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调节性内斜视的早期治疗
北京大学人民医院眼科 吴夕
一、调节性内斜视的定义
调节性内斜视是由于双眼远视眼的过度调节所致，常常具有不对称的大于 +2.00 屈光度的远视，增加了调节[根据相关法规进行屏蔽]与调节的比例。常常伴有弱视，当矫正远视性屈光不正以后，眼位可以完全恢复正位，不需要手术矫正内斜视。还有部分调节性内斜视病人开始用眼镜控制内斜视，后来变成非调节性或者部分调节性内斜视。这种情况就需要手术矫正眼位。屈光度 +4.00D 以上的儿童大约有 30% 以上在 3 岁时发展为内斜视。
二、临床特点
1 发病年龄
2-3 岁是调节性内斜视发病年龄的高峰时期。但也有发病年龄早晚相差悬殊的，有人报告出生后 4-5 个月或 5 个月出现内斜视，一岁或不足一岁的儿童都可能发生调节性内斜视，也可以发病相当晚，甚至在青春期或成人之后。 临床上值得注意的是：不论发病年龄早晚都具备调节性内斜视的一切临床特点，这有助于鉴别婴儿型内斜视和其他类型的内斜视。
2 屈光与眼位
多为中高度远视性屈光不正，伴有内斜视。在没有矫正屈光不正以前，内斜视的斜视角变化较大，在不同的情况下检查的结果相差悬殊，有时表现内斜视、有时表现正位、有时甚至表现出外斜视。一般看近的斜视角大于看远的斜视角，内斜视角的变化主要取决于病人的全身情况和眼部在特定运动中所动用的调节量。当矫正远视性屈光不正以后，眼位完全恢复正位，不需要手术矫正内斜视。
3 屈光调节性内斜视的治疗
目前，屈光调节性内斜视发病机制比较清楚。有两个重要的发病因素，一是未矫正的远视，二是融合性外展功能不足。为了使视网膜上的物像清晰，未矫正的远视迫使病人动用过度的调节力量，这样便诱发过度的[根据相关法规进行屏蔽]，如果融合性外展幅度正常，足以对抗这类过度的[根据相关法规进行屏蔽]，就不出现显斜视，保持内隐斜状态。当融合性外展功能不足时，隐斜视则变为显斜视。因此这类病人在出现斜视以前已经具备双眼视功能，当发现后及时配戴远视镜去除调节矫正内斜视，如果治疗得当，就有望恢复双眼视功能，部分病人最终成为 微小内斜视具有周边融合 , 其双眼视觉低于正常人。
（ 1 ） 中高度远视如果不经过矫正治疗，病人有以下几种转归
第一种：病人动用调节功能，带来调节性[根据相关法规进行屏蔽]增大，然而病人的融合性外展功能不足，则导致 内斜视，保持清晰的单眼视力；
第二种：病人动用调节功能，带来调节性[根据相关法规进行屏蔽]，但这类病人具有正常的或超常的外展融合功能，所以病人既能够保持双眼比较好的视力，又保持内隐斜状态。最后，病人也可能选择放松调节，视力模糊的方式。这样眼位保持正常状态 （正位）；
第三种：病人不再动用过度的调节，视网膜上的物像始终保持模糊状态，出现视觉剥夺，AC/A( 调节性辐辏 / 调节 ) 正常或者偏低，视力低下最终导致 屈光不正性弱视 。
治疗的规范化体现在对操作细节上的把握。
（ 2 ） 调节性内斜视规范性治疗
最重要的是正确掌握散瞳验光配镜方法。 首选 0.5%-1% 阿托品眼膏，双眼用药，每日三次，连用三天。在充分散瞳的前提下，检影验光，矫正全部远视性屈光不正。 对于每一位初诊的内斜视患儿，首次散瞳验光，全部远视都应该矫正，国外文献称作为“去除调节”。一般戴镜 3～6 个月后，当除去了调节因素之后，明确诊断为完全调节性内斜视，还是部分性内斜视以后，再次散瞳配镜的时候，应该注意适当减去生理性远视部分，以免长期配戴全矫眼镜，影响正视化的进程。
重要提示： 3 岁以前的儿童一旦发现内斜视就应该争取时间积极早期开始治疗， 首选阿托品眼膏散瞳验光对于儿童是最重要的客观检查。 对于所有共同性内斜视的病人，在最初散瞳检影配镜的时候都应该戴足矫的远视眼镜。根据病人戴镜之后的眼位结果，可确定是完全调节性、部分调节性还是非调节性内斜视，这具有重要的临床诊断和鉴别诊断意义。尽管患儿检查不合作，基层的医疗设施有限，但只要 掌握正确的散瞳验光配镜原则 、积极 克服困难、 规范治疗 ，就能够做到早期治疗。
（ 3 ）首次戴镜治疗后如何观察眼位的变化和明确诊断内斜视的类型？
一般规律如下：
戴足眼镜后内斜视变化情况与诊治的方法
定期随诊中调整屈光度问题
1 在减少正球镜度数时，应该密切观察以下重要指标：
• 戴镜时眼位，控制在正位或内隐斜状态；
• 其次是视力因素；
• 最后是双眼视觉恢复的情况。
2 屈光度调整的依据：
• 戴镜时眼位控制在正位或内隐斜 , 逐渐减少正球度数， 调整的幅度不能过大，一般降低 +1.00D 或 +1.50D 或总量的 1/3 ；
• 当重新出现内斜视，说明球镜度数减多了，应该需要恢复原度数，使眼位戴镜时控制在正位或内隐斜状态。
• 当发现病人屈光度有变化特别是增加时，就需要重新散验补充给足。 |
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发表于 2007-10-9 19:04
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