鼻腔息肉存在的部位，大小及数量、鼻腔解剖变异情况（粘连、鼻中隔偏曲、中鼻甲或下鼻甲的增生或肥大等）。
3.术前鼻腔、鼻窦CT扫描（冠状位及水平位） 。
附表. 慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型的基本内容：
Ⅰ型:单纯型鼻窦炎(保守治疗无效)
Ⅰ期:局限性单个鼻窦慢性炎症；
Ⅱ期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦；
Ⅲ期:全组鼻窦炎。
Ⅱ型:鼻窦炎伴有鼻息肉
Ⅰ期:局限性单个鼻窦慢性炎症伴单发息肉；
Ⅱ期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦伴多发息肉；
Ⅲ期:全组鼻窦炎伴多发息肉。
Ⅲ型:全组鼻窦炎伴复发、多发**肉和/或筛窦骨质增生。
三、鼻窦CT扫描在鼻窦炎分型分期中的作用
归纳国外目前已有的临床分期标准，可分为两种类型：以Gliklich Metson及Lund VJ为代表根据CT影像上阴影范围（窦粘膜肥厚程度）来分类；2)以Kennedy DW为代表从病变范围及对药物治疗的反应来分类。不同时期不同作者从不同角度试图对鼻窦炎、鼻息肉进行分期的同时，均强调了鼻窦CT扫描对分期所起的重要作用，即对病变程度和范围的了解必须依靠鼻窦CT扫描。鼻窦CT扫描所见构成鼻窦炎、鼻息肉分型分期的基础，因为所有分期的主要目的之一在于其判断预后的意义，那么手术前CT扫描内容同样对判断鼻窦炎鼻内窥镜鼻窦手术预后有重要参考价值（表2）。
表2    慢性鼻窦炎分期与预后(1000例)
        I期治愈        延期治愈        迁延炎症
Ⅰ期(  99)        80        19       
Ⅱ期( 210)        162        30        18
Ⅲ期( 150)        88        42        20
Ⅳ期( 541)        227        192        122
合计(1000)        557        283        160
四、CT扫描在手术疗效评估中的作用
鼻内窥镜手术后疗效的评估通常依靠鼻内窥镜检查和患者主观症状的描述。鼻窦开放程度的了解除了鼻内窥镜检查外，则还要通过鼻窦CT扫描观察，即便是手术后恢复良好的病例，也应了解手术对鼻腔、鼻窦结构的影响，鼻腔、鼻窦的结构变化又与其生理功能状况密切相关，所以，手术后鼻窦CT扫描是手术疗效的评价内容的一个必要组成部分。
手术后CT扫描的目的和观察内容包括以下几个方面：
1.        手术开放窦腔引流状况  主要了解窦口或开窗口的开放程度；
2.        术腔粘膜状况  注意手术后的粘膜肿胀或纤维化所造成的假阳性，因此应与鼻内窥镜检查结果对照；
3.        针对手术后症状不缓解或疗效不佳者，CT扫描可了解是否有残余病灶，或由于手术的因素造成鼻窦口阻塞，导致手术后症状不缓解或加重，为再手术提供参考依据；
4.        手术造成的如前颅底、眶纸板及视神经管等重要结构的损伤程度，为可能的再手术提供解剖参考依据。
值得注意的是鼻窦CT扫描并非是鼻内窥镜手术后疗效的评估的常规手段，而且通常主张手术后半年之后行鼻窦CT扫描。手术后3月内行鼻窦CT扫描容易出现假阳性，因为手术后粘膜的愈合一般在3个月以内，但粘膜肿胀的消除和功能恢复和则须更长的时间，故CT扫描所见之提示不能作为疗效评价的依据。
  附Gliklich Metson 分类:1
0期:正常(窦粘膜的厚度在2mm以下)
Ⅰ期:单侧阴影，或解剖异常
Ⅱ期:双侧筛窦或(和)上颌窦的局限性病变
Ⅲ期:双侧额窦或(和)蝶窦的病变
Ⅳ期:全组副鼻窦病变
Kennedy DW 分类 :2
Ⅰ期:单侧或双侧单个病灶
Ⅱ期:病变不连续或呈斑片状，药物治疗后症状有改善
Ⅲ期:整个筛窦连续病变，有或没有其它窦腔的病变，药物治疗后症状有改善
Ⅳ期:全组鼻窦的增生性病变，对药物治疗反应小或无反应
Lund，Mackay分类:3
0分:正常
1分:部分阴影(粘膜肥厚)
2分:完全阴影(或高度阴影)
窦口鼻道复合体(OMC)的病变视情况记作0至2分，左右各窦分别视病变程度记分，分数相加。


第三节  鼻窦霉菌感染
鼻窦霉菌病较少见，常被误诊为慢性细菌性鼻窦炎，多在手术治疗后才能明确诊断，随着CT技术的发展，对本病的影像学研究逐渐引起重视，并认识到该病影像学表现具有一定特点，因此术前诊断率明显提高。
临床表现与明显鼻窦炎相似。表现为鼻塞、流涕、失嗅，侵袭性鼻腔鼻窦霉菌病可侵入颅内或眼眶内而表现为颅神经或眼部症状。临床表现缺乏特征性。
【CT检查技术】
常规横断及冠状位扫描，层厚5mm，层间距5mm，窗技术为500/50Hu。由于霉菌感染具有一定侵袭性，当有骨质破坏时应行高分辨CT检查，一般不需增强CT检查。
必须注意，怀疑霉菌病时，扫描范围应包括鼻腔、副鼻窦、鼻咽部、颅底和颅脑，高度怀疑霉菌病侵犯颅脑时必须行头颅MRI增强扫描，以免漏诊，耽误治疗，在这方面我们有过经验教训。
【影像学表现与诊断】
平片鼻窦柯瓦氏位检查主要表现为窦腔内密度增高混浊，窦壁骨质增生或破坏。但由于平片密度分辨率差，诊断率不超过50％。
CT检查表现为窦腔粘膜增厚，窦腔内软组织密度团块影形成，可有不规则高密度影及窦壁骨质破坏征象。团块影为菌丝团块，不规则高密度影为菌丝团块。因此，窦腔内的结节状团块影及不规则高密度影是本病的特征性CT表现。
霉菌病的MRI信号表现，特征性表现是鼻窦内可见片状短T1短T2信号影，原因是霉菌代谢物内含有锰等顺磁性物质。
影像学检查还可以准确显示鼻腔鼻窦霉菌病侵犯眼眶、颅底、颅内实质或硬脑膜窦，颅脑实质和硬脑膜窦的侵犯应采用MRI平扫和增强扫描来显示，霉菌病最常累及海绵窦和上矢状窦，在MRI上表现为流空信号影消失，增强后明显强化。一般暴发性霉菌病易侵犯硬脑膜窦和颅脑实质。
作者总结鼻腔、鼻窦霉菌病12例。病变限于上颌窦3例，鼻腔上颌窦5例，鼻腔上颌窦筛窦2例，全组鼻窦2例。12例中侵入颅内及眼眶者各2例，病变位于单侧者10例，双侧者2例。12例均有鼻窦窦腔内粘膜增厚、密度增高、含气减少或不含气。8例见窦腔内结节样团块影形成，4例见散在不规则点片状钙化。9例见窦壁骨质破坏，以上颌窦内壁破坏最常见。
第五部分 鼻和鼻窦外伤
一、鼻部外伤
挫伤、切伤、刺伤以及火器伤等均可引起鼻部外伤，由于外力的大小、作用的程度不同及其方向不同，可引起复杂的鼻损伤变形，严重的损伤不仅限于鼻骨、鼻软骨，亦波及周围的上颌骨、额骨，引起周围的软组织水肿、出血和继发感染等。
鼻部外伤最常发生的是鼻骨骨折，因其外在暴力的不同，还可伴发上颌骨额突骨折、泪骨骨折或鼻中隔骨折。
影像学检查过去以鼻骨侧位或轴位平片检查为诊断的主要方法，CT检查的临床应用，特别是高分辨CT技术的应用使鼻部骨折的诊断准确性明显提高，临床应用也越来越受到重视，现已成为诊断和法医鉴定的主要依据。
【CT表现】
1.        骨折征象  鼻骨、上颌骨额突、泪骨骨质中断或/和移位，以鼻骨骨折最多见，泪骨骨折常累及泪囊窝。
2.        骨缝分离增宽，鼻额缝、鼻骨与上颌骨额突缝、上颌骨额突与泪骨缝分离或/和错位。
3.        软组织肿胀增厚。
4.        伴发骨折  可伴发额骨、筛骨、上颌骨及眼眶等处骨折。
二、鼻窦骨折
鼻窦位于颜面部中1/3，额窦及上颌窦位置较浅，易受损伤，蝶窦及筛窦位置较深，但窦壁骨质菲薄，骨折也不少见。鼻窦为空腔含气结构，具有分散外力冲击作用，可减轻外伤对颅内重要器官的损伤。鼻窦外伤往往因暴力的大小、方向和性质不同，致鼻窦损伤的类型、程度和造成的畸型也各不相同，且常伴有颌面部或颅内损伤。各鼻窦之间相互毗邻，暴力可相互传递，因此鼻窦骨折多为复合性骨折。
【临床表现】
鼻窦骨折患者具有明确外伤史，面颊部软组织破损、出血、肿胀、淤血，眼睑肿胀青紫，面部畸型、感觉异常等。
【影像学检查】
既往以平片检查为主，可以显示骨折，但由于为重叠影像，不能准确显示骨折的部位、程度。目前，高分辨率CT检查技术由于具有显示骨质细微结构的作用，因此显示鼻窦骨折及继发征象既全面又准确，能为临床提供全面准确的诊断信息。
【CT表现】
对骨折的CT检查一般还对重点层面行软组织重建，窗技术为300/40Hu，以观察骨折引起的软组织改变。
1.上颌窦骨折  CT表现为窦壁骨质中断、移位，上颌窦内积血、粘膜肿胀增厚等改变。当骨折累及窦口鼻道复合体时，也可形成外伤后鼻窦炎或鼻窦囊肿。上颌窦上壁骨质菲薄，又有眶下管、眶下沟走行，为骨质薄弱区，最易骨折；上颌窦前、外侧壁位于表浅部位，为外伤后着力点，骨折也不少见。单纯上颌窦骨折少见，多伴有鼻骨、筛骨或颧骨骨折。诊断上颌窦骨折时，需与下列几种正常解剖结构相区别，即与眶下沟、眶下管、后齿槽神经沟等相区别，这些解剖结构易误诊为骨折。
2.额窦骨折  多发生在额窦前壁，后壁少见。以青年男性多见。骨折分为单纯性及复杂性骨折。单纯性骨折指额窦前壁线性骨折，复杂性骨折指前壁、后壁或/和底壁多处骨折并陷入窦腔内，可同时累及筛板和硬脑膜，发生硬脑膜撕裂时，形成脑脊液鼻漏、颅内血肿、颅内感染。CT检查显示骨折清楚全面，诊断明确。
诊断额窦骨折时注意与眶上切迹变异鉴别。
3.筛窦骨折  筛窦位于筛骨蜂房结构中，骨壁菲薄，筛骨纸板构成眶内壁，筛板构成前颅窝底，介于鼻腔顶和筛窦之间。单纯筛窦骨折少见，多为复合性骨折。
筛窦骨折时，CT检查常见骨折部位在筛骨纸板或筛板处，筛骨纸板多呈向中心线弧形凹陷，使筛房变形，筛板骨折实际为前颅窝底的骨折，常伴有额叶损伤或形成脑脊液鼻漏。筛窦骨折常伴有筛窦内积血表现。
诊断筛窦骨折时还应注意观察骨折有无累及筛前管、筛后管或筛中管，以推测其内筛动脉有无损伤。
4.蝶窦骨折  蝶窦位于颅底的中央，蝶骨体内，位置虽然深在，但毗邻结构主要而复杂，与垂体、视交叉、脑桥、海绵窦、颈内动脉、外展神经、上颌神经、视神经管、眶上裂等主要结构毗邻。因此，蝶窦骨折后易引起严重的临床表现，预后不良。既往平片诊断蝶窦骨折发现率低，随着CT技术的临床应用，蝶窦骨折发现率明显提高。
蝶窦骨折多伴有蝶窦内密度增高或粘膜增厚。
蝶窦骨折损伤颈内动脉时形成颈内动脉海绵窦漏，除骨折征象外，还表现为海绵窦扩大，眼上静脉扩张。
诊断蝶窦骨折时，应注意与蝶窦外侧壁上颌神经沟鉴别。
5.眼眶骨折  眼眶与诸鼻窦相毗邻，其中筛骨纸板构成眶内壁，上颌窦顶壁构成眶下壁，额窦底壁构成眶顶壁，因此鼻窦骨折常同时产生眼眶骨折。
眼眶骨折以眶内壁、眶下壁骨折多见，眶顶壁及眶外壁骨折较少，诊断眼眶骨折时应注意观察骨质的部位及移位的程度，还应观察眶内软组织的各种变化，包括眼球、眼外肌、视神经、眼上静脉及眶脂体改变。眼眶骨折特别是眶内壁及眶外壁骨折常伴有眼外肌的增粗移位，眶脂体的脱出至鼻窦腔，各种急性期还伴有眶内出血、渗出征象。
眼眶爆裂骨折(blow-out fracture)是眼眶骨折的一种常见类型，指暴力作用于眼球，将压力传入眶内，形成眶内壁、眶下壁向外突出的骨折，而眶缘没有骨折。目前，临床已开展眶壁整复手术治疗眼眶骨折，CT诊断眼眶骨折时应详细描述骨折的部位及累及的范围，同时还应描述眼外肌的改变及眶内脂肪突出的程度。
6.视神经管骨折  视神经管骨折绝大部分形成视神经损伤而至失明，及时行视神经管减压术可挽救部分患者的视力，因此外伤后及时准确的诊断视神经管骨折，为临床手术治疗提供客观依据，具有重要的临床意义。
视神经管骨折CT检查均采用高分辨率CT检查技术，层厚1mm，层间距1mm，窗宽4000Hu，窗位700Hu，视神经管区靶扫描。常规行横断及冠状位扫描，横断扫描以后床突上缘至鼻骨尖的连线为基线，冠状位扫描自眶尖至视神经管结束为止。根据病情需要可包括眼眶扫描。
视神经管由蝶骨小翼的两个根及蝶窦的外顶壁围成，部分患者后筛窦外侧壁也参与视神经管内壁的构成。所以，外伤后骨折累及蝶骨小翼或蝶窦外顶壁时，即可造成视神经管骨折。CT表现为视神经管骨质中断移位，视神经管变形及继发蝶窦内粘膜增厚或积血。对视神经管骨折的诊断CT检查方法得当，一般不难作出明确诊断。
7.鼻窦复合骨折及分型  鼻窦骨折常为复合骨折，按其骨折的部位及范围分为LeFort骨折及三角架骨折。
(1)LeFort骨折：指骨折的一端与颅底分离，处于不稳定状态的骨折。一般又将其分为三型。
Ⅰ型骨折（低位骨折）：骨折线通过上颌窦下部，硬腭以上，鼻中隔的下部，硬腭和上颌骨齿槽突与头颅分离。此型骨折骨折线多在水平面上，冠状位CT显示良好。
Ⅱ型骨折（上颌锥形骨折）：骨折线位置较高，斜行通过两侧眶底、眶内壁、上颌窦及鼻根部，横穿下部眼环，向后沿至上颌窦外侧壁和翼板，硬腭、上颌骨齿槽突和鼻骨形成游离的骨折块。
Ⅲ型骨折（颜面分离骨折）：面骨与颅骨完全分离，骨折线通过颧额缝、颌额缝、鼻额缝，经眼眶底并通过筛窦、额窦，使面骨与额骨完全分离。也称为高位横行骨折。
各型LeFort骨折均可累及翼突。
(2)三角架骨折：是常见的鼻窦复合骨折类型，包括三处骨折：①眼眶外侧壁骨折，骨折线通过额颧缝；②眶底骨折，骨折线通过眼眶前下缘，进入上颌窦，累及上颌窦外侧壁；③颧骨弓骨折。
第六部分  鼻腔、鼻窦良性肿瘤
鼻腔、鼻窦良性肿瘤较恶性肿瘤少见，但种类繁多，分类方法目前也未统一，一般认为可分为以下几种：① 鼻腔、鼻窦囊肿：包括鼻窦粘液囊肿、粘膜囊肿面部裂隙囊肿、牙源囊肿及皮样囊肿；② 上皮组织良性肿瘤：包括**状瘤、腺瘤；③ 纤维组织、原始间叶组织及肌组织良性肿瘤：包括纤维瘤、粘液瘤等；④脉管组织良性肿瘤：包括血管瘤、淋巴管瘤、血管内皮瘤、血管外皮瘤等；⑤ 骨骼组织良性肿瘤：包括软骨瘤、骨瘤、巨细胞瘤；⑥ 神经组织良性肿瘤：神经鞘膜瘤、脑膜瘤、鼻神经胶质瘤等。
本章仅对临床常见的几种鼻腔鼻窦良性肿瘤进行介绍。
一、鼻腔、鼻窦内翻性**瘤
为常见的良性肿瘤，发病率为鼻部新生物的3％，临床上男性多见，男女比例为2-7:1，多发生于40-50岁，主要临床表现有鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢泪等。病理属良性肿瘤，但常复发，且可侵犯骨质。2-3％可发生恶变。
【CT表现】
肿瘤可发生于鼻腔或/和鼻窦，以筛窦多见，肿瘤发生于单侧较多，增大后可累及双侧。CT直接征象为鼻腔或筛窦内软组织密度肿块，肿块较小时呈**状，密度均匀，增强后轻度强化。本病可引起骨质吸收破坏或骨质增生，如发生恶变，骨质破坏更加明显。复发者多显示为鼻腔鼻窦术后改变。肿瘤阻塞鼻窦开口时引起继发性鼻窦炎改变，CT平扫一般不容易区别肿瘤与继发炎性改变，此时可行增强扫描，实性肿块部分有强化改变。肿瘤增大后可侵入眼眶或前颅窝。肿瘤迅速增大，骨质破坏明显时，应考虑有无恶变可能。
【鉴别诊断】
本病CT检查的主要目的是确定肿瘤的侵及范围，对其CT征象进行分析时注意与下列病变加以区别。慢性鼻窦炎鼻息肉，一般骨质破坏不明显。鼻部血管瘤增强CT检查肿瘤明显强化。粘膜囊肿窦腔呈膨胀性扩大。鼻部恶性肿瘤骨质破坏明显等。本病CT检查不能定性诊断，定性诊断需要病理学检查。
作者回顾性总结分析病理学证实的89例内翻**状瘤的CT资料。89例中74例肿瘤局限于单侧，15例侵及双侧。发生于筛窦及鼻腔者83例，最多见，上颌窦、额窦及蝶窦较少见。肿瘤侵入眼眶8例，破坏筛板侵入颅内4例。89例中发现骨质确切破坏征象的有29例，骨质增生硬化40例。同组病例45例为原发，44例为复发，1-8次不等，恶变4例。
二、鼻窦骨瘤
为常见的鼻窦复合肿瘤，其发生可来自胚性软骨残余，病人多为男性，好发于额筛交界区，以额窦发病最多，其次为筛窦，鼻腔、上颌窦较少，病理上骨瘤分为三型：即密质骨型、松质骨型及混合型。骨瘤一般生长缓慢，成年后有自行停止生长的趋势。
骨瘤较小时，一般无症状，只是通过影像学检查偶然发现。增大后可发生面部畸形，引起鼻堵、鼻溢、头疼，侵入眼眶出现眼球突出移位、视力障碍。
【影像学检查】
较大骨瘤平片即可诊断，但观察病变范围则仍需CT检查。因为骨瘤表现为骨质密度，所以CT检查时应采用骨算法成像技术，以区别密质骨型、松质骨型及混合型骨瘤。观察软组织继发改变时可进行软组织重建。常规横断及冠状位扫描。为了明确骨瘤与相邻结构的关系，必要时行矢状位扫描。一般不需MRI检查。
【CT表现】
鼻腔、鼻窦内见边缘清楚的骨密度肿块为其直接征象，易作出确定诊断。CT检查的目的更重要的是观察骨瘤范围及继发改变，如向颅内侵及情况，向眼眶内侵及并引起眼球突出、眼外肌改变。
【鉴别诊断】
鼻腔、鼻窦骨瘤与骨纤维异常增殖症、骨化纤维瘤及脑膜瘤所致的骨质增生等鉴别。骨纤维异常增殖症病变范围广泛，同时累及多个颅面骨，病变骨质呈毛玻璃样改变，与正常骨质分界不清。骨化纤维瘤也多累及鼻腔鼻窦，一般较大，其内见不规则钙化及液化坏死区，边缘可见蛋壳样钙化。一般不难作出鉴别。
我们总结8例具有明显临床症状且经病理学证实的骨瘤的CT表现：发生于额筛窦者4例，额窦2例，筛窦1例，筛骨鸡冠1例。骨瘤最大达544cm。向颅内侵及3例，向眶内侵及6例。密质骨型6例，混合型2例，CT值在密质骨区达1000Hu，在松质骨区为300Hu左右，鼻窦窦壁骨质常有增厚或受压移位表现。
三、血管瘤
为血管组织先天性异常，病理上分为毛细血管型及海绵状血管瘤。发生于鼻腔、鼻窦内的血管瘤多起源于粘膜，少数可原发于骨内。以鼻腔、上颌窦多见。生长缓慢，呈膨胀性生长。
临床主要表现为反复发作的鼻出血，鼻阻塞，肿瘤增大后引起突眼、眼球移位、视力下降及继发性鼻窦炎改变。
【影像学检查】
对鼻腔、鼻窦血管瘤诊断价值不大，目前较少应用。CT检查以常规CT检查为主，一般需要增强扫描，发现鼻窦骨质改变时辅以骨算法重建图像观察。
【CT表现】
为鼻腔鼻窦内软组织密度肿块影，边界清楚、密度均匀，增强后肿块轻到中度强化。肿块膨胀性生长，窦壁骨质受压移位或骨质吸收改变。
诊断时应与内翻**状瘤等良性肿瘤相鉴别。
四、骨化纤维瘤
骨化纤维瘤是一种良性骨纤维损害性疾病。生长缓慢，好发于青少年，可累及任一面骨，罕见于长骨。发生于鼻窦者以筛窦多见，上颌窦次之。早期常于一侧或一个窦腔内生长，呈膨胀性。肿瘤较大时压迫邻近骨质，使其移位或吸收破坏，病理上肿瘤以细胞成分为主，内含纤维性间质和骨样组织，基质中含钙化。
【CT表现】
目前常采用CT检查，由于肿瘤以骨化及纤维化为特征，所以CT检查以骨算法成像技术为基础，不需要增强扫描。CT表现为鼻腔、鼻窦内单发、类圆形或不规则形肿块，密度不均匀，含有不规则骨化，骨化呈斑点状或团块状，形态不一。肿块边缘可见蛋壳样骨化（钙化），其下方可见环状或弧线状低密度影。肿块增大压迫破坏颅底向颅内侵及或压迫筛骨纸板向眶内侵犯并继发眼球突出、眼外肌移位等。横断及冠状位扫描可准确显示肿块的位置、大小、形态、边缘、钙化及范围。
作者总结16例病理学证实的鼻窦骨化纤维瘤的CT表现。发生于筛窦12例，上颌窦4例。体积最小为2.411.2cm，最大达7.875.5cm。较大者累及多个鼻窦并侵及邻近结构，其中侵及眼眶9例，同时伴有眼外肌、视神经及眼球受压移位变形改变。侵及前颅窝底向颅内侵犯5例。12例压迫鼻中隔使其向对侧移位。
肿块表现为类圆形、边界清楚、部分光滑，其内密度不均匀，高密度区呈毛玻璃样或不规则钙化，低密度区形态不规则，为液化坏死所致。肿块边缘出现蛋壳样钙化及其下方低密度环征9例。  
五、鼻咽纤维血管瘤
鼻咽纤维血管瘤又称为男性青春期出血性纤维瘤等，名称较多。据彭勇炎氏对345例结合资料统计，发病率占同时期耳鼻咽科总住院人数的0.3 -0.7%。好发于10-25岁的青少年，男性居多，男女比例为13.4:1。
【临床表现】
本病主要症状为进行性鼻阻塞与反复性顽固性鼻出血。随肿瘤的增长可出现邻近骨质压迫、吸收与破坏，导致邻近器官畸形与功能障碍。压迫咽骨管则引起耳闷、耳堵、耳鸣、听力下降;侵入鼻腔引起面颊畸形；侵入眼眶，引起眼球突出、复视、运动障碍；侵入颅内出现颅神经症状等。随肿瘤生长，临床表现不一。   
【CT扫描方法】
由于该瘤具有侵袭性生长的特点，常伴有颅底及咽旁间隙的骨破坏，所以也应同时行颅底高分辨骨算法扫描技术以观察骨质破坏情况。鼻咽纤维血管瘤为血管肿瘤、需行增强 CT扫描。
【CT表现】
直接征象为鼻咽部软组织密度肿瘤，增强后具有显著强化表现。因具有侵袭生长特性，肿瘤生长还可表现为：1.向前发展形成鼻腔内肿块，鼻中隔移位，骨质吸收破坏；继续生长可侵入鼻窦。2.向上发展侵及颅底，造成颅底明显骨质破坏，肿瘤侵入颅内。3.翼腭窝骨质破坏，肿瘤侵入翼腭窝，翼腭窝扩大并形成软组织肿块。4.向颞下窝发展，颞下窝内形成肿块影。5.向眼眶侵及，破坏眶壁骨质并形成眶内肿块。
【CT分期】
采用Chandler分期法将鼻咽纤维血管瘤分为4期。
Ⅰ期：肿瘤局限于鼻咽腔。
Ⅱ期：肿瘤侵及鼻腔或/和蝶窦。
Ⅲ期：肿瘤侵及筛窦、上颌窦、翼腭窝、颞下窝、眼眶及颊部。
Ⅳ期：肿瘤侵及颅内。
【MRI表现】
与肌肉信号相比，肿瘤T1WI呈低至中等信号，T2WI中等高信号。肿瘤富血管。可见多个信号流空影，为鼻咽纤维血管瘤的特征性表现。Gd-DTPA增强后肿瘤明显强化。
【DSA检查】
鼻咽纤维血管瘤为颈外动脉供血，多为上颌动脉和咽升动脉。当肿瘤侵及颅内时，颈内动脉的鼓室支、脑膜垂体干等细小分支可参与供血。肿瘤表现为供血动脉的增粗，明显肿瘤血管形成及肿瘤染色。由于肿瘤具有丰富的肿瘤血管，手术治疗前多行供血动脉栓塞，以减少手术时出血，便于彻底切除肿瘤。
我院近年手术病理证实鼻咽纤维血管瘤12例。CT表现为均有鼻咽部软组织肿瘤，密度均匀，平扫CT值平均为41.5Hu，增强后明显强化，CT值平均达123Hu。10例见明显骨质破坏，其中侵犯蝶窦9例，筛窦8例，翼突8例，蝶骨大翼5例，眶壁3例，颅底骨质3例。翼腭窝扩大6例，眶上裂扩大3例，破裂孔扩大1例。
12例中8例进行了DSA检查，均由上颌动脉供血，5例颈内动脉的细小分支增粗也参加供血，8例同时行上颌动脉栓塞，手术出血量明显减少。


第七部分  鼻腔、鼻窦恶性肿瘤
鼻腔、鼻窦恶性肿瘤发病率为0.7-4.3/10万。分为上皮性恶性肿瘤、非上皮性恶性肿瘤及鼻窦转移瘤。
一、鼻腔、鼻窦上皮性恶性肿瘤
鼻腔、鼻窦上皮性恶性肿瘤中50-60％起源于上颌窦，15-30％起源于鼻腔，10-25％发生于筛窦，0.1-4％起源于额窦或蝶窦。以鳞癌最常见，其次是腺癌、未分化癌。
【临床表现】
鼻腔、鼻窦上皮性恶性肿瘤早期临床症状比较隐匿，缺乏特异性，包括鼻堵、血涕、头痛、面部肿胀不适等，与慢性炎症难于鉴别，因此不易早期检查诊断。如发生在单侧反复发作，抗炎治疗无效者应警惕癌的可能性，及时进行详细检查。晚期则可表现为面部畸形、肿胀，侵犯下牙槽骨时引起牙痛、牙齿松动，侵犯眼眶引起突眼、复视、充血、运动受限，侵犯翼腭窝引起张口困难，颞下窝及翼内外肌受侵引起三叉神经痛、面部感觉障碍，侵及颅内则引起颅神经症状及体征。
【CT基本征象】
1.        鼻腔或/和鼻窦内软组织肿块  一般密度均匀，肿块较大时可有液化坏死，部分病例还可见钙化，如腺样囊性癌、软骨肉瘤、恶性脊索瘤等。
2.        肿物呈侵袭性生长  恶性上皮性肿瘤随肿瘤的发展直接侵及邻近结构如眼眶、翼腭窝、颞下窝、面部软组织甚至颅内等。
3.        骨质破坏  恶性上皮性肿瘤绝大多数有明显的骨质破坏、虫蚀状骨质缺损等，但骨质破坏并非恶性上皮性肿瘤所特有，良性肿瘤或炎性病变有时也可见骨质吸收破坏征象，诊断时应注意。
4.        增强扫描后肿瘤大多数中度或明显强化，坏死液化区无强化。根据其强化程度及分布特点，在一定程度上有助于定性诊断及鉴别诊断。
5.        肿瘤生长迅速，由于肿瘤生长快中心常坏死液化。
【不同部位上皮性肿瘤的CT表现及诊断】
1.上颌窦癌  上颌窦癌以鳞癌最多。好发于上颌窦之下半部分，初期在窦内粘膜生长，仅表现为窦内软组织密度肿块。继而破坏窦壁骨质，肿瘤侵犯到窦外，向前破坏前壁，形成面部软组织肿块；向下破坏底壁、牙槽骨侵入口腔；向上破坏眶下壁侵入眼眶内，并可累及眶下管、眶下沟；向后破坏后外壁，侵犯翼腭窝和颞下窝；向内肿瘤则侵及鼻腔、筛窦。晚期肿瘤可侵犯全组鼻窦、眼眶及颅底。 CT增强后肿瘤呈中度或明显强化，可明确地显示肿瘤及其侵及范围。
CT分期：上颌窦癌根据肿瘤的累及范围可分为4期：
Ⅰ期：肿瘤局限于上颌窦内，骨质无侵蚀或破坏。此期肿瘤不易于上颌窦囊肿、血管瘤等鉴别。
Ⅱ期：肿瘤侵及或破坏上颌窦前下方结构，包括腭和/或中鼻道。
Ⅲ期：肿瘤侵及下列任何部位：面颊部皮肤、上颌窦后壁、眶底或眶内壁、前组筛窦。
Ⅳ期：肿瘤侵及眼眶内容物和/或下列任何部位：后组筛窦、蝶窦、鼻咽部、软腭、翼突上颌窝、颞窝或颅底。
Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期上颌窦癌CT检查一般能明确诊断。
2.筛窦癌  鳞癌、腺癌、未分化癌均可见。向内破坏鼻中隔侵及对侧筛窦， 向外破坏眶壁骨质，肿瘤侵入眶内；向外下侵及上颌窦；向上侵犯额窦、筛板及前颅窝底；向前侵犯额鼻角；向后侵及蝶窦、鼻咽部及颅底；向内下侵犯鼻腔、鼻中隔及鼻甲。肿瘤阻塞窦口，使鼻窦引流不畅，导致分泌物滁留或鼻窦炎。
3.蝶窦癌  原发蝶窦癌非常罕见，较常见的是鼻咽癌、筛窦癌向蝶窦内蔓延。主要CT表现为蝶窦内软组织肿块及蝶窦窦壁骨质破坏，肿块常见中颅窝内侵及。
4.额窦癌  罕见，但是其他部位的癌症可以累及额窦。肿瘤破坏后壁累及前颅窝及大脑额叶。
5.鼻腔癌  鼻腔癌分为上、下两组。上鼻甲下缘水平以上为上组，容易侵及筛窦及眼眶内壁、前颅窝底。上鼻甲下缘以下为下组，容易侵及上颌窦。
【CT定性诊断】
鼻腔、鼻窦恶性上皮性肿瘤比较常见的有鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌等，上颌窦癌中以鳞状细胞癌最多，鼻腔癌及筛窦癌中腺癌多见。CT检查可对其病理性质进行推测，但确定诊断则需病理学定性。
鼻腔、鼻窦恶性上皮性肿瘤的MRI检查与表现：
恶性上皮性肿瘤在T1WI、T2WI与脑组织信号相比呈低至中等信号，信号均匀或不均匀，与水肿和分泌物区分容易。GD-DTPA增强后肿瘤强化。MRI与CT相比，可较好地显示肿瘤侵犯周围结构如眼眶内容物、颞下窝、翼腭窝、颅内脑膜、脑实质等。但是，到目前为止，CT和MRI都不能对恶性上皮性肿瘤进行分型。
【DSA检查】
鼻腔、鼻窦恶性上皮性肿瘤多为富血管性肿瘤。肿瘤血供丰富且肿瘤血管内皮结构形成不良，DSA检查肿瘤供血动脉显影，可了解肿瘤血管及肿瘤染***况，为诊断提供帮助，同时行选择性插管，还可进行动脉灌注局部强化化疗及肿瘤供血动脉栓塞治疗。
二、鼻腔、鼻窦恶性非上皮性肿瘤
鼻腔、鼻窦恶性非上皮性肿瘤较上皮性恶性肿瘤少见，但种类繁多，目前一般认为可分为以下几种：① 起源于神经组织恶性肿瘤：嗅神经母细胞瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤。② 起源于软组织的横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤血管外皮细胞瘤。③ 起源于骨、软骨组织的骨肉瘤、软骨肉瘤等。④ 起源于造血系统的有淋巴瘤、组织细胞增生症等。
本章仅对临床较常见的几种鼻腔、鼻窦恶性非上皮性肿瘤进行介绍。
(一)嗅神经母细胞瘤
嗅神经母细胞瘤又称为鼻腔神经胶质瘤、嗅神经上皮瘤等。是Berger等1924年首次报告的一种起源于嗅神经上皮的鼻腔内肿瘤，发病率约占鼻腔肿瘤的3％，可发生于各年龄段，但以11-20岁和50-60岁两个年龄段为发病高峰，男性占46％，女性占54％。
临床主要表现有鼻塞、鼻出血、嗅觉丧失，肿瘤增大后阻塞鼻窦引流通道时引起继发性鼻窦炎表现，临床缺乏特征性。放射治疗和/或手术治疗为本病的主要治疗手段，5年生存率达50％以上。
【CT表现】
根据嗅神经分布，肿瘤可起源于筛板、鼻中隔上1/3、上鼻甲和前组筛窦的嗅神经上皮，绝大多数肿瘤位于鼻腔顶部，少数可原发于蝶窦、鼻咽部。
CT直接征象表现为鼻腔内密度均匀的软组织肿块，增强后肿瘤轻度强化，可伴有继发性鼻窦炎改变。后期随肿瘤的生长可侵及邻近结构，如眼眶、颅内等。常可见骨质破坏，反应性骨质增生者少见。
Kadish等根据肿瘤的侵及范围将本病分为三期：
A期：肿瘤局限于鼻腔内。
B期：肿瘤侵及鼻窦。
C期：肿瘤同时还侵及眼眶或颅内。
作者总结本院7例病理学证实的嗅神经母细胞瘤的CT表现。A期2例，1例位于中鼻道及鼻前庭，1例位于中、下鼻道。B期1例肿瘤位于鼻咽腔，并向蝶窦内侵及。C期4例，位于鼻腔、筛窦并向前颅窝内侵犯。7例中6例见骨质破坏，1例见反应性骨质增生。4例伴发鼻窦炎症改变。
【MRI表现】
与脑组织信号相比，肿瘤在T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号，多数信号均匀，少数信号不均匀，内有囊变坏死，在T2WI呈明显高信号。Gd-DTPA增强后肿瘤中度至明显强化。
(二)鼻腔、鼻窦恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤是一组淋巴系统的恶性增生性疾病。分为何杰金病及非何杰金病二类。临床表现多种多样，缺乏特征性。少数发生在鼻腔鼻窦，引起鼻塞、面部肿胀等。鼻腔、鼻窦恶性淋巴瘤一般预后较好，五年生存率达80％。最常见于鼻腔、上颌窦，继为筛窦、额窦及蝶窦。CT扫描常规行横断加冠状位扫描，表现为窦腔内软组织肿块，少数伴有骨质破坏。CT表现缺乏特征。定性诊断需要组织学检查。MRI检查的T2WI呈中等信号强度，也缺乏特征性。影像学检查的目的更重要的是确定肿瘤侵及范围及评价治疗效果。
鼻腔、鼻窦恶性淋巴瘤CT诊断需与多种鼻窦内软组织肿瘤相鉴别。
(三)鼻腔、鼻窦恶性纤维组织细胞瘤
鼻腔、鼻窦恶性纤维组织细胞瘤是成年人常见的软组织肿瘤，可发生于全身任何部位，少数发生于鼻腔、鼻窦内，肿瘤常有一薄层结缔组织假包膜，但具有局部侵蚀性，可侵蚀邻近的骨质造成骨质破坏，CT检查表现为鼻腔、鼻窦内软组织密度肿块，边界清楚，伴有骨质破坏征象，与一般恶性肿瘤难于鉴别，需组织学定性诊断。MRI检查T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号，信号强度可以不均匀，也无特异表现。
(四)脊索瘤
脊索瘤起自残余的胚胎性脊索组织，临床罕见，低度恶性，发展缓慢，但具有侵袭性。可发生于躯干中轴骨骼的任何部位，好发于骶尾部及颅底蝶枕软骨结合处。多见于30-40岁，病理上肿瘤大小不一，质地较脆，多呈圆形或分叶状，有或无包膜，肿瘤内有时出现出血、坏死、粘液囊变及钙化。肿瘤细胞为印戒细胞。脊索瘤发生于颅底，常累及蝶窦及鼻咽部，形成蝶窦骨质破坏及蝶窦内软组织肿块而表现为鼻部症状。
脊索瘤的典型CT表现为膨胀性溶骨性破坏，伴有邻近软组织肿块及散在的钙化及碎骨片。骨质破坏常累及斜坡、蝶骨大翼、鞍背、后床突、枕骨或岩尖。MRI检查的T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，如肿瘤内有出血，则T1WI、T2WI均可呈高信号，同时MRI检查能更好地显示肿瘤的范围及与颅神经的关系。
(五)鼻腔、鼻窦恶性黑色素瘤
鼻腔、鼻窦恶性黑色素瘤主要发生于鼻腔及鼻窦粘膜，恶性度高，预后差。一般多发于鼻腔，以鼻中隔最多，占25-50％，其次为中、下鼻甲，原发于鼻窦少见。临床以鼻塞、血性腐臭分泌物为首发症状，肿瘤呈外突结节状，表面溃破，棕黑色或无色。肿瘤生长侵犯上颌窦、筛窦、眼眶或颅内，破坏鼻中隔侵入对侧鼻腔。CT检查具有一般恶性肿瘤的共同特点，典型诊断困难，一般需病理组织学检查，但CT检查能明确显示病变的侵及范围，因此对临床正确诊断分期及选择治疗方法有一定指导价值。


第九节  鼻窦骨纤维异常增殖症
骨纤维异常增殖症至今病因不明，有人认为是由于内分泌及代谢机能失调，但目前大多数学者认为与胚胎原始间充质发育异常有关。一般在幼年时期发病，青少年时期出现症状。男性多于女性，可单骨或多骨同时发病。
【临床表现】
头面部或颌部常有不对称隆起畸形，眼球突出、移位，视力下降或复视、失明，上睑下垂；鼻塞、流涕、鼻堵；听力下降，头痛头晕等。少数伴有内分泌症状，如多饮、性早熟等。部分患者躯干部皮肤出现棕色的色素沉着。血液检查血磷、血钙及碱性磷酸酶一般正常。病变发展缓慢，个别病例可达数十年之久。
【影像学检查】
本病病理上是正常的骨组织被坚韧的纤维结缔组织代替组织学是由成熟程度不同的纤维组织和新生骨组织构成，其内可以有液坏死。因此影像学表现为病变区骨质增厚，呈毛玻璃样密度，其内可以有不规则密度减低区或钙化，病变累及范围广泛，与正常骨质分界不清，影像学表现具有一定的特点，平片或CT检查都不难作出明确诊断。但平片由于影像为重叠影像，不能准确判断病变累及的范围及对颅底孔道侵及的程度，而CT检查特别是高分辨CT技术对该病的诊断水平得到明显提高。