急诊处理abc--专科与急诊科医生的分别

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急诊处理abc

【关键词】急诊处理**

【摘要】急诊病人的病多数涉及全身，还经常不是原发病脏器的症状，现　　代专业分科传统以脏器系统为据，因而专科医师在处理急诊病人时难免捉襟见肘，不易从全身角度捕捉最重要的问题。越是大医院，分科越细，其与急诊的不适应就可能越严重。在这样气氛中成长的医师再也不可能是**，至多是一个局部的老师。现在许多老大夫慨叹：将来不知有谁能给我们看病！大约亦源于此。


　　急诊病人的病多数涉及全身，还经常不是原发病脏器的症状，现　　代专业分科传统以脏器系统为据，因而专科医师在处理急诊病人时难免捉襟见肘，不易从全身角度捕捉最重要的问题。越是大医院，分科越细，其与急诊的不适应就可能越严重。在这样气氛中成长的医师再也不可能是**，至多是一个局部的老师。现在许多老大夫慨叹：将来不知有谁能给我们看病！大约亦源于此。
　　因此，从急诊窗口看医学知识积累，如处理不当有可能使急诊病人、跨科疑难病人、青年医师、医院综合质量等成为受害者。
　　例如，急性脑卒中（cva）病人到医院时有中枢神经系统功能障碍，如昏迷。但单纯昏迷并不直接致命，可能致命的是呼吸衰竭、误吸、呼吸道梗阻、循环衰竭、心律紊乱、心功能不全、血压波动、血容量控制不当、肾衰等。神经科对cva的了解和研究可以很深入，但紧急处理全身问题的能力未必同样深入，老医师对一些新技术又未必熟悉。靠会诊抢救是不现实的，而且即使会诊，各专科各有专科立场，意见也常相左。
　　又如，急诊来了个昏迷病人，血糖758mg％、血钠163meq／l、血钾5.0meq／l、血cr2.7mg％，诊为非酮高渗昏迷。这种病人通常有糖尿病基础，有肾功能损害，平时可能都不重，但在一定诱因下（最常见是感染或某种用药）急性发生高渗，临床主要表现是昏迷、虚脱、腹痛等，不加治疗的死亡率在50％以上，急诊时的基本病理生理异常是高糖（＞600mg％），高渗（＞350mosm／l），细胞外液严重不足（缺约8～10l），血k、na、cr、bun、cbc、hb等浓缩升高。内分泌与代谢大夫一定重视血糖，会补充外源胰岛素以降糖，他也会注意到病人缺水，会给病人补液，但病人血糖高不能用糖水，血钠高也不能用盐水，注射用水输注又有问题。对上面那个病人，专科医生选择了矿泉水，病人不能喝，插根胃管滴。这样的治疗下，病人6个小时不醒，血糖降得也不满意，这时，专科值班医生还有其他工作已经离开。
　　急诊医生则从全身整体考虑，主要是1）评估是否存在危及生命的紧急情况，如气道和呼吸，全身循环状态，尿量等。2）他理解高血糖是本病主要原发原因之一，高糖会造成细胞内脱水，是要逐步降下来，但此时危及病人生命的首先是细胞内外液严重萎陷，这是当时最具重要性的病理生理改变，当务之急是快速补液，而且是盐水。一小时内静脉泵入了生理盐水1500ml，含钾20meq，另用注射器泵补充少量胰岛素慢慢降糖，设计每小时降糖速率＜200mg／％。3）他的岗位就在这里，不离开病人。4）寻找可能的诱因，结果发现病人有急性中耳炎，此病人如此治疗1小时后清醒。这里看到了区别，区别不是哪位大夫水平高，而是专业立场不同。专科医师倾向处理本专科问题，重视降糖，循环和细胞外液问题是专业外的，在高糖高钠的化验结果前，他会自然地选择了胃肠补矿泉水；急诊医师则应从全身最严重问题入手，注重最重要的病生理异常，而不论这段异常归哪个脏器，因此它不选择胃肠。
　　急诊医学的服务对象是所有急性病或慢性病急发的初期救治。从地域上，有院内和院前急救之分。例如，对上面提到的cva意识障碍病人，急诊科任务是初诊评估和鉴别，评估生命指征，如气道、呼吸、循环（血压、血容量状态、心律等）状态，如有不稳，则首先积极干预。初步辨认昏迷是代谢性？创伤性？感染？惊厥后？还是cva或其他？是cva，那么是血栓？栓塞？出血？急诊鉴别的手段不是神经科复杂的定位检查，而主要是病史、gcs昏迷程度评分、ct扫描和腰穿。它的应急治疗是维持气道通畅，吸氧，调整血容量，对循环和内环境异常者（如bp过高220／120、过低，心律紊乱，电解质紊乱，血糖改变等）进行控制，用**、脱水药等方法降低颅压，对发生3小时以内的缺血性脑血管病人作急诊溶栓等。神经内科医师在急诊中的角色则是对困难病例作进一步鉴别，　指导做专科治疗和安排后续的院内治疗。急性cva病人一般都应收住院。对深昏迷、并呼吸循环衰竭、严重心律紊乱、高颅压、脑疝、行外科治疗的更应收icu。上面提到的高渗昏迷病人，一般也应收icu，轻症进普通病房。收入院时机应是：只要病情允许搬动，就越快越好。
　　急诊区域内的抢救一般不应超过6小时。病情不重，但又不宜立即出院回家的可留观，时间一般不超过24小时，24小时后如仍不宜出院者，应收住院。
　　由此可见，急诊医学与院内其他传统专科间既有时间上和救治内容上的互相分工又互相补充，共同组建着医院医疗服务链。急诊科应与各专科协调，开通绿色通道，如针对急性心梗的要做介入治疗，急诊胃镜、创伤手术、其他放射介入等。

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淡***伤

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