盆扫术后高热、腹胀10日，急需高手指点！！！！

野*

病员,女,41岁,因宫颈癌于7月20日入院,查血常规见HGB 101g/L,余 (-),尿常规,生化肝肾功正常,胸片,心电图及腹部肝,胆,胰,脾,肾B超均未见明显异常,输血前检查梅毒滴度1∶40,行广切加盆扫术.
     术后给予萘夫西林,氨曲南,奥硝唑,联合抗感染止血及支持治疗.术后每日补液3500ml，补钾４g，尿管，髂窝血浆引流管，卷烟引流管均通畅，术后４８小时拔除卷烟引流管两根，５４小时开始出现发热，体温３８－－３９度，血常规见ＷＢＣ13.51，中性粒12.06，ＨＧＢ78g/L，电解质见钾3.8，钙2.05，术后９６小时起体温高到39度以上，皮肤科会诊建议使用地米10mg/天，３天后体温仍在３９以上，排除梅毒治疗后的赫氏反应．术后第４日晚病员出现腹胀，给予持续胃肠减压，开塞露塞肛，效果不明显，１０月２日普外科会诊行腹部立卧位片，诊断为麻痹性肠梗阻，给予肥皂水低压诱导灌肠，肛管排气并经胃管注入石蜡及中药以促进胃肠功能恢复，效果不佳，**一直未排气，
　　病员术后未排气排便，腹胀进行性加重，体温一直攀升到４０度，长时间持续在３９度以上，物理,药物降温均效果不佳，术后多次查血常规，白总升高不明显，中性粒明显增多，比率在79--89%之间，ＨＧＢ86--80之间，电解质钾3.8--4.6，钠钾略高于正常，血钙略低，补后升为2.1，１０月４日电解质见铁明显低于正常，仅2.0，肝肾功无明显异常，总蛋白，白蛋白虽下降不明显，但对比前面均成进行性下降，今日复查血常规见ＷＢＣ9.1，中性8.20,中性率90.1%,HGB67.8/L,PLT87,尿常规见红细胞＋＋＋＋，隐血３＋，电解质铁仅1.0，肝肾功已出现轻度异常，
　　现为术后第１０日，体温39.8度，呼吸３５－－４０次，心律１４０－１６０次／分，四肢皮肤冷，多汗，神萎尚清，腹胀膨隆，鼓音，肠鸣未及，给予对症处理，血浆２００ml支持治疗，抗生素现已改为泰能，奥硝唑，头孢剔胺，已使用两天，病员体温不降，目前病员病情危重，高热及肠麻痹，５号胸片及腹部ＣＴ检查提示胸肺部、盆腹腔及手术创面均未见明显感染灶．


　　　目前本人以无计可施，特请个位同僚集思广益挽救病员于危亡之中．

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2007-10-8 07:29 编辑 ]

h****r

我觉得应该请血液科会诊，排除血液系统疾病，另外行直肠指诊及结肠镜，排除直结肠转移，还有就是手术中情况，这个只有楼主知道了。

郭*

感染中毒明确，考虑排除肠系膜动脉栓塞，肠坏死 ，特别是小肠

j****8

考虑是败血症?中毒性肠麻痹.最好做血细菌培养+药敏试验.估计病人不能度过这一关.死亡率很高的

田****0

此病比较麻烦，能不能做立位腹平片，做一个看看梗阻的情况，找出感染的原因．

m****o

在胃肠减压，大承气汤灌肠同时，锁骨下静脉穿刺置管，监测ＣＶＰ，维持循环稳定，静脉营养调节全身情况，目前可能存在腹腔室隔高压，如保守治疗无效，排除术后炎性假性肠梗阻后，应再次积极剖腹探查，否则可能错过治疗时机！注意肠麻痹，肠鸣音消失往往在机械性、绞窄性肠梗阻晚期都会出现，不要盲目相信ＣＴ等辅助检查，应结合临床，具体分析！

野*

腹部立卧位片提示为小肠低位梗阻，回忆了下，术中应该没什么问题，这病人抗生素换了3次，已经用到泰能，基本上没看到效果，体温是节节攀升，是否可以考虑非感染的疾病或比较特殊的病原体，现在转如ICU了，到目前为止我还是想不通原因，5楼说的剖腹探查现在这中情况是否可行？所有的检查都指向感染，如何排除感染引起的肠麻痹？从手术下来我每天都听过，基本上都感觉不到肠鸣，

m****o

如果是术后腹腔残余感染引起肠麻痹,则引流管拔除过早,剖腹通畅引流更是外科指征。
我所说的炎性假性肠梗阻并非感染引起的麻痹性肠梗阻，而是常可发生于任何腹部手术后，据报道其发病率为0.69%～14%。在急诊手术、小肠及横结肠手术时发生率较高，其发病与手术操作范围广、创面大、动作粗暴、肠浆膜面广泛损伤有关，即有机械性因素，又有肠动力障碍因素。如对该病认识不足、处理不当或误行手术分离，往往易导致肠外瘘、短肠综合征等严重并发症，使患者病情加重，病程延长，甚至导致患者死亡等严重后果。大多发生于术后2周左右，腹胀是其主要症状，腹部X线平片可见肠腔扩张。对术后出现早期肠梗阻首先要想到本病的可能。另外，还需与术后胃肠功能障碍鉴别，因两者有时在临床表现上相似，但治疗方法上有所区别。对于术后炎性梗阻的处理原则，目前倾向于先行保守治疗，待炎症控制后，梗阻症状即可解除。其治疗方法包括：禁食、持续胃肠减压、维持水、电解质平衡，肠外营养支持，适当应用肾上腺皮质激素和预防感染等。其中肠外营养支持为炎性肠梗阻的自行缓解赢得了时间，多数患者在2～3周内可自行恢复。在保守治疗期间，应积极做好病人及家属工作，如经非手术治疗不见好转，或出现肠绞窄、肠坏死征象时，应及时手术。
不知是否解释清楚:P

梦*痕

败血症?肠麻痹?

请大家积极发言...

纠**势

不才以为 可否积极再次剖腹探查？狡窄性肠梗？

野*

血培养和髂窝引流液的培养都是阴性。现在还是找不到原因。只能对症处理。今天查肝肾功也出问题了。估计可能出现腹腔室间综合症了。今天跟主任建议剖腹探查被鄙视了一顿，要在想不出办法只有转ICU去了.............感觉好失败啊。。。。。。。

h****8

有没有检查霉菌？

老*

基本上可排除炎性肠梗阻.高热,肠梗阻原因不明.术前是否做过局部放疗,术中是否用过化疗药,术中是否在**内下引流管后关闭小盆腔?做个盆腔CT看有否积液.(我做子宫广泛性切除加盆腔清扫时一般通过**内下引流)尿道损伤感染尿漏???:L 门静脉系血栓????????

[ 本帖最后由 老洪 于 2007-10-9 15:06 编辑 ]

g****1

复习病史，不赘述，未能查看病人，个人阅贴理解，需要追问的情况：术中出血情况，关闭切口前创面有无渗出？术后尿色及尿量？腹部压痛的情况：全腹压痛？下腹压痛？无明显压痛？术后血糖血气等情况？
妇科、泌尿外科在一些腹腔盆腔创面比较大的手术术后出现腹胀，在临床上还是容易见到的。
个人拙见：
诊断：宫颈癌术后麻痹性肠梗阻
诊断依据：1、宫颈癌广切盆扫术后未排气排便，腹胀进行性加重。2、查体：腹部膨隆，肠鸣音0次/分。3、立位腹平片：小肠低位梗阻。
鉴别诊断：绞窄性肠梗阻、肠系膜血管疾病、腹腔脓肿、膀胱或肠壁血肿等。
该病例病人的症状和体征解释都可以理解成肠麻痹后整个肠腔相当于一个大的脓肿而引起全身感染中毒表现。
另外应酌情考虑感染能否引起相应程度的贫血、血尿、低铁，查找相关原因。
治疗：排除绞窄性成梗阻、肠系膜血管缺血性疾病后应
1、积极抗感染治疗；
2、促进排气排便，胃肠减压，减轻腹胀；
3、对症治疗：发热予物理降温；
4、其他：营养支持、保护肝肾功能、注意心肺功能监测、预防二重感染、监测血尿常规及血生化。
目前病人存在生命危险，一方面向病人家属交代病情，取得病人家属理解，另一方面积极救治，如能渡过感染关还是有希望恢复的，有条件转ICU治疗。
个人认为如排除绞窄性肠梗阻、肠系膜血管缺血等疾病后，减轻腹胀是比较关键的，即促进排气的方法，但目前没有特效方法，有一些方法可以去尝试：如大黄芒硝滴肛、肌注新斯的明（无禁忌时）等。（***可能有促进术后排气的贴子）
讨论：对于手术创伤可能比较大的开腹手术术前应行肠道准备，甚至比较大的非开腹手术，如骨科神经外科的大手术也应进行肠道准备，以防术后肠胀气而出现全身感染症状。

野*

术中出血约500ML，关闭切口前创面无渗出，术后尿色一直教深，未胀气前伤口痛，胀气后就病员说胀痛，具体我们也不知道到底是张力性的胀痛还是腹膜**痛。CT没看见明确的感染灶。术后补液体一直有GS，生化血糖不准。血气在4号查过，呈一型呼衰，给予氧疗。抗感染方面用到泰能，没招了，能不能指教一下？

野*

这到还没查过，消内会诊用过3天的大蒜素，没见效

野*

没做过放化疗，盆腔CT也没看见积液，主要是个气腹表现。髂窝的血浆引流管（通过**的）每天液体都还有几百ML，估计是渗出液。病员以转ICU了:'( :'(

老*

"髂窝的血浆引流管（通过**的）每天液体都还有几百ML，估计是渗出液。"但愿是炎性渗液，要小心是淋巴瘘。