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[专业讨论] 肛瘘挂线疗法的探讨

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发表于 2007-10-20 21:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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挂线疗法是目前肛肠科临床使用最多的中医传统特色疗法之一,在肛瘘和肛周脓肿、肛管直肠狭窄的治疗中被广为使用。本文拟就肛瘘挂线疗法的一些问题,综合文献和临床作初步探讨。


  1  是否需要挂线


  在临床上,绝大多数高位复杂性肛瘘病例并不是均需要挂线处理,由于挂线疗法本身可能带来如治疗时间较长、患者的痛苦较大等问题,因此,挂线的选择应指征明确。由于现代解剖学肛瘘切除的广泛开展,除术中处理病变较彻底外,对肌肉的保护亦十分明确,对内口的寻找及处理亦更准确,再加上对肛管直肠环的功能及作用认识的深入,因此,在既往被认为非挂线不可的病例,均可以行直接切开处理,只有那些病变十分复杂,瘘道完全穿过肛管直肠环或其大部的病例,才考虑挂线。


其实,绝大多数高位复杂性肛瘘采用挂线疗法更为稳妥,即便是肛管直肠环僵硬的肛瘘也是如此,此时挂线还可起到切开法所没有的**肉芽生长、引流、标志作用,减轻深部创腔换药时填塞油纱条的痛苦,不会影响创面愈合时间,反而有利于创面的愈合。对于女性前方的肛瘘,如位置较深,即使是在外括约肌深部以下最好也采用挂线疗法。
  
 对于小儿肛瘘,不管是低位还是高位,都以切开挂线为好。认为采用挂线疗法具有以下优点:(1)引流通畅,可防止伤口感染和粘连。挂线用的橡皮筋不但能将瘘管慢性切开,还起到良好的引流作用,虽然伤口经常被粪便污染,也不至于发生感染。挂线的切口形成溃疡创面,不易粘连,橡皮筋脱落后,亦可不放纱条引流。(2)痛苦轻微,病人完全可以忍受。**的感觉神经感受器主要分布在皮肤层,皮下组织和肌层的痛觉不太敏感。挂线时肛管皮肤做了减张切口,在切口上挂线,避开了疼痛敏感皮肤,所以疼痛轻微,多不需使用止痛剂。(3)伤口护理简单。由于引流通畅,伤口不易感染和粘连,每次大便后用高锰酸钾溶液清洗**即可,除少数年龄稍大的患儿配合术后换药,多数患儿均由家长护理,均顺利治愈。(4)挂线的伤口较窄小,愈合后瘢痕小,不会发生**变形。


  2  挂多少


       在手术操作中挂线组织应少,不宜大束挂线,这要求术中应尽可能敞开病灶,只对肌肉组织部分行挂线处理,从而使挂线的目的更加明确。对大束组织,可采用分组挂线或双挂线,分组挂线可解决大束组织挂线切割不完全,需要再次紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者,可先一处紧线,另一处先挂浮线,待第一处紧线切开后,再紧浮线。挂线应挂到瘘管顶端,不留死腔,即便大束也无妨。这样可将瘘管全部挂开,避免引流不畅和顶端存在死腔;可避免直接切开直肠黏膜时的出血;上部黏膜勒开较快,基本不影响勒割速度。对于大束组织,可以一次大束挂线适当紧线,如一次紧线勒割不开,可再次紧线。


  3  选择实挂还是虚挂


  在20世纪90年代前,挂线疗法主要运用于外括约肌深部以上的高位瘘管和脓肿的治疗,运用的是紧线挂线法(实挂)。此后,挂线疗法不但被用于高位肛瘘和脓肿,还被广泛运用于低位肛瘘和脓肿等的治疗,用于各种高、低位复杂性瘘管和脓腔的挂线引流[4],采用的是不紧线的挂线法,又称“虚挂”或“浮挂”法。这是挂线疗法运用的一次进步。对于外括约肌深部以下的瘘管和脓腔可采用虚挂引流法。即根据瘘管或脓肿的长短或范围大小,作一处或多处切开,相邻切口间用橡皮筋虚挂引流。对于外括约肌深部以上的瘘管或脓腔多采用实挂,也有采用虚挂的。是采用实挂还是虚挂法,并无统一标准,主要取决于每个操作者的治疗理念和术式。


  我们在临床应用中体会到,在治疗高位肛瘘时,虚挂法比较适用于外括约肌深部以上瘘管管壁较薄、管腔较小、管道较短、引流较通畅、初次手术或周围组织瘢痕较少、无糖尿病、结核病等全身性疾病的患者,对于管壁较厚、管腔较大、管壁较长、引流不畅、已经多次手术或周围瘢痕组织多、全身情况差者则大多不适合采用虚挂法。对于管壁较厚或瘢痕组织较多者,如要采用虚挂法,必须尽可能将管壁瘢痕组织切除赶紧。从实际应用效果来看,实挂法较虚挂法治愈率更高,治疗彻底性好,但虚挂法对**功能的保护较实挂法好,术后并发症较少,疗程较短,痛苦较轻。


  我们在临床常用虚挂法治疗外括约肌深部以上的瘘管。方法是,将与内口相应的主管道浅部做放射状切开,清除内口及原始感染病灶,对主管道的高位部分,以及支管脓腔不作广泛切除或切开,只根据引流需要作几个小放射状切开,潜行搔刮瘘管腔内坏死组织,然后在相应的切口之间瘘管内挂入呈松弛状态的橡皮筋(即被挂线部分不予紧扎),利用橡皮筋作为引流物作对口引流。术后也不需要在管腔内放置引流条,只须顺橡皮筋放入去掉针头的小儿头皮针,用生理盐水或抗生素药液将管腔内的污物冲洗赶紧。等到管腔或脓腔缩小长平,主管道切开之创口接近愈合时,拆除所挂的松弛的橡皮筋,继续冲洗支管、脓腔3~5天,支管或脓腔就会逐渐闭合而愈合。这种以松弛挂线的橡皮筋作为引流物可起持续的引流作用,不会滑脱,也不需要更换,可放置在管腔较小的无法放置引流条的支管腔内,因而较之其他引流物有引流效果好,痛苦轻,简便的优点。同时由于依靠了这种引流方法,改变了传统手术要弧形切开支管或脓腔,创面较大对**周围组织尤其是括约肌及肛尾韧带的损伤较大的缺点,减少了对组织的损伤,也可防止**移位等。


  4  紧线紧多少与何时紧线


  肛瘘挂线疗法的机理主要是依靠挂线的勒割作用,使被挂线的组织因缺血而逐渐坏死、勒开;在此过程中橡皮筋作为异物**断端肉芽生长,使断端由瘢痕组织固定,不致分离太大而引起**括约肌收缩障碍进而影响**正常功能。研究表明,切开与挂线后括约肌断端最终均以局部纤维化而与周围组织粘连固定,挂线法显著优于切开法之处在于:切开组两断端的缺口距离大,中间为大面积瘢痕所填充;挂线组两断端距离小,中间为小面积瘢痕修复
  为了保持断端有足够的时间粘连固定,必须选择合适的紧线时间,并控制橡皮筋挂线的紧线力度,以使橡皮筋在适当的时间内脱落,不致脱落过快或过慢。如果挂线脱落快,疗程缩短,但切割肌肉组织过快,断端肌头固定不牢而回缩,一方面削弱了**括约肌的收缩功能,另一方面又因肌肉回缩而使**局部瘢痕组织变得宽大,**形态改变较大,使肛管节制功能减低,难以控制稀便,并出现漏气、漏液等后遗症。


  对于挂线脱落的时间,我个人认为,应控制在12~15天左右或以上,并采用分次紧线术。超过2周不脱线者宜适当紧线。在挂线后14天左右,由异物**引起的纤维化达高峰时,才予紧线、脱线,以防止脱线过早,括约肌断端由于纤维化数量不足,粘连固定不牢/豁开,而后遗不完全性**失禁或肛管缺损。

       挂线的勒割力量以使所包绕的肌束收紧1/4宽度为宜,并主张采用分次紧线术。术后第10天换药时观察所勒开盲端组织愈合情况,若周围组织愈合至所挂橡皮条顶端水平,且引流通畅,则及时拆除橡皮条。若引流欠佳,则行第1次紧线(收紧橡皮条),使肌束再收紧1/4宽度。7天后换药观察切口引流及愈合情况,处理方法同上。分次紧线术因其切割作用较弱,断端肌头固定坚实而不易回缩,从而使**局部瘢痕组织变得较窄,肛管形态改变不大,故对**节制功能的影响较小。采用分次紧线术时应正确掌握橡皮条松紧程度,先行橡皮条松挂,然后视创面愈合情况再收紧橡皮条。分次紧线术的缺点是疗程较长。值得注意的是小儿组织柔嫩,括约肌束小,瘘管易于切断,脱线期较成人短,故对于小儿高位肛瘘患儿,不可使脱线太快,以免**失禁。


 5  多处挂线怎么办


  对于有多条高位瘘管的肛瘘,临床常采用多处挂线的方法治疗。


      如系2个以上的主管均应挂线,应先紧扎一个,其余挂浮线,缓慢紧线,以免几根橡皮线同时切断肛管直肠环而影响**括约肌的功能。多侧的挂线橡皮筋脱落期宜间隔4~5天为宜。

评分

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发表于 2007-10-21 19:28 | 显示全部楼层
写得好,高手。有博导的水平。
发表于 2007-10-24 20:23 | 显示全部楼层
遇一病人 腹部切口脂肪液化, 切口底部敞开 上端至底部挂虚线 ,10天后伤口愈合 。肛肠科的东西实用!
发表于 2007-10-24 21:32 | 显示全部楼层
这是挂线疗法的精髓
发表于 2007-10-25 17:16 | 显示全部楼层
:handshake
发表于 2007-10-25 20:46 | 显示全部楼层
肛瘘挂线疗后PP坐浴,应轻拉预留挂线,一般地说10--15天即愈。
今天门诊上就见一病人,由于医生没有交代清楚,病人每次就坐浴二十分钟,橡皮筋十六天了还没有掉~
在病人离开始一定要交代清楚。
发表于 2007-11-3 19:46 | 显示全部楼层
写的太好了,长见识了,
发表于 2007-11-3 23:03 | 显示全部楼层
本文对挂线确实有很深刻的认识,今天再次读来受益匪浅,不管是否原创,还是加分鼓励!!!:handshake 希望以后多一些这样的精品文章!!1
另外也欢迎大家对结核性肛瘘及肛周脓肿提出各自的宝贵经验!!!
发表于 2007-11-3 23:20 | 显示全部楼层
总结得很好,受益了:handshake :handshake
发表于 2007-11-30 19:19 | 显示全部楼层
本文对挂线确实有很深刻的认识,读来受益匪浅
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