强直性脊柱炎综述

心**敌

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）在各年龄（3～70）均可发病，但以10岁左右及20～40岁多见，男性最多（90％以上），女性少见。
    AS的早期症状表现为腰痛、臀部、骶部痛和腰部酸痛、不适、发板（僵硬感），腰部前屈、后伸和侧弯活动受限，而当站立、行走与活动后减轻，休息后不能缓解。甚至咳嗽、喷嚏、大便用力及腰部转动和姿势不良时，均可使腰痛加重。剧烈疼痛多在夜间发生，时常痛醒。疼痛常放散到上肢、下肢、骶髂、肋间和腹部。早期有时还有一侧髋部肌肉挛缩或髋“脱臼”（掉下来）的感觉。喉环杓软骨、胸骨柄体联合部、胸肋关节、胸锁关节、肋骨、脊椎骨突、尾骨、髂嵴、大转子、坐骨结节、耻骨联合、髌骨、胫骨结节和跟骨肌腱及韧带附着点的腱炎、腱滑囊炎和软骨骨膜炎或滑膜炎亦常发生，出现局部疼痛、肿胀与活动受限。还可出现手指或足趾弥漫性腊肠样肿胀和疼痛。病变可自行缓解，但隔数月数年又周期性反复发作，日趋进展严重，以至整个椎间盘与椎体破坏及韧带钙化而强直。发生强直的时间为1～3年不等，病程可延续数年至20～50年之久。晚期常后遗头部固定于前屈位、脊柱后凸形成“驼背”，即导致“鸭式”步态、“乞求者”姿势，转身时须整个身体转动的“连轴转”和疼痛。也常有髋、膝、肩、踝、趾跗、跖关节和颈椎受累，但手指和腕关节很少受累，常伴发坐骨神经痛。骶髂病变均呈双侧性，骶髂关节病变出现最早，在无临床症状和X线改变之前即可发生；仅有少数在临床症状之后1～2年才发生骶髂关节改变。而AS伴发的膝、髋和跖跗关节损害，X线和病理改变与RA相似。但手足关节损害时进行性破坏者少见，即四肢关节炎较轻。并发症最多见为虹膜炎、虹膜睫状体炎，且常是本病加重的原因。
    AS的X线征象中，骶髂关节几乎100％的对称性改变具有特征性。即使在无临床症状的情况下，早期即可发现骶髂关节下2/3处髂骨侧边缘性硬化（骨密度增高、边缘不整齐、斑点状钙化），而骶骨侧关节周围硬化改变较轻，随后出现骶髂关节边缘模糊不清（毛糙、骨质疏松）。两侧同时发病者其改变的轻重可不对称，这是区别于类风湿和其它关节病的特点。若早期骶髂关节改变不明显时，过几个月再照X线片或CT即能确诊。病变上行发展后，骶髂关节粗糙的条索状骨小梁交错穿过关节，形成骨桥连接，软骨下的骨硬化带消失，关节间隙变窄以至消失，关节融合、强直而终止。胸腰椎间关节、小骨突关节、肋椎关节和肋横突关节及椎体早期即可出现普通性骨质疏松。骨质破坏总是浅表性的，且伴有反应性骨增生、硬化和关节强直，这一特点区别于类风湿。类风湿的骨破坏常是很深的，呈溶骨性囊样或块状损坏，且早期即可出现关节面边缘蚕食样糜烂破坏。椎间盘间隙变窄以至完全消化。AS由于椎旁骨化向垂直方向发展，椎间盘纤维软骨环钙化波及前纵韧带，并延伸到椎体边缘，在邻近椎体之间搭成骨桥，骨桥形成以胸腰与腰骶交界处多见。棘突和棘间韧带业可发生钙化。骨桥形成、椎体融合加上韧带钙化，最终形成椎体旁圆弧形凸出现强直改变，呈“竹节”样脊柱。据此典型竹节样脊柱，即可确诊。
    AS的脊柱前凸畸形、肌肉痉挛与脊柱前屈和侧弯活动受限是典型的。环枢椎半脱位在类风湿多见，AS很少见。原发于脊髓肿瘤周围的骨增生和硬化性改变，易被误诊为强直性脊椎炎，应注意鉴别。
   AS的病理形态学与类风湿相似，主要是椎间纤维环及其周围组织的骨化与椎间小关节的类风湿改变；新近证明，骶髂关节滑膜区有密集的RA细胞浸润（见第物章第四节混合型类风湿关节炎）。但不同于类风湿之点的是显著向棘间韧带和脊椎骨突关节囊韧带的骨（钙）化，肌腱端炎症和椎间盘炎，及连接邻近椎体前缘和侧缘的新骨与骨桥形成，关节囊纤维化与脊椎融合形成骨性强直。
白细胞升高，贫血，血沉增快,CRP(+),HLA-B27(+)、或/和I级亲属阳性及HLA-B27(+)中亚型B40相对危险度要高3倍，RF（—）。而RA时HLA-DR4阳性， RF（＋），并可检出CK如IL-1,IL-2R,IL-6和TNF等。
    我们的临床经验表明，凡由趾跗、跟、踝、髋、膝关节首先起病而出现关节肿痛，当时或数周、数月、数年之后伴有腰部、臀部不适或疼痛，以及伴发口粘膜、眼、泌尿和肠道病变者，尤其在儿童和青少年，要考虑AS，应行双骶髂关节X线片或CT等检查，及早确诊和治疗。
慢性肠炎、溃疡性结肠炎和克罗恩（Crohn）病，及志贺、福氏痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、哈夫尼（Hafnia）菌和幽门螺杆菌等微生物胃肠道感染引起的感染过敏性关节炎，临床表现与AS相似，须注意鉴别。
    类风湿性关节炎与强直性脊椎炎的鉴别要点，见表8－1。
                        表8－1类风湿性关节炎与强直性脊椎炎鉴别要点
--------------------------------------------------------------------------------
                          类风湿性关节炎                         强直性脊柱炎
--------------------------------------------------------------------------------
原发起病关节                 手足小关节                       骶髂和腰椎或颈椎
继发或早期受累关节      颈椎、骶髂                    趾跗、踝、跟、髋、膝、耻骨、
                                                            坐骨、颞颌
脊柱损害                 局限在颈椎                            整个颈椎
骶髂关节损害             少见，单或双侧，于 100％，           双侧，于早期
进展期和慢性期
X线特点               指趾关节有代表性，                   骶髂关节有代表性，
                          局限性骨质疏松               早期即为普通性骨质疏松

                         关节面破坏很深                         表浅
                         关节边缘慢性期硬化                 早期硬化
                          无韧带钙化和竹节样                    典型
脊柱改变
                          环枢椎脱位多见                        少见
99m锝关节锚记图          浓缩点状积聚                       弥漫性积聚
病理                      滑膜炎于肉芽肿                    滑膜中度增生
RF                            (+)                                (-)
HLA-B27                        (-)                         (+)和/或I级亲属 (+)
HLA-DR4                       (+)                                   (-)

h****1

好内容
谢谢分享:)

t****7

:handshake

a****0

谢谢分享!!!!!{:1_148:}