栓塞与手术切除联合治疗巨大脑动静脉畸形

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栓塞与手术切除联合治疗巨大脑动静脉畸形

[作者]：赵继宗
[单位]：北京天坛医院
[摘要]：颅内直径大于6.0CM巨大脑血管畸形的治疗是目前神经外科尚未解决的棘手问题。单纯栓塞和放疗都无法根治，直接手术切除危险性极大。北京天坛医院神经外科自1992年以来，采用术中IBCA栓塞，然后一期手术切除畸形血管团的技术，治疗26例巨大脑血管畸形，无手术死亡。术后造影证实畸形血管全部消失。

[关键字]：脑动静脉畸形 手术切除 神经外科 栓塞  

[课程全文 ]


材料和方法

一.26例患者男18例，女8例，年龄15－53岁，平均年龄30.1岁。首发症状表现为蛛网膜下腔出血10例，合并脑内血肿2例。其中有2次以上出血史者3例。癫痫发作9例，均表现为大发作，癫痫史2至16年，平均癫痫史9.54年。有肢体运动障碍8例。

二.全部病人经CT、MR及DSA检查。AVM’S位于大脑半球17例，左侧11例，右侧6例。胼胝体4例，后颅凹3例，其中2例位于脑干。视丘2例。所有病例均有2支以上动脉供血，同一病例3支动脉供血者20例，双侧前动脉供血17例，由前后循环动脉同时供血者3例，均为后颅凹动静脉畸形。

三.手术在插管全麻下进行。手术时间3小时20分钟至4小时40分钟，平均3小时50分钟。术中输血0-2800ml，平均800ml，其中6例未输血。

四.手术后2周全部病例经脑血管造影复查，证实畸形血管消失。术后偏侧肢体运动障碍7例，同时合并不全运动失语3例。

五.26例均进行随访，随访时间6个月至36个月，平均19.5月。参加正常工作学习24例。术后的偏瘫7例患者，恢复正常者5例，轻瘫2例。术后失语3例，半年后2例已基本恢复，1例仍有运动性失语。术前有癫痫发作者9例，术后3例已停抗癫痫药。6例以苯妥英钠0.1/tid，4例未发作癫痫，2例术后1年内发作2次。

讨 论

一.手术切除AVM’S是最理想的治疗选择.但对于巨大AVM’S(直径大于6.0CM)，直接手术会因大出血，可能发生的NPPB，以及术后严重的神经功能损害，一直制约着手术的开展。

虽然各种栓塞材料的临床应用，栓塞技术不断发展，但是栓塞后AVM’S完全消除率仅0-17％,对巨大AVM’S更不可靠。由于仅个别供血动脉被闭塞，长时间随访治愈者为0-20％。同时畸形血管团内血流动力学因栓塞后重新改变，病变仍会再出血，我们曾遇到4例，分别于丝线和弹簧圈栓塞后3、6、8、12月后再出血。其中1例呈癫痫持续状态。因此，文献报告单纯栓塞对治疗巨大AVM’S帮助不大，仅做为手术切除的准备。目前国内外多采用术前经股动脉插管栓塞，然后再手术切除的办法，切除巨大脑动静脉畸形，取得了较好的疗效。但对巨大血管畸形需反复多次的栓塞，患者的痛苦大，负担重。另外，栓塞材料如弹簧圈及丝线仅能阻塞小的动脉。在大的畸形中，这些材料会被血流冲走，因此对手术帮助不大。栓塞剂IBCA可使血管畸形团塑形，使手术分离变得容易，从而减少出血，缩短手术时间。但经股动脉使用IBCA栓塞操作技术要求高，目前国内采用的不多。为此我们在开颅手术切除畸形血管团以前先选用IBCA栓塞，然后再分离并切除畸形血管团。本组采用这一技术使手术获得成功。

二.IBCA栓塞和一期手术切除的方法

1.术前根据脑血管造影，确定准备栓塞的主要{MOD}动脉。一般可选择表浅的2支。

2.开颅后依据脑动脉显微解剖，找到准备栓塞的{MOD}动脉。中动脉，小脑后下动脉及部分前动脉，在脑表面或纵裂内较易发现。大脑后动脉、小脑上动脉及小脑前下动脉一般位置深在，需小心分离发现。

3.准备IBCA。器械护士用1ML一次性注射器，配以皮试用针头为5号，在清洁无血污染条件下抽吸IBCA0.5ml，再加入5％葡萄糖至2ml。将含IBCA的注射器交予术者。

4.使用2个银夹或动脉瘤夹，阻断供血动脉近端，于供血动脉远端迅速注入IBCA，然后拔出针头。如针头已被粘在血管上，不必免强拔出。约2秒钟即可见供血动脉变硬，畸形血管团塑化铸形。还可以用同样方法，栓塞其它{MOD}动脉。栓塞后剪断{MOD}动脉，如仍有出血，应补上银夹。

5.沿血管畸形团四周分离。因畸形血管团已塑形，质地硬，因此边界清，易辨认。遇到尚未完全闭塞的小{MOD}动脉，可电灼或银夹夹闭后剪断。有时因畸形血管团闭塞尚不满意，可再向血管团内注入0.5mlIBCA，使其再次塑化。

6.将分离开的畸形血管团向引流静脉处翻出，使用丝线或动脉瘤夹，结扎引流静脉，全切下畸形血管团。

7.残腔壁如仍有残存的小{MOD}动脉，需彻底止血。处理这些小动脉是相当重要，也是很困难的。如处理不当，术后会出现NPPB。这类血管结构异常,管壁缺乏弹力层，它所受的高动脉压与其管径不成比例，电灼往往很困难。处理的方法是以吸引器吸出血管断端，上银夹夹闭。这组血管往往位于脑室外壁，{MOD}动脉多来自脉络膜动脉，因此常需切开脑室，找到{MOD}动脉夹闭，方能达到彻底止血。

8.为防止术后出现NPPB，我们对巨大动静脉畸形切除术后，开放硬脑膜减压。脑室开放者用引流管，术后正压外引流2-3天。同时术后控制收缩压90-100mmHg(术前血压正常青壮年)，并给**20mg/日。本组26例未出现NPPB.

三.栓塞并切除联合治疗巨大脑血管巨大动静脉畸形的优点：

1.使直径大于6.0cm巨大脑血管畸形手术切除获得成功，效果满意。本组术后经造影证实26例动静畸形全部切除。术后发病率26.9％(7/26)。经随访24例已正常工作学习，使患者得以根治，解除了再出血的危险。同时术前有癫痫者9例，术后3例癫痫消失。说明切除做为癫痫病灶的血管畸形，对控制癫痫发作是有效的手段。

2.减少了术中出血，平均手术用血800ml。因术中出血少，分离较易，故尔节省了手术时间，本组平均为3.8小时。

3.将栓塞术和手术切除术分期治疗合二为一，减少了病人的痛苦，降低了医疗费用，提高了病房使用率。

4.栓塞的主要问题是处理尚未较闭塞的血管较困难。因其电灼后血管无法收缩，因此灼止血无效，需上银夹。