吞咽障碍康复治疗的基本方法

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吞咽障碍是指人体将食物或水从口腔运送到胃的正常功能发生障碍,可由多种原因引起。其中,脑卒中是常见的原因之一,约占全部吞咽障碍的25%。据文献报道,脑卒中急性期吞咽障碍的发生率为41%,慢性期为16%,脑干卒中的吞咽障碍发生率高达51%。此外,脑外伤,帕金森病、运动神经元病等疾病均可导致吞咽障碍。
       吞咽障碍的危害性在于易导致肺炎、营养不良和脱水等病症,使患者的生存质量明显降低。国外吞咽障碍的康复治疗近20多年来发展较快,但在国内开展只有近10年的时间,且介绍吞咽障碍康复治疗方法的专著甚少。近几年来,我们开展了吞咽障碍的康复治疗,其中对脑卒中所致吞咽障碍治疗的有效率为70%,取得了一定的经验。本文介绍治疗的基本方法,目的在于推动吞咽障碍康复治疗在国内更广泛地开展。

1、吞咽障碍的诊断与评定
在治疗之前,首先应该确定患者有无吞咽障碍。如果有吞咽障碍,则应对障碍进行评定,以指导治疗。
1.1吞咽障碍的诊断　
明显的吞咽障碍很容易识别,症状不明显者(又称“不显性”吞咽障碍)则易被忽视。根据吞咽动作的分期,通常将吞咽障碍分为以下几种类型。
1.1.1口腔准备期及口腔期障碍　此种障碍的主要表现为:开口、闭唇困难,流口水,食物从口中洒落,咀嚼费力,食物向口腔后部推进困难。如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地进入咽部,甚至进入(吸入)喉和气管,即发生“吞咽前吸入”。
1.1.2咽期障碍　咽期是食块通过反射运动由咽部向食管移送的阶段。咽期障碍的主要表现为:吞咽时,食物逆流入鼻腔,如误入喉及气管则引起呛咳,这种误吸称为“吞咽期吸入”。吞咽动作完成后,部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝,随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳,此为“吞咽后吸入”。食物吸入(或称误咽)症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。吸入的量较少时,仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大,则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。如果喉及声门下区的敏感性丧失,吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射,常导致发热和肺炎等。
1.1.3食管期障碍　此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全,从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。
1.2吞咽障碍的评定　
在进行吞咽障碍的评定时,应仔细了解病史、观察进食情况。必要时做录像吞咽影像检查,这是目前最可信的吞咽障碍检查,但需要一定的设备,故其使用范围受到限制。现介绍基层医院适用的2种评定方法。
1.2.1反复吞咽唾液试验　患者取坐位或卧位,检查者将手指放在患者的喉结(甲状软骨)及舌骨处,嘱患者尽量快速反复吞咽唾液,如因口腔干燥无法吞咽时,可在舌面上滴1ml水再让其吞咽,如感觉喉结合舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动,即为吞咽动作完成。一般情况下,应观察30秒,确认完成的吞咽次数。高龄患者能完成3次即可,少于3次即为吞咽反射引发低下,这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。
1.2.2饮水试验　患者坐位,让其按习惯喝下温水30ml,根据饮水结果进行分级。Ⅰ级:能1次喝完,无噎呛;Ⅱ级:分2次以上喝完,无噎呛;Ⅲ级:能1次喝完,但有噎呛;Ⅳ级:分2次以上喝完,仍有噎呛;Ⅴ级:频发呛咳,难以全部喝完。对于Ⅱ、Ⅲ级患者,处理的重点是给予进食方法的指导,Ⅳ、Ⅴ级患者则需进行积极的康复治疗。

2护理吞咽障碍患者应注意的问题
2.1鼻胃管的留置　临床上,对有意识障碍的患者多经鼻胃管补充营养,即使患者恢复清醒也因有饮水呛咳而长期留置胃管。长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的发生,又不利于吞咽功能的恢复,甚至可导致废用性吞咽障碍。因此,患者一旦意识清楚,病情不再加重且全身状况稳定,虽然有吞咽障碍的症状,也应进择适当的吞咽障碍治疗方案。
2.2喂食的**　脑卒中急性期患者常有吞咽障碍,在护理中,常见在平卧位下喂食。此种**喂食食物虽然不容易从口中洒落,但很容易导致误吸,因此,应该尽量避免平卧位喂食。

3吞咽障碍的康复治疗方法
吞咽障碍的康复治疗首先应该根据障碍的类型和程度,拟定训练目标和阶段性训练计划。康复治疗方法可分为功能性恢复训练(称基础训练)、功能补偿方法、摄食训练(称直接训练)及外科手术治疗等。这里主要介绍前3种治疗方法,实际工作中几种方法综合运用可提高康复治疗效果。
3.1功能恢复训练　进行功能恢复训练可以预防废用性吞咽功能低下,改善吞咽相关器官的运动及协调性,为口腔摄食做必要的功能性准备。实际操作方法如下:
3.1.1口、面和舌肌群的运动训练:①面对镜子进行紧闭口唇训练、口唇突出和旁拉训练;②进行下颌开合训练;③做舌部前伸、后缩及侧方主动运动及舌背抬高运动;④用指尖叩击和用冰块击打唇周围,短暂的肌肉牵拉和抗阻力运动均可增加肌张力,改善口唇闭合功能。
3.1.2促进吞咽反射的寒冷**法　每次餐前用冰冻的棉棒角压前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌后部可以提高对食块的敏感度,促进吞咽反射。
3.1.3声带内收训练　通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁,从而阻挡食块进入气道。当上肢用力、胸廓固定时,两侧声带会有力接触,故此种训练又称“用力法”。具体方法是:用鼻深吸气,两手按住桌子或在胸前对掌,用力推压,闭唇、憋气5秒钟。
3.1.4喉上提训练　目的是消除食管入口处的紧张,扩大咽部的空间。具体方法:对喉部不能上抬的患者,让其头前伸,使颏下肌伸展2—3秒,然后在颏下施加阻力并嘱其低头,或嘱患者抬高舌背,即舌向上吸抵硬腭。对喉部可以上抬的患者,让其做空吞咽动作并保持上抬位置数秒钟。
3.1.5特殊的吞咽技术训练　在进食普通饮食之前常需进行特殊的吞咽技术训练,如声门上吞咽,又称“屏气吞咽”。该法适用于咽反射延迟或减低、声门闭合弛缓而发生吞咽前或吞咽时吸入的患者。具体方法:用鼻深吸一口气后完全屏住呼吸,做吞咽动作,吞咽后立即咳嗽。
3.2功能补偿方法　吞咽障碍时可以通过调整摄食姿势和食物形态,选用适宜餐具等补偿手段以减少误吸。
3.2.1调整摄食姿势　吞咽障碍时,患者可先尝试30°仰卧、颈部前屈的姿势,这样,既可利用重力使食物容易被摄入和吞咽,又可以减少误吸。此外,头歪向健侧,可利用重力使食物沿健侧转移到咽部,有利于吞咽。如果头转向患侧,可关闭患侧梨状窝,同时颈部前屈而增加声门闭合功能,可以减少误吸。
3.2.2调整食物形态　对轻度吞咽障碍患者,普通食物经适当加工即可,如将固体食物用粉碎机、擦板等加工做成柔软、易嚼、易移送的食物,食物太干时,可加汤
汁或勾芡。
3.2.3餐具的选用　吞咽障碍患者应选用匙面小,难以粘上食物的汤匙。能自己进食的患者应选用勺柄粗细、长短都适宜的勺子。如果液体在口腔内传送困难,可以使用吸管,吸吮的动作还有助于激发吞咽反射。
3.3摄食训练　随着功能恢复训练带来的功能改善,以阶梯式推进的方法开始直接训练,同时利用各种可以利用的功能补偿手段减少误吸。直接训练的方法及注意事项如下:
3.3.1一口量　容易误吸时,每口食物量要从少量(约1—4ml)开始,逐步增加,摸索合适的一口量。食物量过多时,食块难以通过咽门而积存在咽部,这将加大误吸的危险;食物量过少时,则无法激发吞咽反射。
3.3.2调整进食速度　指导患者调整进食速度,速度应适当放慢,一般以30min内摄入70%的食物量为宜。
3.3.3咽部残留食块的去除　吞咽动作无力时,食块常常残留在口腔和咽部,吞咽后能听到咕噜咕噜的声音。为了去除残留食块可选用下列方法:①空吞咽:即不给予食物而进行吞咽;②重复吞咽:即吞入食物后多次进行空吞咽;③交替吞咽:让患者交替吞咽固体和流质食物;④点头式吞咽:颈部后仰挤出会厌谷的残留食物,接着在做点头动作的同时进行吞咽,可去除残留食物。
3.3.4密切观察,循序渐进　直接训练阶段应注意体温、呼吸和痰量变化及患者配合程度,逐步改变经口腔摄取食物的次数、饮食内容及摄食姿势等。对食物形态不要一次性地做全量提高,而应组合容易进食及安全的食物,循序渐进地经口腔摄取营养和水分。可供选用的固体和半固体食物一般分为:混合食物、混合糊状食物、混合奶油状食物、切碎的糊状食物、柔软食物等。
训练过程中还应定期测量体重,注意患者有无脱水和营养不足,如果经口腔摄取食物量不足,其不足部分通过胃肠道营养法或静脉补给。

y****1

全面 支持 希望去神经科发一下 有很多需求的

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谢谢！我已经发了

s****u

如果病人意识清楚，可作轻微吞咽动作，是否可拔除鼻饲胃管

言**咽

很好,谢谢,很实用

g****8

为什么端座位是容易发生呛咳啊

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结合实际情况，一般患者意识清楚，可作轻微的吞咽动作，缓慢少量进食，即可拔除鼻饲胃管

h****0

？？ 脑卒中患者早期长期卧床,出现**性低血压加上身体虚弱，先采取30°仰卧位、颈部前屈的姿势；如果患者可以坐位，一般采取坐位进行吞咽训练。

j****1

不知道楼主从哪个资料上看的这些，我看过的书籍都把吞钡作为诊断吞咽困难的金标准，楼主的诊断和评定上没有提及。
喉上提训练国际通用为门德尔松手法
调整食物形态，食物形态分八种，不是简单的磨碎

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我是一个PT师，对ST方面屡知一二，资料是我从网络上转载，作者不详，感觉内容还不错和大家共同学习。1、文章评定中已经提及录像吞咽(可以是钡餐)影像检查,这是目前最可信的吞咽障碍检查,但需要一定的设备,故其使用范围受到限制；2、文章治疗方法中的喉上提训练和Mendelsohn方法有什么区别吗？3、食物形态可以分很多种，但是对于吞咽困难的患者应本着先易后难原则来选择，容易吞咽的食物特征为密度均一、有适当的粘性、不易松散、容易变形、不易在粘膜上残留。如菜泥、果冻、蛋羹等。同时要兼顾食物的色、香、味及温度等。
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