征求答案：食管癌手术后抗生素的使用原则？

w****e

我遇到一个问答题，不知从何答起
食管癌手术后抗生素的使用原则？

g****a

食管癌切除術後的並發癥治療

    （一）吻合口並發癥

    吻合口瘺一旦確診，應該針對病人的具體情況，及時採取積極的再次開胸重建吻合口手術或是充分引流膿氣胸加強營養抗生素支援的保守治療。

    二次開胸術的適應證有：病人的吻合口瘺發現及時，胸腔感染較輕，病人尚無中毒症狀；第一次手術時，吻合口部位在弓下，殘胃尚有足夠長度，可以游離上提到弓上，或是吻合口在低位弓下，弓下的食管段長度仍允許作弓下再吻合；病人的一般情況、心肺功能好，尚能耐受二次開胸手術；吻合口瘺孔較大甚或顯示半圈脫開，估計自行癒合有困難。

    再次開胸重建吻合口之手術要點：原吻合部位之食管殘端以及胃造口應充分清創；縫合原胃造口，在遠離感染區部位，如粘貼于後胸壁之胃底部另開新口；充分游離胸胃，必要時開腹進一步游離腹胃上提，務使第二次吻合部無張力；由于食管、胃存在不同程度的炎症反應，組織水腫充血變脆，縫線易撕脫，故再次吻合時操作必須輕柔，對合嚴密，並覆蓋大網膜。

    當吻合口在弓上，而瘺口又較大時，再次開胸行吻合口切除，食管頸部造口，胃還納入腹，空腸造口維持營養，胸腔引流治療膿胸是唯一可行的過渡措施。等膿胸腔消失，病人一般情況好轉，再行結腸代食管術恢復病人從口進食能力。當病人情況危重，無法承受上述二種再次開胸手術時，應當轉而採取比較保守的積極治療：充分引流膿胸腔，必要時順原切口部分開胸，直視下把包裹膿胸間隔除去，以達到充分引流，使部分萎陷的肺復張。靜脈或胃腸道高營養。大劑量有效抗生素控制感染。強化呼吸道護理，預防痰液堵塞肺炎及肺不張等合併症。

    吻合口主動脈瘺是一個十分凶險的並發癥，發生率0.1%～0.3%。多數發生在術後2～3周內，病人自我感覺良好，無任何先兆，突發大嘔血，並迅速死亡，還有繼發于弓上吻合口瘺的主動脈瘺，發生時期較遲，也是局部感染使吻合口與主動脈弓連通。預防的措施是術中儘量使吻合口不要貼近主動脈，或用大網膜將二者隔開。

    吻合口狹窄治療原因多種多樣：技術性，如胃開口太小，吻合口縫合過密，胃第四層包裹或套疊過緊，吻合器型號選用偏小等。組織修復反應過強，瘢痕形成過多。吻合口張力過大。反流性食管炎導致瘢痕性狹窄。腫瘤復發。針對原因採取相應措施可以減少其發生率。如果係瘢痕性，早期反復經食管鏡擴張可以緩解。如擴張無效，可考慮再次手術可成型切除重吻合。如係腫瘤復髮根據具體情況可再次手術或請放射科協助施行體外或腔內治療。

    （二）肺部並發癥

    糾正低氧血症，40%O2加壓通氣用IPPB或PEEP，呼氣終末壓調控到0.49～0.79kPa（5～8cmH2O）；消除肺間質水腫，需要嚴格控制輸液量，靜脈滴注不超過2000ml，同時應用速尿（20～40mg），利尿酸鈉（25～50mg）4～6次/d，還可給少鹽濃縮白蛋白10%～25% 10～20g，2～3次/d；加強劑量的皮質激素，如**40～60mg每6～8h一次。作用於Ⅱ型細胞以增加表面活性物，促使肺泡復張，減輕肺泡膜水腫，增強心功能，改善周圍迴圈，穩定溶酶體膜，阻滯α-交感能以減輕血管痙攣；α受體阻滯劑如酚芐明20～40mg，第一劑量後2h可重復一次，或是芐胺唑啉2～4mg；洋地黃類如西地蘭0.4～0.8mg，8～12h再給半量；低分子右旋糖酐及肝素。適應于血小板＜100×109/L，凝血時間試管法少於7min，也即存在高凝狀態時；足量抗生素。

    （三）乳糜胸

乳糜胸的處理，病人雖經反復穿刺，局部積液無大改變或是引流胸液量保持在800～1000ml/d以上時，需給予積極的外科治療。故當胸腔日引流量超過500ml/d達到或接近1000ml/d時，應該及早再次開胸在破損部位以遠（近乳糜池側）的下縱隔內（相當於7～8胸椎椎體），在奇靜脈與降主動脈之間找到胸導管雙重結紮切斷。這種手術收效常立竿見影。有時為術中便於辨認胸導管破損處，可在術前2h胃管內注入牛奶200～300ml。再開胸在縱隔內可見破損部有牛奶樣白色液體滲流。如果破口在弓上則術者無必要去尋覓，因此時弓上吻合口癒合剛剛在進行中，過多翻動吻合口部有可能造成吻合口癒合不良導致瘺，僅需在下縱隔內解剖出胸導管結紮切斷。 術後尚未超過10d時，可經原左開胸切口進胸，如超過10d以上，應從右側開胸，避免左胸已發生術後粘連影響解剖。

    （四）心律不齊

    洋地黃類如西地蘭0.4mg靜注，每6h一次，二次後劑量減半為0.2mg靜注，總量達1mg後，每日維持量0.2mg；新斯的明0.5～1mg肌注或皮下注射，有支氣管哮喘史者慎用；甲氧胺20mg加入5%葡萄糖液靜滴；奎尼丁0.2g每2h一次。日總量不超過2g；普魯卡因酰胺1g加入5%葡萄糖液100～200ml靜滴，適應于室性異位心律。與奎尼丁比較，對心肌收縮力降低較少；心得安日量30～120mg，分3～4次給藥，如有嚴重心衰、心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、肺動脈高壓或阻塞性肺氣腫，以及不穩定的糖尿病則為相對禁忌。至於室性心律紊亂係一個嚴重的預兆。如係室性期前收縮，應給予利多卡因50～100mg30s內靜注，而後以1～4mg/min的速度靜脈點滴維持。如發生心肌梗死，常因發作急聚，搶救不及而致病人猝死。對於術前有心絞痛冠心病史的病人術後應該進行心臟監護，並給予血管擴張藥物。

    （五）單純膿胸

    如果膿胸局限，包裹不大，可試行反復胸腔穿刺抽液，抽完後腔內應用抗生素。如果經幾次穿刺液量不減膿腔較大，臨床發熱持續，應及早行閉式引流。

    （六）膈疝

    由于梗阻時間延長可能造成絞窄腸管血運受阻壞死，故一經確診應即刻處理。如係術後早期尚未超過10d，此時粘連尚未形成，可以開腹將疝入胸腔之網膜腸管等還納並修補疝口。如係晚期發生，術後已超過2周，則還是再次開左胸，在直視下分離已發生不同程度粘連的疝入腸管及其係膜，還納並修補疝孔。要注意避免誤傷腸壁併發腸瘺。少數病例由于疝孔大，疝入之腸管網膜等可以自由進退形成滑動疝，不造成腸梗阻，僅有偶發輕微左肩痛上腹脹等症狀。

    （七）胃扭轉

    必須手術糾正，用胃重建上消化道時，特別是作弓上或頸部吻合，胃已大部游離上提，僅幽門竇部尚有胃右及胃網膜右血管相連，胃底胃體之游動度大增。稍不小心會發生沿長軸360°之扭轉，而從弓上或頸部觀察，胃底之解剖關係好象無異常。為預防其發生，在開始吻合前應先檢查胃的方位是否正常，方法很簡單即以手順底胃體向幽門探查，如能順利觸摸到幽門，則可肯定沒有胃扭轉。不幸有扭轉，在吻合完畢後放置十二指腸糖球時，也會因糖球無法順利下推而被發現。此時應拆除吻合口，將胃順好，再次吻合。如係術後早期發現，或者再次開胸處理如上。當扭轉部位低時，也可開腹作空腸與扭轉部上方胃短路吻合術。

    （八）偽膜性腸炎

    立即停止一切正在使用的抗生素，改為針對耐青黴素的金色葡萄球菌的抗生素，如紅黴素、萬古黴素等，充分補充水分電解質和蛋白，口服鴉片酊劑，臍部艾灸以及用健康人糞便過濾液灌腸，以重建正常之腸道菌群。