纤维胆道镜腹腔镜联合应用治疗输尿管结石的经验介绍

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一点因陋就简、独辟蹊径的小经验介绍

2004～2006年5月，我们采用腹腔镜联合胆道镜取石方法，处理12例输尿管上段结石合并肾盂内结石，效果良好，现报告如下。
对象与方法  本组12例，男9例，女3例，年龄34～56岁，平均42岁。病史3个月～6年，左侧5例，右侧7例。8例曾ESWL治疗无效。均行超声、KUB、IVU及CT等影像学检查，2例行MRI输尿管水成像检查。输尿管上段嵌顿性结石合并肾盂或肾盏结石明确，不同程度的肾盂积水、输尿管上段扩张。输尿管结石1.0cm×0.8cm～2.6cm×1.8cm，肾盂或肾盏内结石0.5cm×0.3cm～2.2cm×1.2cm。合并肾盂感染2例，糖尿病2例，高血压1例。12例肾功能均正常。
手术方法  气管插管全麻，健侧卧位，建立腹膜后腹腔镜操作通道。以腰大肌为标志，于前内侧方分离、游离结石段输尿管。纵行剖开结石处输尿管壁，松动结石后取出。采用外径4.9mm，120 °广角视野,管道内径 2.2mm 日本OLYMPUS CHF-P20胆道镜，经10mm操作通道置入视野中，操作钳引导胆道镜经输尿管切口进入肾盂内，较大肾盂内结石以套石篮套取，较小者以异物钳夹取。胆道镜在扩张的肾盂内可按顺序逐一观察各肾盏，肾盂内有感染脓絮附着处，以病理钳搔刮，冲洗清除。观察肾盂肾盏无结石及脓絮残留后退出胆道镜。经输尿管切口置入双J管，间断缝合输尿管切口，冲洗创腔，腹膜后放置胶管引流。
结果  12例患者均成功取出结石，无残留。手术时间60～180min，平均90min。术后出现肉眼血尿，1～7d缓解，无发热、肾绞痛及尿瘘发生。术后24～48 h拔除引流管。术后住院时间4～10d，平均7d。术后6～8周拔除双J管，随访6～12个月，未发现输尿管狭窄，患侧肾盂积水明显好转或缓解。
讨论  本术式适应证：输尿管上段嵌顿性结石合并肾盂内非铸型结石，输尿管上段扩张直径＞胆道镜外径。
腹腔镜联合胆道镜输尿管切开取石术的优点：①嵌顿性结石伴慢性肾盂周围炎，常出现粘连。联合使用胆道镜无须游离切开肾盂，减少手术创伤，降低周围损伤、出血的风险，以及尿瘘、尿外渗等并发症的发生率；②软性胆道镜操作方便，扩展了腹腔镜的视野，有效降低结石残留率；③可以同时发现、处理肾盂内其他病变；④减少病人需二期治疗、增加痛苦及医疗费用等心理负担。总之，腹腔镜联合胆道镜的使用，手术操作方便，扩展了手术视野，减少创伤和并发症，减轻患者心理创伤，是现代微创外科内涵的具体体现。
腹腔镜联合胆道镜的使用虽然不适合于所有的输尿管结石并发肾内结石者，但仍然是值得推广应用的联合腔镜技术。对于肾盂内较大的结石，如结合激光碎石技术，对患者将有更大的裨益。

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输尿管上段扩张直径<胆道镜外径就直接把肾盂切开。