及时起始基础胰岛素治疗:从指南到临床实践

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及时起始基础胰岛素治疗:从指南到临床实践
     


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    编者按 在9月17日至21日欧洲糖尿病研究学会(EASD)第43届年会期间,赛诺菲——安万特公司举办了题为“从糖尿病治疗到心血管疾病预防”的卫星会。英国George Alberti教授担任卫星会主席,美国Vivian Fonseca和George Dailey教授以及德国Martin Pfohl教授等数十位糖尿病专家应邀做了精彩演讲。与会专家对甘精胰岛素(来得时)作为基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位予以充分肯定。现将会议主要内容报道如下,供读者参考。

   

    当前2型糖尿病治疗情况欠佳

     全球糖尿病发病率在迅速升高,合理和及时干预对控制血糖达标及维持血糖稳定是必不可少的。当前2型糖尿病治疗采取分步治疗策略,以生活方式干预作为起始治疗,在此基础上早期使用二甲双胍,如血糖不能控制再加用其他口服降糖药(OHA)。随着2型糖尿病进展,许多患者最终仍需要胰岛素来控制血糖,Wright等研究表明,糖尿病患者接受磺脲类药物治疗第6年时,53%的患者需要加用胰岛素。

     已知胰岛素是最有效的降糖药物,但即使在众多OHA治疗失败的情况下,许多内科医生和患者还是不愿使用胰岛素,原因在于,他们认为胰岛素疗效低,有低血糖危险,增加体重。而且用药方案复杂。由此延迟了胰岛素的使用,导致高血糖未得到及时控制,增加了微血管和大血管并发症危险。

     因此,尚需一种更好的治疗策略来帮助临床医生改善糖尿病患者的血糖控制情况及生活质量,同时降低糖尿病并发症危险。基础胰岛素如甘精胰岛素(来得时)不仅可以有效降低血糖,而且与其他胰岛素相比,还可以减少低血糖事件,减轻体重增加程度。在临床实践中,起始基础胰岛素治疗时使用甘精胰岛素是一种费用效益比好的治疗策略。

   

    2007年ADA指南推荐:生活干预加1种OHA血糖控制不佳时,加用基础胰岛素是最有效治疗策略。

   

     2007年ADA提出了新版糖尿病治疗指南,该指南是在对2006年ADA/EASD糖尿病治疗共识进行修订的基础上制定的。07版指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。指南推荐:对于2型糖尿病患者,当生活方式干预加1种OHA血糖控制不佳时,加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略,并应始终贯穿糖尿病治疗的各个步骤(图1)。

   

    临床实践证实:甘精胰岛素降低血糖安全有效,是一种理想的基础胰岛素。

   

     许多临床研究证明,在OHA治疗基础上合理地起始基础胰岛素治疗可以有效控制FBG,促进HbA1C达标。临床实践证实,每日注射1次甘精胰岛素—— 一种长效人胰岛素类似物,是一种简单且有效的胰岛素起始治疗方法,基础胰岛素中甘精胰岛素效果最好,而且真正达到24小时无峰值。甘精胰岛素治疗者低血糖事件危险低,体重增加程度也低于预混胰岛素治疗者,此外,患者对甘精胰岛素治疗的满意度也高于预混胰岛素和胰岛素类似物lispro。

     1. 真正作用24小时的长效胰岛素,每日1次有效控制全天血糖。

     在Porcellati等在1型糖尿病患者中进行的长效胰岛素类似物甘精胰岛素与Detemir (DET)头对头比较研究显示,在血糖水平稳定的1型糖尿病患者中,相同单位的甘精胰岛素和DET的药动学和药效学特点不同。甘精胰岛素和DET的作用持续时间分别为24小时和17.5小时(P<0.001)。与DET相比,甘精胰岛素的生物学活性较高,作用持续时间较长。虽然在给药后最初12个小时,两药对葡萄糖代谢的控制作用相似,但DET的抗脂解活性较甘精胰岛素低30%。在给药后12~24小时,DET对葡萄糖代谢的控制作用仍低于甘精胰岛素(图2),这可能与DET较早失去活性以及研究结束时血清B-OH-B水平升高有关。该研究表明,甘精胰岛素和DET是两种不同的基础胰岛素,在治疗1型糖尿病时不能采用相同的治疗策略。甘精胰岛素可以每次给药1次,但是DET似乎需要每日2次给药。

     2. 更有效地促使患者HbA1C达标。

     在意大利Brunetti等进行的多中心随机研究中,489例既往接受NPH胰岛素+常规人胰岛素(RHI)或lispro(LIS)治疗的患者转用每日1次甘精胰岛素加RHI或LIS治疗。结果显示,甘精胰岛素加RHI组以及甘精胰岛素加LIS组患者HbA1C水平均较基线时(使用NPH作为基础胰岛素治疗)显著降低(P<0.01)(表1),其中甘精胰岛素加LIS组HbA1C水平改善较大。试验结束时两组夜间严重低血糖事件发生率相似。研究表明,与NPH加RHI治疗相比,每日1次甘精胰岛素加LIS治疗策略可以更有效地控制血糖。

    图2 通过测定葡萄糖输入量确定的两种胰岛素在体内的作用特点

     3. 无论患者既往使用何种口服降糖药,均可从甘精胰岛素治疗中获益。

     美国Raskin等进行了一项开放性研究,共纳入557例口服2种或2种以上OHA至少3个月血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者。根据OHA的使用情况将患者分为二甲双胍(MET)+磺脲类(SU)组、MET+噻唑烷二酮(TZD)组、SU+TZD组以及MET+SU+TZD组。患者在既往OHA治疗基础上加用甘精胰岛素10 IU每日1次皮下注射。结果显示,在研究第14周时, 意向治疗(ITT)患者和各组患者的HbA1c水平均较基线时显著降低,总体ITT患者HbA1c水平降低2.47%,MET+TZD组降低最显著(2.71%)。总体ITT患者中,约41%HbA1c达标(<7.0%),MET+TZD组达标患者比例最高(57%),FB***平改善也最明显。另外,OHA加甘精胰岛素治疗安全,低血糖发生率低且体重增加少,严重不良事件也较少。研究表明,无论患者使用哪种OHA治疗,加用甘精胰岛素后HbA1c均显著降低,其中在口服MET+TZD的基础上加用甘精胰岛素HbA1c水平降低最显著。

     4. 减少低血糖事件,提高患者满意度。

     APOLLO 研究中,HbA1C≥7.5%且≤10.5%,FBG≥120 mg/dl的2型糖尿病患者在OHA治疗基础上随机接受长效胰岛素类似物甘精胰岛素(每日1次)或短效胰岛素类似物LIS(3餐时给予)治疗44周。结果显示,甘精胰岛素+OHA治疗(使FBG达标)对血糖控制程度与LIS+OHA治疗(使PPG达标)的疗效相当。对完成研究的415例患者进行胰岛素安全性分析显示,OHA+甘精胰岛素治疗组低血糖事件发生率低于OHA加LIS组(5.39%对24.43%,P<0.0001)。甘精胰岛素组患者满意度评分也显著高于LIS组(6.10对2.97,P<0.0001)。研究表明,对于2型糖尿病患者,与LIS比较,甘精胰岛素不仅能降低低血糖危险,还能改善患者对治疗的满意度。

     5. 减少医疗资源的使用和花费。

     退伍军人协会数据库研究旨在评估起始治疗使用甘精胰岛素者医疗资源的使用情况及花费。该研究纳入5064例2001年至2002年间美国退伍军人卫生管理局退伍军人事物部中起始胰岛素治疗使用甘精胰岛素的患者,以及69944例使用其他胰岛素治疗者。两组患者起始用药的时间相匹配。结果显示,与其他胰岛素治疗者相比,起始治疗使用甘精胰岛素者HbA1C水平降低程度较高(0.50% 对0.22%,P<0.001),住院时间缩短,治疗费用减少(表2)。

     综上所述,当1~2种OHA治疗血糖控制不佳时,及早加用基础胰岛素并逐渐调整剂量是最为有效的治疗策略。甘精胰岛素是真正唯一作用24小时的基础胰岛素, 甘精胰岛素+OHA治疗策略可使血糖更快更有效地达标,而且低血糖危险低,体重增加少,同时该方案 简单方便,患者容易接受,是促使HbA1C达标较为理想的药物组合。

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这完全是论文啊.
研究用的.