颈椎病的诊断与治疗 孙树春

整**生

颈椎病的诊断与治疗
中国中医研究院  孙树椿
一 、颈椎病概述
颈椎病是一种多发病、常见病，发病率为7.3％。多见于40～60岁的中老年人，男性略多于女性，以活动最多的颈4、5，颈5、6多发。本病又称为颈椎综合征。本病散见于中医关于“痹证”、“痿证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”、“项肩痛”等的论述中。
二、 颈椎病定义
颈椎病是由于颈椎间盘退行性改变引起颈椎失稳、进行性骨赘形成，压迫和**邻近组织，如颈脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经而引起的一系列症状。
三、颈椎的结构组成
颈椎椎骨的解剖
颈椎椎骨的连接
颈部的肌肉
颈部的神经系统
颈部的血管

颈椎共有七个，除第1、2 、 7颈椎因结构有所差异。颈椎椎体较小，呈长方形或椭圆形，横径大于矢径，高度为前部高后部低。
寰椎和枢椎：第一颈椎无椎体，承托头颅，又名寰椎。第二颈椎椎体上面有齿突，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎。
椎体：颈3~7，椎体的横径大约为矢径的二倍，椎体的上、下面均呈鞍状，使相邻椎体更加稳定。
颈椎的横突：横突略短有横突孔，其中通过椎动脉、椎静脉和交感神经椎动脉丛。横突孔周围结构的改变可影响横突孔大小，尤其钩突增生，更易压迫椎动脉。
关节突：颈椎的关节突呈短柱状，位于横突之后，上关节面朝向上后方，枢椎的上关节面近似水平位，而下部颈椎的上关节突与椎体约呈40-45度。
椎间孔：椎间孔是神经根离开椎管时的骨性管道，位于关节突关节和钩椎关节之间，上下是相邻颈椎椎弓根之切迹。正常的椎间孔为椭圆形，如有间盘退变、椎间隙变窄、椎体滑移、关节突及钩椎关节增生等，则椎间孔变狭小，以致压迫神经根。
颈椎的椎管：颈椎椎管呈椭圆形或三角形，正中矢状径，若低于11一13mm，则为椎管狭窄，脊髓易受到压迫。
四、 颈椎椎骨的连接
椎体间连接
椎弓间连接
寰枕关节和寰枢关节
钩椎关节
椎体间的连接
   ( 1 ) 椎间盘：椎体间的主要连接结构。椎间盘的构造分软骨板，纤维环和髓核三个部分。
   ( 2 ) 前纵韧带：前纵韧带位于椎体前面，有限制脊柱过伸的功能。
   ( 3 ) 后纵韧带：后纵韧带位于椎体后部，与椎体问留有空隙，有椎静脉通过。
颈椎间盘：第一颈椎与第一颈椎之间无间盘，为环枢关节；故共有6个椎间盘。椎间盘由软骨板、纤维环和髓核组成，无神经、血管，故损伤后{BANNED}复能力。
软骨板：椎体的上下软骨板，作为髓核的上下界，与椎体的松质骨相接，并与纤维环融合，将髓核密封其中。椎体上的软骨板可防止椎骨受压，只要软骨板保持完整，髓核亦不容易向后突入及向上下椎体的松质骨内突出。
纤维环：纤维环为纤维软骨组织，位于椎间盘的周缘部，质地坚韧而富有弹性，将上下两个椎体紧密连结。
髓核：髓核是一种有弹韧性的液态胶质物质，含水量很高。椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系。随年龄的增长，髓核逐渐呈脱水状态，其弹性和张力减退，使纤维环向外膨出，则髓核易于向狭窄薄弱的后纵韧带处突出或脱出。
前纵韧带：前纵韧带很坚韧，是人体中最长的韧带。上起枕骨的咽结节，向下经寰椎前结节及各椎体的前面，止于第１或第２椎体的前面。前纵韧带张力和弹性较大，因此有限制颈椎过度伸展运动的作用。
后纵韧带：后纵韧带细而坚韧，位于椎管的前壁，起自颈2，向上移行至枕骨，向下依次沿椎体后缘达骶管。
椎弓间连接：
关节突关节：关节突关节属于平面关节，由相邻两椎骨的上、下关节突构成。关节突之关节面覆有透明软骨，周围包有关节囊。
韧带：主要由黄韧带，棘突间韧带和棘上韧带构成。
关节突关节：关节突关节的神经支配为脊神经后支。后支分为后内侧支和后外侧支，两支均有小分支到关节突关节的关节囊，这些小分支受压或由于骨的移位，神经受到牵扯，均可引起疼痛。
黄韧带：由弹力纤维构成有弹性的坚韧的黄色韧带组织。位于相邻的两个椎板之间。上缘起自上位椎板下缘的前面，止于下位椎板上缘的后面，外缘止于关节突。颈椎的黄韧带薄而较宽。在正常情况下，黄韧带有限制脊椎过度前屈的作用。
棘突间韧带和棘上韧带：横突间韧带在颈椎不发达。但棘上韧带发育形成项韧带。项韧带为三角形的弹性纤维膜，基底部向上方，与寰椎后结节及下6个颈椎棘突的尖部相连，其后缘肥厚呈游离状，为斜方肌的附着部。具有参与支持头颅的功能。
钩椎关节：椎体上面的侧方有嵴样隆起，称为钩突。其作用是从左右两侧增强颈椎的稳定性。当椎间盘退变后，形成骨刺。故易致颈神经根和椎动脉受压。
五、颈部的肌肉
颈是头与躯干之间的部分，在解剖上，将颈部划分为前后两部分。在斜方肌前线后方的部分为后部，称为项部；在斜方肌前线前方的部分为前部，即普通所谓的颈部。
胸锁乳突肌：胸锁乳突肌位于颈部两侧，大部分为颈阔肌所覆盖，是一对强有力的肌肉。具有维持头部端正的姿势。一侧收缩时使头部向同侧倾斜，面向对侧倾斜。两侧同时收缩头后仰。由副神经支配。
斜方肌和肩胛提肌：斜方肌和肩胛提肌能使肩胛骨上提而帮助上肢上举，是抗重力的肌群。颈痛患者在重劳动工作后症状加重，与此肌群的作用有密切关系。
菱形肌：菱形肌位于肩胛提肌的内侧，斜方肌的深方。来自颈椎棘突上部的肌束称为小菱形肌。起于胸椎1-4棘突的肌束称为大菱形肌。菱形肌产生痉挛，可使背部产生压迫感。
六、颈部的神经系统
颈脊髓：颈脊髓为扁圆柱状，中下段特别粗大，称颈膨大。颈脊髓的前角特别发达，后束分为楔束和薄束。脊髓内部病变时，首先引起上肢功能障碍，继续发展后才引起下肢功能障碍。若颈髓外部受压，则先有下肢的感觉和运动障碍，病变继续发展才出现上肢功能障碍。
颈脊神经： 颈脊神经根共8对，由前后根组成。颈神经穿行于下颈段较小的椎间孔内。脊神经出椎间孔后，颈1-4神经前支组成颈丛，第一颈神经的后支称枕下神经，颈2-3后支组成枕大神经。颈5-8神经及胸l神经前支组成臂丛，分布于锁骨上、下部和上肢。
颈部的交感神经：颈交感神经位于颈部脊柱的前外方，颈血管鞘的后方，椎前筋膜的深侧，左右各一条，颈交感神经干有三个节，分别为颈上。颈中、颈下神经节。
椎动脉
七、颈椎病的病因
颈椎位于胸椎和头颅之间，容易发生劳损，尤其是颈阶段活动度较大，各种不良应力都将在颈椎和颈椎间盘处发生急慢性损伤或病变。
八、颈椎病分型与临床症状
（一）颈型颈椎病
（1）症状
    1．多见于青壮年，偶见于中老年。
    2．颈部酸、胀、痛，不适。自觉有头部不知放在何种位置好的感觉。
    3．颈部活动受限或强迫**，肩背部僵硬。
    4．部分患者可反射性地出现短暂上肢感觉异常。
    5. 咳嗽、喷嚏时疼痛加重，麻木不加重。
（2）体征
1.颈部僵直。
2.颈椎活动受限。
3.椎旁肌、斜方肌，胸锁乳突肌，患节棘突间亦有明显压痛。
4.椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验均为阴性。
（3）影像学检查
X线检查见颈椎生理曲度变直，椎间关节失稳，或X线无明显改变。
（4）诊断要点
    1. 颈、肩及机部酸痛不适，肌肉痉挛。
    2. 颈部活动受限，棘间或棘旁压痛阳性。
    3. X线检查可见颈椎生理曲度变直，椎节失稳的征象。
    4. 应除外颈部急性扭伤、肩周炎、颈肌筋膜综合征等疾病所引起的颈、肩部疼痛。
（二）神经根型颈椎病：
    颈椎病中本型最常见，约占颈椎病的50％，多无明显外伤史。
     1．症状
颈肩及上背部疼痛，多为持续性隐痛或酸痛，后疼痛可沿神经根分布区由上肢放射至手部，可有烧灼样、**样或触电样疼痛。头颈后伸、侧弯或咳嗽时疼痛加重，重者影响工作和睡眠，颈部僵硬，活动受限。患肢有沉重、无力感。手的握力减弱，皮肤感觉迟钝。
     2．体征
    (1) 颈部僵硬，活动受限。肌肉紧张，颈椎的生理前屈减小。
    (2) 压痛点  受累颈神经支配区有压痛，尤以棘突旁压痛最为明显。
    (3) 上肢牵拉试验阳性。
    (4) 椎间孔挤压试验阳性。
(5)感觉检查  颈神经根受**时，其神经分布区表现感觉过敏，压迫较重或时间较长后表现感觉减退。
(6) 腱反射  肱二头肌腱反射由颈6神经支配，肱三头肌反射由颈7神经支配。当出现腱反射减弱或消失时，则表明相应神经根受**或压迫。
(7) 肌力与肌肉萎缩  肌肉阶段对判断神经受累部位都是非常重要的依据。神经受累开始时肌力减弱，日久则会出现肌肉萎缩。
3. 影像线检查：
X线片侧位片上可见颈椎生理前凸、变直、甚至反张，椎间隙变窄，椎体前后缘有骨赘增生。斜位片可查见钩椎关节有骨赘及椎间孔的变化。必要时行MRI等检查以利诊断。
（三）脊髓型颈椎病
     脊髓型颈椎病可引起四肢瘫痪，此型约占颈椎病的10％一15％，致残率较高。
1. 症状
发病年龄多在40岁以上，起病缓慢，病程长，常有慢性劳损病史。颈部肌肉发紧，发僵且后伸时症状加重。先有下肢发麻、发沉，可单侧或双侧；随后行走困难，步态不稳，双脚有“踏棉感”，进而出现胸腰部“束带感”，一侧或两侧上肢麻木、疼痛，手无力，持物不稳，精细动作困难。
      2．体征
颈部僵硬，后伸或侧弯受限，棘突或其旁有压痛，压头试验和牵拉试验均为阴性。下肢肌张力增高，呈不完全痉挛性瘫。膝、跟腱反射亢进，肌痉挛侧的Babinski征阳性，踝、髌阵挛阳性，上肢肱二、三头肌健反时亢进。Hoffman征阳性，这是脊髓受压的重要体征。感觉障碍的平面并不规则，下肢多有感觉障碍。
      3．特殊检查
      (1)CT    能够显示椎体后骨刺、椎管容积、黄韧带和后纵韧带的钙化等。
      (2)MRI   能分辨骨、椎问盘、脊髓、神经根及其他软组织的形态；能见到脊髓受压的情况以及是否有变性，其压迫是源于骨刺、椎间盘或黄韧带肥厚等。
4. 诊断要点
① 40岁以上的病人有肢体或躯干麻木、肌肉无力，病人出现行走困难，双侧或单侧下肢呈痉挛性瘫，而后出现上肢的感觉和运动障碍，或伴有大小便功能障。
② 至少查出一个以上腱反射亢进，一个以上的病理反射。
③ x线片可见颈椎变直、椎间隙变窄、后骨刺、钩推关节增生、椎管狭窄等。
④ 如诊断有困难，可行CT扫描和磁共振检查，多可确诊。
（四）椎动脉型颈椎病
多由钩椎关节骨赘压迫、交感神经**所致，使椎动脉供血不足。其特点是头部症状多于四肢症状。
      1．眩晕  为本病的主要症状。在临床上，眩晕可表现为一过性、间歇性或复发性。旋颈试验阳性。
2．头痛  由于椎—基底动脉供血不足而侧支循环血管扩张引起头痛。主要是枕部及顶枕部
3.  植物神经功能障碍  有恶心、呕吐、出汗或无汗、心动过缓或过速等。
4. 猝倒  是本病的一种特殊症状，一般无先兆，多发生在行走或头颈部过度旋转伸屈时。
5．视觉障碍  较为常见，病人有突然弱视或视力减退。
6．精神症状  表现为定向障碍和记忆障碍。
7．X线片  可见颈椎屈度改变，颈椎椎体失稳。常见于C2～C3 ,C3～C4 。
8. 椎动脉造影  可见椎动脉扭曲阴影。
9. TCD、MRI   可协助诊断。
诊断要点：
① 病人在中年以上，有慢性颈椎病史和脑动脉硬化。
② 突然发生眩晕、头痛、恶心、呕吐甚至粹倒。
③ 症状为发作性、可逆性，有复发倾向。
④ 脑血流图和脑电图可确定脑部缺血。
⑤ 椎动脉造影能确定推动脉的扭曲或受压情况。
（五) 交感神经型颈椎病
颈神经根并无交感神经的节前纤维发出，至胸1，2才发出节前纤维，组成颈交感神经节，一旦受累引起的症状也极为复杂。
诊断要点
      ① 交感型可引起心脏，头面部症状及血压的波动等植物神经功能障碍  可出现恶心、呕吐、出汗或无汗、心动过缓或过速等。
      ② 椎动脉型颈椎病的头痛等症状，在头颈屈伸旋转时加重；而交感型则与头的位置无关。
      ③ 诊断有困难时可用局部**物做上胸硬膜外封闭或星状神经节封闭，如症状立即缓解或消失者应考虑本病。
（六) 混合型颈椎病
即有两种类型或两种以上类型症状者，临床常见。

九　颈椎病鉴别诊断
（－）颈部急性扭伤： 多有明显的急性扭伤史。颈部疼痛不适，甚则疼痛剧烈而向有臂放散，颈部活动受限，伤处可出现明显压痛，甚至有局部轻度肿胀，局部肌肉痉挛，X线检查多无异常改变。
（二）肩周炎： 多见于50岁左右的女性，肩部周围疼痛不适，夜间加重，可放射至颈，背或前臂。肩关节活动受限或僵硬，尤以外展、外旋、后伸等活动受限明显。颈部活动受限不明显。肩周广泛性压痛。肩周炎病程长者可见肩关节僵凝，肩部肌肉萎缩。本病有一定自愈性。X线检查颈部多无异常改变。  
（三）落枕  落枕多以青壮年居多，无明显外伤史，常在晨起时突然发作，颈部活动受限极为明显。颈型颈椎病多发生在30岁以上的中年人和老年人，部分患者常有外简史，症状常持续不愈或反复发作。X线片可见颈椎部退行性变及椎间失稳、松动的征象
（四）胸廓出口综合征  由于臂丛、锁骨上动、静脉在胸廓出口或胸小肌受压，可引起上肢麻木、疼痛、肿胀，锁骨上窝前斜角肌附着点有压痛并放射到手。患肢过度外展，可出现桡动脉搏动消失。
（五）脊髓空洞症     手部肌肉萎缩。特点是冷热、痛感消失，触觉存在。脊髓空洞症  好发于青年人，颈胸段多见。有明显的痛、温觉与触觉分离现象，尤其是温度觉减退或消失更突出。脊髓造影通畅，CT扫描和核磁共振能清楚地看到脊髓病变。
（六）风湿病及颈部慢性劳损  均可有颈肩部疼痛或上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍,腱反射正常。封闭疗法可减轻症状。
（七）心绞痛  颈椎病有左侧上肢尺侧疼痛和胸大肌区疼痛，是为假性心绞痛。心电图无改变。局部痛点封闭后症状可消失。心绞痛者胸部无压痛点，心电图有改变，服用硝酸甘油可缓解。
（八）进行性肌萎缩     开始发生在上肢，由远端向心性发展。常见肌纤维震颤、腱反射减弱或消失，但无感觉障碍，亦无神经根**征。
（九）脊髓肿瘤  脊髓进行性受压，症状逐渐加重，同侧上肢为下运动神经元损害，下肢为上运动神经元损害。X线片上可以看到椎间孔增大，椎体或椎弓有破坏，脊髓造影显示梗阻部呈倒杯状阴影。
（十）美尼尔病     以眩晕发作、耳鸣、耳聋为主要表现，并有发作性及复发性的持征。突然发作眩晕剧烈，伴有恶心呕吐。发作时出现规律性水平性眼颤。有明显的缓解期。神经系统检查正常。眩晕发作与头颈部活动无关，常由过度疲劳诱发。
十  颈椎病的治疗
概述：颈椎病机制复杂，受累组织不同，临床症状繁多，治疗方法有多种，总体可分保守疗法和手术疗法。近年来，我国医界采用中西医结合疗法，特别是非手术治疗，取得满意的效果。
（一)非手术疗法
颈椎病大多采用非手术疗法缓解病情。病变椎间盘及受累的组织主要为非特异性炎症反应，出现水肿、渗出，日久则发生粘连。因此非手术疗法的主要作用是加速消除这些炎症反应，减轻症状。
1.**、推拿疗法
解除肌肉痉挛，恢复脊柱内外平衡；松解局部组织炎性粘连；纠正椎间关节紊乱；改善局部血液循环；
调节神经系统，减轻疼痛。
① 牵引揉捻法：患者端坐位，医者立于患者背后，先以滚法放松颈肩部、上背部肌肉，再按揉捏拿颈项部肌肉，然后以牵引揉捻法操作：双手拇指分别置于两侧枕骨乳突处，余四指环形相对，托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎。保持牵引力片刻，同时环转摇晃头部及作头部的前屈后伸运动数次。
② 拔伸推按法：患者坐位，医者站于患者侧前方，一手扶住患者头部。另一手握住患者右手2－5指，肘后部顶住患者肘窝部。令患者屈肘，然后医者一手推接头部，另一手将患者上肢向相反方向用力。最后以劈法和散法放松软组织，结束治疗。
③ 点揉法：首先拿肩井，点揉肩中俞，提捏肩井数次，用手指或掌根揉按肩中俞，使气血流畅，放松肩部。两手搓揉两侧项肌、斜角肌、斜方肌和肩胛提肌，自上而下，再自下而上，反复操作，压痛处可适当加重力量。
④ 旋扳法：患者端坐，医者站在患者后侧，左肘置于患者颌下，右手托扶枕部。将头颈向运动受限倒转动至最大限度，当达到有固定感时，再牵引力下向右侧用力，此时可以听到一声或多声弹响。
2.牵引法原理
解除肌肉痉挛；减缓对脊髓的压迫，改善脑脊液和颈髓的血液循环；调整关节位置。
牵引法方法：
牵引角度：屈曲15~20度
牵引重量：坐位 6~7千克
牵引时间：每次20~30分钟，10次为一疗程。
3.中药内服及外用
改善局部血液循环；促进神经系统恢复，改善症状；宣通气血，疏通经络，通利关节；调节脏腑功能，减轻症状。
4.物理治疗
可采用蜡疗、红外线、电疗垫、超短波等在患处进行治疗，以达到改善局部血液循环，解除肌肉痉挛的目的。
5.颈围领制动
治疗期间，特别是发病急性期时，可用颈部围领固定制动，以减轻局部无菌性炎症反应，消肿止痛，以利病损组织修复，但颈围领应用时间不宜过长，以免长期制动造成颈部肌肉萎缩、颈肌力下降，反而影响治疗。
6.手术疗法
手术治疗原则：
① 患颈椎病而经系统的非手术治疗无效者；
② 脊髓压迫症状逐渐加重，影响工作和生活者；
③ 非手术治疗虽有效但病情反复发作者；
④ 症状突发经短期保守治疗无效者。
7.练功
练功疗法对治疗骨伤科疾患，减少后遗症，提高疗效有着重要的意义。近年来中西医结合治疗的经验总结证实“功能锻炼不仅是治疗的目的，而且成了治疗的必要手段”。
颈部练功：
① 与项争力
② 哪吒探海
③ 回头望月
④ 以头书鳳

刘***所

谢谢分享:handshake

火*山

谢谢分享，期待更多精彩

李*

谢谢分享:)

无*

颈部练功：
① 与项争力
② 哪吒探海
③ 回头望月
④ 以头书鳳

现在不是都能这样做了.尤其最后一个.一般是做一,三或劝患者放风筝或者游泳.

整**生

多谢版主  支持

不***医

谢谢分享:lol:

t****8

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劳**子

孙教授是国内一流的名家。下了等有时间好好看看。呵呵。

按**师

很受用,建议加分.

w****8

好帖，{MOD}～

心**敌

谢谢分享

b****9

回复 1# 整骨医生


    时效性再强一点就更好了