经皮激光椎间盘减压术操作概要－王福根（欢迎交流）

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经皮激光椎间盘减压术操作概要

[日期：2006-07-23]

来源：北京[根据相关法规进行屏蔽]总医院康复医学科  作者：王福根

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      概念  经皮穿**光椎间盘减压术（PLDD），是指在C形臂X线或CT的引导下，用16G/18G穿刺**入病变颈/腰椎间盘，通过穿刺针导入直径为200～800μm光纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光，将椎间盘汽化，从而使其局部消融、降低椎间盘内压力，达到对硬膜囊和神经根减压的目的。

半导体激光简介

一、激光器的种类

      第一代医用激光器是以红宝石激光器、铷玻璃激光器为代表的，用以治疗皮肤病和眼底病。20世纪70年代始，第二代医用激光器，如CO2激光器、Nd：YAG激光器、He-Ne激光器、Ar+激光器，使激光技术深入到医学各个学科，解决了医学中许多难题。这些激光发射的特点是，以连续激光为主，低功率，体积大，激光管寿命短，限制了临床应用范围。80年代后期，低能量半导体激光应用于临床，可以做局部体表照射，治疗各种皮肤病、皮肤溃疡与伤口，还可以治疗内脏疾病和慢性疼痛。高能量半导体激光，波长较宽，从蓝绿光490nm到980nm，功率20W到60W。多种操作模式，有连续脉冲、单脉冲和重复脉冲，临床上有不同用途。目前已广泛应用于临床各科各类腔镜/内窥镜手术，特别是用在脊柱微创介入治疗中，借用导入绝缘光纤，产生自动脉冲式激光，使椎间盘髓核汽化，可达到减压的目的，可治疗颈/腰椎间盘突出症。半导体激光器成功应用于临床，将医用激光器推进到了发展的第三阶段。

二、高功率半导体激光椎间盘减压术治疗机理

      高能量激光可汽化一定量的椎间盘组织，椎间盘的内压力也随之降低，从而减轻对神经根与硬膜囊的压迫与**，达到缓解或消除临床症状的目的。据报道患者椎间盘内压力测定，经皮激光椎间盘减压术后，椎间盘内压可下降50%～80%；动物实验犬的椎间盘经激光汽化后，不同阶段的椎间盘内压力可下降10%～55%或40%～69%。

      椎间盘周围组织的温度效应，实验证明激光总能量在640J时，后纵韧带、神经根、椎间盘前缘及椎间孔外缘组织的温度为300C，表明PLDD对椎间盘周围组织是安全的。

适应证和禁忌证

一、适应证

1.腰椎间盘突出症

（1）腰腿痛、跛行、感觉异常且腿痛重于腰痛等临床症状明显；（2）有脊神经受压体征,如直腿抬高试验、腰脊柱屈伸试验、足背伸/拇背伸机力减弱等；（3）临床症状和体征与CT/MRI影像学诊断一致；（4）经保守治疗3个月无效或反复。

2.颈椎间盘突出症

（1）颈肩臂痛和麻木、颈背肩胛痛、颈源性眩晕/头痛症状顽固者；（2）有颈神经/椎动脉受压体征，如椎间孔挤压试验阳性、颈椎旋转诱发试验阳性、肱二头肌肌力/拇指对掌功能减弱；（3）临床症状和体征与CT/MRI影像学诊断一致；（4）症状反复，经保守疗法久治无效。

二、禁忌证

1.合并椎间隙明显狭窄、骨赘形成等严重退行性变者。
2.合并骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄者。
3.椎间盘突出已钙化/骨化,且出现症状超过1年以上者。
4.影像学检查提示突出髓核有明显粘连者。
5.纤维环及后纵韧带破裂,髓核脱出或游离型者。
6.突出物过于巨大,压迫硬膜囊/脊髓超过50%以上者。
7.有严重肌力下降、足下垂者。
8.有手术史或药物溶核术史者。
9.合并出血性疾病或椎管/椎体肿瘤等病变者。
10.合并椎体滑脱者。
11.心脑肺等重要器官功能不全者。
12.有严重心理障碍者。

      以上1～7项采用经皮激光介入减压术后疗效较差,属于相对禁忌证，8～12项采用经皮激光术后不仅无效,还会延误治疗或引起不良后果,故为绝对禁忌证。

特殊器材

1.医用激光器1台,多选用半导体激光治疗系统。波长808nm/980nm,最大功率20W/40W，0～40W连续可调，颈椎间盘在8～10W，腰椎间盘在12～14W；指示光为5Mw635NM红色半导体激光。
2.光导纤维1根,直径为200～1500µM双接口光纤。
3.观察镜1个,监视激光发光。
4.16G/18G15cm长带芯穿刺针1根。
5.“Y”型三通管1个。

术前准备

      激光汽化椎间盘减压术前无特殊准备,一般准备有:①消毒穿刺器械和房间。②给患者及家属说明治疗原理、过程、疗效及可能出现的并发症,以获得患者配合与理解,并要求签字。③对情绪紧张的患者可给予镇静剂。④术前应做出凝血时间、心肺肝肾功能检查。

手术操作

1.病人俯卧或侧卧位。
2.X线透视下定位,在病变椎间隙后正中线患侧旁开8～12cm,标记穿刺进针点。
3.常规消毒、铺巾,1%利多卡因5ml局部浸润麻醉。
4.用穿刺针在C形臂X线或CT引导下取与身体正矢面约45º角进针,刺入病变椎间隙中心部,正位位于棘突附近,侧位位于椎间隙中后1/3处。
5.正侧位透视证实穿刺针定位准确后,退出穿刺针芯,安装置入激光光纤,使光纤纤头**并超出穿刺针尖端约3～5mm,并用三通管将光纤固定穿刺针内。
6.汽化髓核。将半导体激光器功率调至8W/12W,脉冲时间1.0s,脉冲间隔时间2.0s.激光总能量可根据椎间盘突出的大小和变性程度，控制在颈椎间盘400～600J/腰椎间盘1000～1500J之间。
7.在汽化过程中可有稀薄的烟雾从针管冒出,术者可嗅到焦糊味.患者有胀痛感时应及时经三通管抽出气体,或通过延长脉冲时间让汽体自然向外弥散,以减低因气体集聚引起的椎间盘内压力骤升所造成的疼痛不适。
8.汽化过程中要调整光纤的深度,一般要再选择推进或退出3mm/5mm为汽化点，重复一次操作，以便能在预设能量范围内扩大汽化腔。一般汽化腔直径在1cm左右为宜,要尽量使椎间盘后部的髓核汽化。达到治疗能量后退出光纤和穿刺针,包敷穿刺点部位。

术后处理

1.卧床休息3d,术后3～5d出院,视患者情况而定。观察体温、血压与脉搏。
2.预防使用抗生素3d,因激光汽化是高温治疗,感染的机会很少。
3.对合并椎管外肌肉筋膜损害引起的颈腰痛可采用康复理疗。

注意事项

1.一般应从患侧穿刺。
2.根据椎间盘部位、厚度与突出物大小,汽化前设置好治疗能量参数。
3.穿刺定位必须精确,穿刺针位于上下软骨板中央并与之平行,以防损伤软骨板。
4.光纤端露出穿刺针尖不宜过长,以不超出5mm为宜,须事先量好光纤与穿刺针匹配长度,术中要固定稳妥。
5.汽化治疗过程要严密注意防止意外灼伤。
6.穿刺和汽化过程中应随时询问病人感觉,如有异常要查明原因后再继续操作。
7.出院后加强腰背肌锻炼，三个月复诊。

并发症处理及其预防

      经皮激光汽化减压治疗椎间盘突出症,是近年来兴起的一项新技术。根据已取得的研究成果和临床经验证明,该技术具有良好的安全性,只要操作精细,治疗参数设置得当,一般不会发生并发症.目前已见报道的并发症有:

1.腰背痛。约有60%的病人治疗后可出现腰背痛,多数程度较轻.其原因可能与椎间盘的创伤性反应或无菌性椎间盘炎有关,一般不需要特殊处理,数天后自行缓解.个别无菌性椎间盘炎引起较剧烈的腰背痛,使用脱水剂和止痛治疗后可以消退。

2.神经根损伤和交感神经反射消失。穿刺和激光的热损伤都可能造成神经根或交感神经功能障碍,虽然发生率低,但有个别患者的神经损害是不易恢复的,应引起高度重视.术前精确定位,术中缓慢穿刺,汽化过程中严密监视是预防这类并发症的有效措施.

3.软骨板损伤。由于穿刺定位不准确，针端贴近上/下软骨板，汽化过程中发生灼伤的缘故。表现为光纤释能时或取出光纤后从穿刺针内流出新鲜血液，此刻应迅速置入针芯，将穿刺针退出5～6mm，等候1～2分钟取出针芯后可继续操作；如果涌出血液多，应立即拔除穿刺针，局部加压片刻后终止治疗。出现软骨板损伤后，一般无需特殊处理，但应进行凝血与抗炎治疗，同时延长卧床时间。
      自1987年Choy应用经皮激光减压治疗第1例椎间盘突出症以来，迄今已有18年,国内外累计有5万余例患者接受该项治疗。由于掌握适应证标准的差异,各家报道的有效率从70.7%～93%不等。随访时间达12年以上,显示疗效高,远期疗效稳定。

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