妇产科疾病

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第七章        妇产科疾病

第一节        妇科疾病

一、子宫解剖
    子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形。成年人的子宫重约50 g，长7～8 cm，宽4～5 cm，厚2～3cm，子宫体壁由浆膜层、肌层、内膜构成，绝经后妇女正常子宫内膜呈线状或显示不清，厚度一般不超过4mm。子宫动脉发自髂内动脉前干，子宫动脉发出一下行小的**支，主干沿途发出弓状动脉，上升至子宫角时，即分为三支，一支分布于宫底，一支分布输卵管，而另一支分布至卵巢。卵巢具有双重血供，即从腹主动脉发出的卵巢动脉和子宫动脉上升支分出的卵巢支。
二、检查方法及正常子宫超声表现
（一）检查方法
    1、经腹超声检查；
    2、经**超声检查；
    3、子宫、输卵管声学造影检查；
（二）正常子宫声像图
    1、纵切面①子宫形态：前位及平位子宫呈倒置梨形，轮廓清晰，表面光滑，后位子宫呈斜倒梨状；②肌壁：呈均匀点状回声，前后壁对称；③宫内膜：呈条状强回声，周期性变化，宫腔呈闭合状态，后位子宫显示模糊或不完全；④宫颈：圆柱形，回声较宫体略强，宫颈管呈强回声；⑤宫体与宫颈角度：前位子宫小于180度，平位子宫为180度，后位子宫大于180度。
    2、横切面 前位及平位子宫宫底呈三角形，宫体呈椭圆形，中心部呈强回声，为宫内膜所致。后位子宫则宫颈位于宫体上方，呈偏强回声。
（三）子宫测量方法
    1、子宫体长径（上下径）子宫最大纵切面时，自宫底外缘至宫颈内口间的最大距离。
    2、子宫厚径（前后径）与宫体长径垂直的最大距离。
    3、子宫横径（宽径）子宫横切面时，于两侧宫角下缘子宫左右外侧缘间的最大距离。
    4、宫颈长径 自宫颈内口至外口间的距离。
（四）正常子宫超声测值 不同年龄组及发育阶段的子宫大小常有不同，生育期子宫最大，青春前期及更年期以后子宫较小。
    生育期子宫：
    长径：5～7cm；
    厚径：2.5～4.5cm；
    横径：4.5～5.5cm；
    宫颈长径：2.5～3.0cm；
    宫体与宫颈之比：2:1。
    青春前期及更年期以后子宫：
较生育期子宫各径线测值缩小约1.5～2.5cm，宫体与宫颈之比为1:1。
（五）正常彩色与频谱多普勒

[ 本帖最后由 renzhi 于 2007-10-23 23:24 编辑 ]

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子宫动脉在非妊娠状态下频谱正常波形显示为收缩期的尖锐峰，舒张期速度减低，并形成舒张早期“切迹”等特殊表现。并可观察到随月经周期的明显变化。
三、子宫疾病的超声表现

先天性子宫、**发育异常

【临床概述】
    在胚胎发育期，由于双侧副中肾管在演变的不同阶段发育障碍而形成各种先天性子宫、**畸形，并常合并泌尿系畸形，如子宫畸形合并马蹄肾等。
    根据发育障碍的不同，子宫、**发育异常分以下四类：1、副中肾管停止发育有：幼稚子宫、先天性无子宫和单角单颈子宫、残角子宫；2、两侧副中肾管会合不良有：双子宫双**。双子宫单**或双角子宫、鞍状子宫；3、会合后中隔未退化有：纵隔子宫、**纵隔；4、会合后未贯通有：**闭锁、处女膜闭锁等。
    临床特点：1、先天性无子宫、幼稚子宫：前者表现为原发性闭经，妇检触不到子宫，常合并先天性无**；后者表现为月经量少，不规律，不孕，触及小子宫。2、双子宫、双角子宫、鞍状子宫：患者可表现月经量过多，经期延长，常有流产、早产、不孕或难产史。3、**和处女膜闭锁：原发闭经，经血潴留，周期性下腹痛为常见症状，妇检可触及**、子宫增大并有囊性感。
【超声表现】
    1、先天性无子宫 盆腔探查不到子宫轮廓，可探及两侧卵巢回声，常合并无**。
    2、幼稚子宫 子宫及**轮廓可辨认，但宫体各经线测值均较正常小，宫体与宫颈之比为1:1或1:2。
    3、双子宫 可探及两个宫体回声，较狭长且左右对称；两个宫内膜回声；两个宫颈回声；如合并双**还可见两个**回声。横切面自下而上可见：1、双**呈两个强回声点或**回声增宽；2、双宫颈呈一较宽椭圆形实性偏强回声；3、双宫体呈并列存在，可二者相同或一大一小，肌壁回声相同；双宫腔呈“蝶形”或“眼镜征”。
    4、双角子宫 子宫横断面上宫颈部和宫体部多无异常，切面上移近宫底部，可见宫底两侧各有一类肿物样实性回声区，呈马鞍形，并对膀胱产生典型的“V”形压迹；或宫底部宫体断面呈角状突起，其中心部有各自的宫内膜线状回声。双角子宫一侧妊娠时，易将对例子宫角误认为子宫肌瘤，应注意观察其内有无宫内膜回声可资鉴别。
    5、单角子宫 子宫外形呈梭形，另一侧为子宫残角，有时可见残角子宫内积血产生的无回声区。横断面可见宫底有一隆起，其内部回声与宫底部相似，应与肌瘤鉴别。
    6、纵隔子宫 子宫外形正常，声象图较难发现，当妊娠早期有羊水衬托时，可发现宫体有略强回声的中隔。宫腔声学造影有助于诊断。
    7、处女膜闭锁 伴有经血潴留时，**、子宫腔呈囊状扩张，内为液体无回声区；**子宫无回声相连通，随子宫周期性收缩和舒张，无回声区可减小或增大，并有流动性；积血延及输卵管者，双侧输卵管扩张，表现为带状或梭状无回声，与宫腔无回声连通；子宫直肠窝也可显示液性无回声区。
子宫、**先天性发育畸形常可合并泌尿系畸形，如肾缺如，肾发育不全等，当发现子宫畸形时应注意肾脏的检查。
【其他影像学表现】
    1、CT：子宫、**先天性发育异常CT诊断的报道不多，经验不足，因此无诊断优势，超声足以达到诊断之目的。

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2、MRI：先天性无子宫，在盆腔中央不能见到子宫影象；幼稚子宫则宫体明显变小，宫颈相对正常，子宫内膜、肌层和结合带存在；部分性实性子宫可见宫腔偏侧，其内有陈旧性月经血之MRI信号；完全性实性子宫则宫腔消失；冠状面能较好地显示双子宫和双角子宫畸形，依靠宫体形态和子宫腔形态改变，可以确诊；T2WI宫腔和内膜信号增高，可很好显示宫腔低信号隔膜，有利于纵隔子宫的诊断；单角子宫MRI冠状面显示正常子宫形态消失，而呈椭圆形或梭形。

子宫肌瘤

【临床概述】
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤。肿瘤多起源于子宫肌层内可生长到粘膜下或浆膜下，由平滑肌细胞及纤维结缔组织增生而成。是女性生殖系统中发病率最高的良性肿瘤，35岁以上妇女约20％～40％可发生。瘤体大小不一，单发或多发。主要临床表现为子宫出血、腹部包块及肿瘤引起的压迫症状。
【超声表现】
1、声像图表现
（1）子宫增大或出现局限性隆起，致子宫切面形态失常；
（2）肌瘤结节部一般呈圆形低回声区或等回声区或分布不均的强回声区；
（3）子宫内膜回声移位与变形；
（4）膀胱产生压迹与变形；
（5）继发变性时，可见边界模糊无回声区或边界清晰的圆形无回声区及强回声光团或弧形光带，其后伴声影。
2、彩色多普勒超声表现 彩色多普勒超声检查多数肌瘤周围显示环状或半环状血流。
【其他影像学表现】
    1、宫腔碘剂造影：可见宫腔扩大变形，宫内有小息肉状或豆状充盈缺损，或见肌瘤侧子宫壁向腔内呈弧形突出，较大肿瘤多推挤子宫移位。
    2、盆腔充气造影：多见子宫体积增大，膨隆呈球形，宫体表面可见大小不等的块影突出，外周轮廓光整。
    3.、选择性血管造影：子宫肌瘤的供血来自子宫动脉的宫壁内动脉，肿瘤使子宫壁内动脉拉直移位，子宫动脉管腔增粗，两侧子宫动脉间距加宽。肌瘤包膜中的血管呈包绕改变，同时有螺旋状病理血管伸入肌瘤中央，并常见肿瘤染色。当肿瘤中央坏死时，中心部血管稀少，周围血管增多。肿瘤血管明显增多并伴有静脉早期显影征象时，提示肿瘤可能恶变为肉瘤。
    4、CT平扫；子宫体呈分叶状增大或局部有向外突起的实性肿块，密度多均匀，边界清楚，与周围的分界锐利。肿瘤中央有坏死、囊变即呈低密度区。如发现瘤体内有钙化，对诊断有很大帮助。增强扫描，肌瘤和子宫肌层一样明显强化，坏死囊变区无强化。
    5、MRI：子宫肌瘤形态学改变同 CT。肿瘤边界光滑清楚，T1加权像信号强度与子宫肌层相似，T2加权像其信号中等或稍高于子宫肌层。
【检查方法比较】
US无辐射损伤，可多轴位和重复检查，是临床首选检查方法，90％以上均可明确诊断。CT或MRI是进一步检查的最佳方法，特别是CT分辨率高，对钙化、坏死等均能清楚显示。往日常用的宫腔碘剂造影和盆腔充气造影现在极少采用。选择性血管造影在鉴别良性恶性中有一定价值。

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子宫肌腺症

【临床概述】
    子宫内膜异位于子宫肌层称子宫腺肌症，异位的子宫内膜随月经周期发生出血。切面可见间夹有厚纤维带和微型囊腔，在腔中有陈旧性巧克力样血液，脏外壁无假包膜。
    临床表现特点为继发性渐进性痛经。妇科检查：子宫增大，呈结节性，质硬，周围有粘连，后壁可触及蚕豆大小硬结，约50％患者合并子宫肌瘤，15％合并盆腔子宫内膜异位。
【超声表现】
    1、子宫形态 饱满，均匀性增大，轮廓线规则。也有呈局限性隆起和非对称性增大。
    2、子宫肌壁 呈杂乱不均质回声，兼有实性低回声或强回声区，周界模糊不清；或肌壁内呈小蜂房状散在的无回声区，随月经周期可有增大或缩小。
    3、子宫内膜 呈线状强回声，居中或无异常表现。
4、盆腔内膜性囊肿 如合并盆腔子宫内膜异位，盆腔内可见囊性无回声区，包膜模糊增厚，囊内呈点状回声。
5、子宫肌腺症彩色多普勒血流显像 一般无特异性表现，其血供来源于子宫正常血管，在血管的分布上病灶周围无环状或半环状血流。可与子宫肌瘤鉴别。
【其他影像学表现】
    1、CT：CT在子宫腺肌症中的应用不多，有关报道也较少。
2、MRI：子宫体积增大，因移位于子宫肌层的内膜腺体随月经而有周期变化，故MR信号有所不同，T1WI在子宫肌层内可见斑点状的高信号，T2WI也为高信号，但较T1WI高信号斑点增多。此外，可见陈旧性出血含铁血黄素沉积之低信号。子宫腺肌症时，子宫内膜由管腔向肌层移位，子宫基底部变毛糙，结合带变模糊。

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子宫内膜癌

【临床概述】
    本病发生于子宫内膜，故又称子宫内膜癌。发生在50岁以上的更年期和绝经期妇女多见。病理形态可分为：1、弥漫性：整个宫内膜不规则增厚伴**状隆起，癌肿常浸及肌层；2、局限性：部分子宫内膜不规则增厚，隆起，表面可有溃疡、糜烂、坏死等；3、息肉型；子宫腔内突出息肉样癌瘤，侵及范围较小。
    临床分期：
    Ⅰ期：癌肿局限于子宫体。
    Ⅱ期：癌肿侵犯子宫体和宫颈。
    Ⅲ期：癌肿扩散到子宫外，但未超出真骨盆范围。
    Ⅳ期：癌肿扩散到真骨盆以外或已侵犯膀胱或直肠。
临床特点：1.绝经后**出血，晚期可有坏死、脱落的烂肉样组织，继发感染时排出物有恶臭味；2.子宫不规则收缩时可有阵发性腹痛。
【超声表现】
    1、早期宫体癌
    子宫内多无特殊异常表现，或仅见宫腔轻度分离。
2、中、晚期宫体癌
（1）子宫增大，形态可正常。当肿瘤向宫外和宫颈侵犯时，子宫形态失常，表现凸凹不平。
（2）宫腔内表现有：弥漫型者，整个宫内膜回声不规则增厚，增强，表面凸凹不平；局限型及息肉型者，宫腔内可见不规则低回声或中等回声区，基底部宽、厚，癌组织出血、坏死时，宫腔内可见无回声暗区和点片状强回声。
（3）宫体及宫颈受侵时，子宫肌壁回声不均匀，内可见强弱不均或无回声区，外膜回声不连续；宫颈失去正常形态，呈不规则低回声。
（4）盆腔受侵时，可见子宫周围有肿块回声；浸及膀胱可致膀胱壁呈低回声性增厚且表面凹凸不平，与子宫粘连时，二者界线不清楚。
（5）彩色多普勒超声表现 经**彩色多普勒超声检测子宫动脉和病变处血流对子宫内膜癌诊断有一定帮助。主要表现为内膜癌肿瘤周边或内部可见较丰富血流呈彩条或彩球状，频谱多普勒检测呈低阻特征。RI阈值为0.4～0.6。
【其他影像学表现】
1、CT：子宫体癌患者Ⅰ期占大多数，平扫时肿块与子宫肌组织呈等密度，如肿块未超出子宫轮廓之外时容易漏诊。也可表现为子宫对称性或局限性、分叶状增大，中央有低密度坏死区，增强后坏死区境界不清，形状不规则。
对II—IV期宫体癌患者CT诊断较容易，CT分期的准确率达90％左右。II期表现为宫体增大伴宫颈增大，中央为类似圆形的水样密度区和低密度区；III期表现为宫旁和**旁低密度脂肪影消失，代之以不规则软组织肿块；IV期表现为直肠前壁或膀胱后壁与子宫之间脂肪间隙消失，边界失去光整轮廓，毛糙或呈小锯齿状增厚，盆腔淋巴结增大，超过1.5cm。
增强扫描有助于判断肿块的确切边界和鉴别淋巴结与血管断面。
2、MRI：由于子宫体癌起源于宫内膜，癌组织信号多与正常内膜信号相似，因此，早期宫体癌的MRI多无特征性表现，常需结合诊断性刮宫和活检证实。小于2～3cm者，MRI常易遗漏。浅层子宫体癌MRI的诊断主要依靠子宫腔内高信号区增宽。育龄的妇女高信号厚度大于9mm，绝经后妇女的宫腔高信号厚度大于4mm应视为异常。
子宫内膜癌向肌层侵犯及子宫外侵犯时，则在肌层和子宫外见长T2信号的肿块，如有变性、出血、坏死、液化区，T2信号常不均匀。宫体癌侵犯宫颈时，正常较低信号的宫颈呈现为较高信号。
静脉注射Gd—DTPA后，内膜癌灶强化常不及肌层强化，因而有利于判断肌层侵犯。

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卵巢非赘生性囊肿

【临床概述】
非赘生性卵巢囊肿不属卵巢真性肿瘤，一般体积较小，多能自行消退。其中滤泡囊肿和黄体囊肿常为单发，前者为卵泡不成熟或成熟不排卵，卵泡内液体潴留所形成，后者为黄体持续存在增大所致；黄素囊肿与滋养层细胞肿瘤伴发，由于绒毛膜****卵泡使之过度黄素化所致，多呈双侧性；多囊卵巢系月经调节机理失常，卵巢增大，包膜增厚，包膜下为不同发育期和萎缩的卵泡，无发育成熟卵泡和黄体。
临床特点：滤泡囊肿和黄体、黄素囊肿多无自觉症状，但较大囊肿发生蒂扭转和黄体囊肿自发破裂时可发生急腹症；多囊卵巢常见症状有多毛、肥胖、月经稀少或闭经，双侧卵巢增大。
【超声表现】
    1、滤泡囊肿和黄体囊肿 呈圆形无回声区，边缘清晰光滑，突出于卵巢表面，内可有强回声分隔，定期追踪观察，可自行缩小和消失，也可持续存在。
    2、黄素囊肿 多呈双侧性，囊肿可为圆形或椭圆形无回声区，壁薄，边界清晰，内呈多房状间隔光带回声。大小不一，一般为5～10cm。随滋养层细胞肿瘤治疗后，可自行消退。
    3、多囊卵巢 双侧卵巢呈均匀性增大，包膜回声增强，增厚，其内可见多个大小不等的小无回声区或散在米粒大小的暗区，随月经周期变化，B超追踪观察，无发育成熟的卵泡。
【其他影像学表现】
    1、CT：非赘生性囊肿CT一般不能显示，典型者表现为位于附件区的外形光滑的囊性肿块，密度均匀CT值接近水，壁菲薄。如为出血性囊肿，囊内密度增高，与正常卵巢交界处可出现局限性壁增厚及细条样间隔影，与囊腺瘤不易鉴别。
2、MRI：卵巢囊肿性病变种类很多，MRI无法辨别囊肿的种类。从MRI表现角度，一般单纯性囊肿，包括滤泡囊肿、黄体囊肿呈长T1和长T2信号，强度与膀胱内尿液相仿。出血性囊肿信号与出血时间和MR场强有关，亚急性期出血的正铁血红蛋白呈明显短T1和长 T2信号。

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卵巢子宫内膜异位囊肿

【临床概述】
    卵巢子宫内膜异位症最常见，50％以上累及双侧卵巢，囊内含巧克力样陈旧性血液。囊肿直径一般为5～6 cm，最大可达25 cm。囊肿多与周围组织紧密粘连。临床上一般多有痛经，呈继发性渐进性，有逐年加剧倾向。如**直肠隔受累，可在**后穹窿扪及或看到突出的紫蓝色结节。
【超声表现】
    囊肿多位于盆腔较低位置，固定，呈圆形或椭圆形，壁厚模糊，多在5cm左右，内部回声多样化，可为囊性无回声区内有细小密集光点，或模糊线状分隔，亦可表现为不均质的圆形实性低回声团块，但后壁回声呈增强效应。声像图上可分为：1、单纯囊肿型；2、多囊型；3、囊内均匀光点型；4、囊内团块型；5、混合型。卵巢子宫内膜异位囊肿声像图类型可随月经周期相互演变。
【其他影像学表现】
1、        CT：同非赘生性囊肿
2、MRI：巧克力囊肿属出血性囊肿，且囊肿大小随月经周期有所变化。囊肿一般呈圆形或卵圆形，壁薄而光滑，其内可有分隔，静脉注射Gd—DTPA后无强化。较小囊肿MRI可无异常发现。

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卵巢畸胎瘤

【临床概述】
    卵巢囊性畸胎瘤又称皮样囊肿。发生于生殖细胞，占卵巢肿瘤的10～15％；可发生于任何年龄，但较多发生于青年妇女。绝大多数为良性，极少数发生恶变（占0.25～0.8％）。肿瘤中等大小，一般5～6cm，呈圆形，肿瘤由分化成熟的三胚层组织构成，内可有油脂类物质、软骨、毛发、牙齿等。
    临床一般无症状，如发生蒂扭转则出现急腹症。
【超声表现】
卵巢畸胎瘤超声表现多样，一般有以下几种特殊声象图表现：
    1、类囊肿型  似典型囊肿，囊壁规则清晰，囊内呈无回声，多呈单房，少数呈多房或囊内还有小囊。可有密集点状回声浮游。
    2、脂液分层型  囊内前方为偏强点状回声，密集，后方为液性无回声区，两层之间有一略强回声水平分界线。
    3、面团型  囊内可见一个或数个较强回声团块，可附于囊壁一侧，也可漂浮于囊肿中间，其后方有不典型声影。为粘稠皮脂及毛发混合形成，似面团状，故又称“面团征”。
    4、壁立结节型  囊壁隆起结节状强回声，后方伴声影。
    5、混合型  囊内回声杂乱，除可见无回声区外，还可见点状、条索状、团块状、片状强回声伴声衰减或声影，为牙齿、骨、油脂、钙化物的混合表现。
    6、类实性肿物型  囊内几乎被大量毛发充满，或仅有少量油脂时，类似卵巢实性肿瘤，表现为肿瘤前壁呈弧形强回声带，后方伴声衰减或声影，压迫或加压时，肿物内容物有浮动感。肿物轮廓及边界均较模糊，易发生漏诊后误诊。
7、恶性畸胎瘤  当畸胎瘤体积迅速增大，囊壁不规则增厚，囊内回声杂乱，除组织的多样性结构构成的超声多样化反射外，其主要特点为肿瘤趋向实变，如囊壁及分隔上出现大量实质性团块回声，原来较细的分隔变得粗大、紊乱、模糊等。如伴有腹水时，预示肿瘤的腹膜浸润或腹腔种植。未成熟畸胎瘤则表现为单侧实质性肿瘤，表面凹凸不平及结节状隆起。
【其他影像学表现】
1、CT：典型的畸胎瘤，CT显示为密度不均的囊性肿块，囊壁厚薄不均，可有弧形钙化，囊内可见高密度的骨骼、牙齿、或钙化斑块，此为畸胎瘤的特征性表现。一般显示不出负CT值的脂肪组织密度，改变**扫描，其内容物可随重力而改变位置，如能见到“飘浮征”，即为皮脂样物飘浮于脂一液面上，也为畸胎瘤的特征性表现，但出现率极小。
    2、MRI：卵巢畸胎瘤可有内、中、外三个胚层组织构成，因其组织成份的复杂性，MRI表现也复杂多样。完全囊性畸胎瘤较少见，其MRI表现与卵巢囊肿相同，仅能通过病理鉴别。以脂肪为主者，呈短Tl和较长T2信号，其周有低信号囊壁。毛发、肌肉等软组织在Tl和T2WI上呈中等信号。畸胎瘤内细胞碎屑；软组织成份与液性脂肪间可形成分层现象，其上为高信号液性脂肪，下面为中等信号细胞碎屑和软组织结构，此种征像对囊性畸胎瘤诊断很有帮助。

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:P 卵巢囊腺瘤（癌）

【临床概述】
    卵巢囊腺瘤系来自卵巢表面的生发上皮，具有高度的多能性，如向输卵管上皮化生，则形成浆液性肿瘤；向宫颈柱状上皮化生，则形成粘液性肿瘤。
    浆液性囊腺瘤多数为单发，双侧性占15％左右。可分为单纯性和**状两种。前者多为单房性，壁光滑。后者常为多房性，囊壁有**状突起，大小不等，一般较小，伴有壁内小钙化体，镜下为砂粒体。**穿破囊壁可种植腹壁致腹水。
    粘液性囊腺瘤较浆液性为少，多为单侧多房性，表面光滑，内含粘液性或胶冻状粘稠液体；约10％可见有**生长于囊壁，瘤体较大，如穿破囊壁引起腹膜种植，产生大量粘液称腹膜粘液瘤。
卵巢囊腺癌是最常见的卵巢恶性肿瘤，大多数由囊腺瘤恶变而来。浆液性囊腺癌占卵巢上皮性癌的50％，可双侧性，肿瘤大小约10～15cm，多为部分囊性部分实性，呈**状生长，肿瘤生长很快，常伴有出血坏死。粘液性囊腺癌占卵巢上皮性癌的40％，常只限一侧，粘液性囊腺瘤恶变时，囊腔增多，间隔增厚，有较多的**状实质性成份，为肿瘤过度增殖所致。
【超声表现】
1、        浆液性囊腺瘤（癌）
    （1）单纯性囊腺瘤  肿瘤呈圆形或椭圆形，囊壁薄而光滑，囊内呈无回声。囊壁后方透声性增强。
    （2）**状囊腺瘤  肿瘤可为单房，亦可为多房，囊壁内面可见大小不等的局限性**状突起突向囊腔，呈实质性，形态规则，囊腔呈无回声。
    （3）浆液性囊腺癌  肿瘤呈圆形或椭圆形无回声为主的包块，囊壁不规则增厚，内面有较多**状或团块状实质性软组织回声突向囊腔，或向外壁侵犯。
2、        粘液性囊腺瘤（癌）
    （1）粘液性囊腺瘤  肿瘤呈卵圆形，轮廓清晰，囊壁较厚（3～5mm），规则光滑，囊内可见多房性间隔呈强回声，囊腔大小不一，囊壁内面可有不规则**状回声突起，囊腔内有散在点状回声。
    （2）粘液性囊腺癌  肿瘤呈椭圆形或分叶状无回声区，囊壁明显不规则增厚，囊腔内有较多间隔光带，呈不均匀性增厚，并可见**状或团块状软组织回声，自囊壁和分隔突向囊腔；囊腔内还可见点、片状偏强回声；肿瘤向外生长，浸润周围组织和腹膜时，可见向外伸展的局限性团块回声伴腹水液体无回声区。
【其他影像学表现】
    1、CT扫描：浆液性囊腺瘤壁薄且均匀一致，CT值接近于水的密度，附壁有**状突起并不多见。粘液性囊腺瘤直径一般大于10cm，CT值高于水的密度但低于软组织，囊壁有不均匀增厚，囊内有间隔构成的囊腔。两种囊腺癌边缘光滑整齐，极少与周围组织粘连。增强扫描囊壁呈线状强化。
    2、MRI：浆液性囊腺瘤 T1加权像呈均匀的低强度信号，T2加权像呈均匀的高强度信号。粘液性囊腺瘤因含蛋白量较多，T1、T2加权像均较浆液性囊腺瘤信号强度增高。

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:'( 卵巢癌

【临床概述】
    卵巢癌分原发性和转移性两种，原发性癌占卵巢癌的80％，转移性癌占20％。整个肿瘤全部呈实性，内有变性、坏死、液化时形成囊腔。肿瘤一般体积较小，穿破包膜种植到子宫直肠窝、腹膜及周围器官，形成粘连和结节，多伴有腹水。
    临床表现为早期可无症状，中晚期癌肿生长迅速，压迫神经或向周围组织浸润时，出现腰疼，腿痛。浸润膀胱时，出现血尿、尿频、尿急。发生腹水时腹部胀大。妇检可触及盆腔肿物。
【超声表现】
    1、原发性卵巢癌
    （1）卵巢肿大 卵巢不规则增大，达正常卵巢的一倍以上，轮廓较模糊；包膜不光滑。
    （2）肿瘤形态 不规则，表面凹凸不平，壁厚薄不均，边缘回声不整齐或有中断。
    （3）肿瘤实质 回声杂乱，强弱不均，有出血、坏死、液化时，肿瘤实质内可见不规则液性无回声区。
    （4）腹水 癌肿浸润腹膜，出现癌性腹水，表现为液性无回声区内有粘连，呈团状或分布不均匀的肠曲。
5）肝脏及淋巴结转移 肝脏实质内可见分叶状偏强回声团块，周边呈低回声晕。淋巴结呈圆形或椭圆形低回声区。
    2、转移性卵巢癌
    （1）双侧卵巢增大 达正常卵巢的两倍以上，呈肾形。
（2）肿瘤形态 不规则，轮廓模糊，无明显包膜。
    （3）肿瘤实质 呈强弱不均回声，弥漫性分布，肿瘤后方回声衰减。可有出血、坏死、液化的无回声暗区。
    （4）多伴有腹水无回声区。
【其他影像学表现】
    1、CT：卵巢体积增大，可见局限性低密度区；当肿瘤转移至网膜时，表现为圆形、饼状、星状或边缘不清的肿块；合并腹水时，CT示腹盆腔外周水样低密度区，肠腔可呈饼状聚集在腹部中间，也可漂浮居中；当肿瘤淋巴结转移时，可见腹腔淋巴结肿大。
    2、MRI：MRI检查可以发现卵巢的肿块、及肿块内有无坏死、出血、囊变和囊隔等；尚可确定肿瘤对卵巢周围、盆腔器官组织的侵犯，如直肠、子宫、输卵管、**、膀胱、盆壁的异常；检查有无淋巴结转移及远道转移等。卵巢癌肿块的Tl信号强度类似于肌肉组织，T2信号超过脂肪的信号强度。

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第二节  产科疾病

一、正常妊娠的超声表现
    （一）早期妊娠
    1、子宫 妊娠子宫随妊娠进展不断增大，并与妊娠周数成正比。但受产次、年龄因素影响可有个体差异。
    2、妊娠囊
    （1）位置 位于宫腔中、上部，10孕周时充满宫腔。
    （2）形态 圆形或椭圆形，饱满，充实。
    （3）结构 周边为环状强回声，厚约2～3mm，囊内为液性无回声。
    （4）大小 孕4～5周时，直径约0.5～1cm；孕6周时，直径约1.5cm；孕8周时，直径约4cm；孕10周后充满宫腔；孕12周妊娠囊轮廓模糊不清。
    3、胚胎
    （1）胎芽：孕6～7周可见。
    （2）胎心：孕7～8周可见。
    （3）胎动：孕9～10周可见。
    （4）胎头光环：孕11～12周可测定双顶径。
    （5）头臀长：孕12周可显示胎头和躯干，供测量头臀长。
    4、胎盘
    （1）原始胎盘 孕7周时，妊娠囊壁局限性增厚并呈双层强回声结构。
    （2）典型胎盘 孕12周时，呈半月形实质点状均匀细小光点，胎儿面绒毛板呈白色线状回声。早期胎盘面积约占宫腔1／3，可附着于宫壁的任何部位。
    5、羊水 呈均匀无回声。
    （二）中、晚期妊娠
    l、胎头 第  11～12孕周时，胎头即可清晰显示，在眶上前额枕下水平横断面图像，胎儿颅骨表面软组织呈窄带状中等回声，颅骨呈圆形强回声光环，轮廓完整；大脑实质呈偏低不均匀回声，丘脑及小脑呈团块状略强回声；大脑镰与大脑正中裂、透明隔膜形成一强回声带，称为脑中线，中线的中部两侧可见蝶形的侧脑室回声，内径小于2mm，在此切面可进行双顶径测定，即垂直于脑中线的头环最大径线为双顶径。成熟胎儿双顶径在9.5cm左右。
    2、脊柱、肋骨、四肢①脊柱：纵切面脊椎呈两条弓形排列的强回声带，呈串珠状，中心呈无回声带，为脊髓及脑脊液；横切面脊柱断面呈三角形或“V”字型。②肋骨：因肋骨呈斜行排列，较难显示其全貌，纵向切面时肋骨呈圆形，横向切面时呈椭圆形强回声，伴声影。③四肢 四肢横切面呈圆形强回声，后方伴声影，纵切面可显示其全长，根据其与躯干的关系可分辨上下肢。手指及脚趾有时可清楚显示。晚期羊水减少，胎儿蜷曲较难全面显示四肢全貌。
    3、胸部①心脏及大血管：通常第12孕周后可辨出胎儿四心腔、房室间隔及卵圆孔瓣和房室瓣。右心室近胸壁，左心室在后，右心较左心稍大。胎心四腔图是判断胎儿心脏有无异常的重要切面图。当转动探头显示心脏长轴切面时，可观察主动脉根部与室间隔连续的关系，不同切面还可显示升主动脉、降主动脉、下腔静脉与心脏的正常关系。②肺：心脏两侧的肺组织因无气体充填，呈均匀点状实质结构。
    4、腹部 胎儿腹部脏器的解剖位置和毗邻关系与成人相同。左上腹部可见胃泡无回声区；右上腹及中腹部可见肝脏回声，呈均匀细小点状实质结构内可见脐血管、门静脉及肝静脉等回声；肝下为肠管偏强回声；盆腔可见膀胱无回声区，排空时显示不清；脊柱两侧可显示双肾回声，较肝脏回声低，纵切面呈椭圆形，横切面呈圆形。
    5、生殖器 胎儿会**可显示外生殖器回声。男性胎儿的阴囊呈两个半圆形结构，睾丸呈圆形偏强回声，有鞘膜积液时阴囊内可有液体回声。在阴囊前方可见**回声；女性外生殖器呈“M”形或“花瓣状”偏强回声，内生殖器显示困难。
    6、胎盘 中期妊娠胎盘占宫腔面积的1／2左右，临产前约占宫腔的  1／3，下界不低于子宫峡部；平均厚度约2～4cm；晚期妊娠胎盘实质内有弯曲的网状及钙化强回声，也可有绒毛间隙的血窦无回声区。母体面及胎儿面可见带状回声中断，为胎盘成熟的标志。
    7、脐带 中晚期妊娠脐带可增宽为2cm，其中脐静脉较宽，脐动脉较窄，呈“麻花状”飘浮于羊水中。
    8、羊水 妊娠中期，羊水最大深度测值不应超过8cm，晚期羊水减少，不应小于3cm。如大于8cm为羊水过多，少于3cm则为羊水过少。
    9、胎位
    （1）胎产式①纵产式，胎儿纵轴与母体纵轴平行；②横产式，胎儿纵轴与母体纵轴垂直；③斜产式，胎儿纵轴与母体纵轴交叉，分娩时可转为纵产式或横产式。
    （2）胎先露 胎儿最先进入母体骨盆入口的部分为胎先露。可有以下几种情况：
    头先露：又分枕先露、前囟先露、额先露和面先露。
    臀先露：又分：①足先露，双腿足向下伸直；②单臀，双腿伸直并向胎儿腹部屈曲；③混合臀，双腿屈曲。
    肩先露：肩胛骨先露。
    （3）胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆之间的关系称为胎方位或胎位。头先露时枕骨为指示点，其与母体骨盆左、右、前、后的关系可有不同的胎方位，如枕前位、枕左前位，枕后位，枕左后位等，臀先露时髂骨为指示点，其与母体骨盆的关系与头先露类同，可有臀前位，臀左前、臀后位、臀左后位等，依次类推。
    （三） 胎儿生理活动及生长发育监测
    1、生理活动的监测
    1）胎心活动 正常胎心律为 120～160次／分，大于 160次／分为心动过速，小于120次／分为心动过缓；正常胎心律偶有不齐，持续存在的心律不齐和过缓、不规则，为预后凶险征。
    2）胎动 胚胎第8～9孕周可见无神经系统参与的肢体抖动，第10孕周后出现有神经系统参与的自发性全身或局部运动。12～16孕周可见整体运动，4～9次／分；中、晚期妊娠胎动减少，但每小时不低于4次。胎动是胎儿安危的指标之一。当胎动过速或过少，常为胎儿窘迫的信号，胎儿死亡时胎动消失。
    3）胎儿呼吸运动 第32孕周以后可见胎儿规律性呼吸运动，表现为胸廓节律性舒缩，频率为30～70次／分；晚期妊娠呼吸节律较慢，早期妊娠为不规则间断性呼吸运动。如胎儿呼吸急促或喘息样，预示宫内缺氧。
    4）其他活动 有吞咽、吮手、排尿等活动。胎儿排尿活动及膀胱容积的变化反应肾功能是否正常。
    2、生长、发育的监测
    1）妊娠囊测量估测法：
    简易法：
    ①孕周一妊娠囊最大直径（cm）十3
    ②6孕周妊娠囊直径为 1.6cm，之后每周增加 0.7cm，12孕周占满宫腔。
    2）顶臀径估测法：
    简易法：
    孕龄（周）一顶臀长（cm）＋6.5
    3）双顶径估测法：
    此法适合于12～30孕周，可信性大。
    简易法：
    孕 16周双顶径为 3.5cm，至 32孕周，每周增加 2～3mm，32孕周后每周增加 1.8mm。
3、超声多普勒检查
1）脐动脉
    ①脐动脉血流频谱 表现为收缩期上升支陡峭，下降支缓慢，形成典型的扑动波。
    ②胎盘血流量 胎盘血流量随妊娠的发展和胎盘阻力下降而增加，与胎儿体重相比，妊娠中晚期血流速度约为100ml／分／公斤体重。
    ③收缩期血流速度峰值与舒张期末血流速度比值（A／B）。
    A/B比值反应胎盘血流阻力大小。
2）主动脉及心脏
    ①胎儿主动脉血流频谱  胎儿主动脉内的血流频谱（取样容积为降主动脉）表现为窄带单峰形，上升支缓慢，下降支圆钝。最大血流速度正常可达 84cm／秒，平均为 69cm／秒。
    ②胎儿心脏多普勒检查  胎儿心脏多普勒检查可进行血流量及血流速度的测量，对胎儿血流动力学做出评价。其总的特点为：①血流速度和血流量随胎儿生长逐渐增大，代表心脏功能的逐渐增加；②最大血流速度出现在心室舒张、心房收缩时，而成人及儿童血流速度峰值在心脏的收缩期；③三尖瓣口与二尖瓣口血流量比值为：1.3﹕1，而成人及儿童二者的比值相近。
3）临床意义
    ①确定胎儿是否有宫内缺氧  A／B比值愈高，反应胎儿一胎盘循环阻力亦愈大，提示胎儿宫内缺氧，需及早采取有效防止措施，缩短缺氧时间，减轻缺氧程度。
    ②胎儿宫内发育迟缓  当子宫动脉血流失去随孕龄增加的规律，甚至在舒张期出现血流中断现象，提示胎儿宫内发育迟缓由母体因素所致；如果同时合并脐动脉A／B异常，预后严重；单纯的脐动脉A／B异常，则提示宫内发育迟缓由胎儿因素所致。
    ③胎儿心脏异常  胎儿心脏异常时可引起胎儿血流动力学改变，彩色多普勒血流显像心脏畸形的种类可作出诊断。

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异常妊娠超声
多胎妊娠

【临床概述】
    一次妊娠两个或两个以上胎儿为多胎妊娠，其中双胎妊娠最常见。因并发症多，早产及围产死亡率高，因此早期诊断至关重要，对围产期保健及处理分娩有重要意义。
    临床特点：子宫增大明显，晚期子宫过度膨胀，可出现压迫症状，如下肢浮肿，呼吸困难。妊高症也较多见。
【超声表现】
    1、子宫增大明显。
    2、早期妊娠可见两个妊娠囊或一个妊娠囊内显示羊膜隔细带状回声，内可见两个胚胎及胎心搏动。
3、中晚期妊娠可见两个或两个以上胎儿影像，顺序扫查可显示胎儿各自的结构，即双胎头，双脊柱及其躯干各部分结构；可见一个大胎盘或两个分开***的胎盘，因胎盘较大可形成不同程度的前置胎盘；可伴发羊水过多，或一个羊膜囊羊水过多，而另一个则正常；根据胎囊之间的隔膜和胎盘、性别区分单卵或双卵双胎：如两胎儿间看不到胎囊隔膜，可见一个大胎盘，两胎性别相同可确定为单卵双胎，如两胎间隔膜明显，具有两个胎盘或一个大胎盘有切迹，两胎性别不同，则为双卵双胎。
自然流产

【临床概述】
    流产发生于12孕周以前称为早期流产，发生在12孕周后称为晚期流产。发生率约为1O～18％。
    临床特点：流产的主要症状为停经后**不规则出血和腹痛。依流产发展的过程，可分为如下类型。①先兆流产：停经后**出血、量较少，可有腹痛改前非，HCG阳性，宫颈口未开，子宫大小与孕周相符；②难免流产：**出血量较多，胚胎死亡或妊娠囊变形、变性、位置下移，羊水流出；③完全流产：胚胎及妊娠囊完出流出，出血停止；④不全流产：胚胎及妊娠囊部分排出，胎盘全部或部分滞留于宫腔内；⑤过期流产：胚胎死亡2个月以上仍未排出，子宫缩小，可有反复**出血；③习惯性流产：连续发生三次以上的自然流产。
【超声表现】
    1、先兆流产 孕周＞8周者，子宫、妊娠囊、胚胎大小及胎心与孕周相符合，妊娠囊形态及各层次结构正常，位置居宫腔中央。
    2、难免流产 子宫及妊娠囊与孕周大致符合或缩小，妊娠囊位置下移，模糊，形态不规则，不完整，绒毛膜与蜕膜间或宫腔内见较多液体无回声（出血较多所致），孕周大于8周者，胚胎及胎心显示不清。
    3、完全流产 子宫小于孕周，宫腔内无妊娠囊及其它异常回声。
    4、不全流产 子宫小于孕周，宫腔内无妊娠囊回声，可见不规则团状或片状强回声。
    5、过期流产 子宫小于孕周；妊娠囊轮廓模糊，形态失常，宫腔呈杂乱不均匀偏强回声，有时可见部分绒毛机化形成的强回声伴声影，或胎盘模糊不清，内有小囊状无回声，无胎心搏动。

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葡萄胎

【临床概述】
    1、良性葡萄胎：胚胎外层的滋养细胞增殖，绒毛水肿变成大小不等水泡状胎块，致使胚胎早期死亡、自溶、吸收，绒毛全部是水泡充满整个宫腔，称为完全性葡萄胎；如仅有部分绒毛呈水泡状变性，部分胎盘及胎儿尚正常时称为部分性葡萄胎。病变区多有出血形成的血凝块。2、恶性葡萄胎：当葡萄胎病变侵入子宫肌层，或转移至子宫以外时称为恶性葡萄胎或侵蚀性葡萄胎。3、黄素囊肿：由于绒毛上皮细胞增生，产生大量绒毛膜**，**卵巢发生黄体素过度反应，形成双侧卵巢多房性囊肿。囊肿大小多在10cm左右，随葡萄胎清除可自行消失。
    临床特点：主要为停经、早孕反应、**不规则出血。妇科检查子宫较孕周增大明显，少数可小于孕周。尿HCG较正常妊娠高。
【超声表现】
    1、良性葡萄胎
    （1）完全性葡萄胎 子宫大于孕龄，轮廓清晰，肌壁回声均匀；宫腔内充满大小不等的蜂窝状无回声暗区，其间夹杂点状及线状偏强回声；宫腔内积血明显时可见较大不规则液性暗区，压迫子宫时宫腔内无回声区有形态改变；双侧卵巢可见多房性囊肿，壁菲薄，纤细。
    （2）部分性葡萄胎 部分胎盘回声均匀，而另一部分形态不规则，胎盘实质呈大小不等的无回声暗区。羊膜囊及胎儿回声可以正常，或死胎、胎儿畸形等。
    2、恶性葡萄胎 恶性葡萄胎排出前表现为：①子宫增大明显，极少数病例子宫可轻度增大或不增大；②宫腔内充满葡萄胎声像；③病变超越宫内膜，侵入子宫肌壁致肌壁内有多个小无回声暗区或局灶性蜂窝状无回声区；④多伴有卵巢黄素囊肿。
    恶性葡萄胎排出后：①宫腔内葡萄胎回声消失，宫内膜可表现为线状回声；②子宫肌壁呈疏松蜂窝状或海绵状小无回声区，也可呈偏强回声不均质病灶，边界清晰；③如广泛侵蚀子宫时，子宫体积增大明显，表面凸凹不平，形态失常，子宫内回声杂乱，可见较多无回声暗区及夹杂的强回声点和囊壁回声，这是由于出血、坏死和较多水泡构成的反射所致；④病变穿透浆膜，向子宫旁或盆腔转移时，宫旁及盆腔内形成不规则囊实性肿物，严重者充满整个盆腔，伴有腹水无回声。

落**尘

呵呵，过几天要去上课，做课件正好需要这些文字，谢谢楼主了:handshake