急性重症胰腺炎36例的非手术治疗体会

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我院于2001年至2007年6月共收58例重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者，除22例手术治疗外，其余36例患者采用非手术疗法，取得较满意效果，最短住院天数16天，最长31天，临床治愈率达88%.,特报告如下。
临床资料：
1．36例患者中男患27人，女患11人。年龄26—65岁。其中胆源性胰腺炎29例，占76%；暴饮暴食占5例，占13%；过量饮酒4例，占11%。
2．        诊断标准：病例中均有突发性的上腹部疼痛，腹胀，恶心呕吐，腹膜炎体征，血淀粉酶升高。CT或B超提示胰腺肿大，质地不均，液化和坏死等。除上述症状外，腹膜炎范围宽，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块，偶见腰胁部或脐周皮下瘀斑征。腹水呈血性或脓性。可伴休克，也可伴器官功能障碍和严重的代谢障碍。实验室检查：白细胞增多（≥16×10⒐/L），血糖升高（＞11。mmoL/L,血钙降低(1。87mmol/L),血尿素氮和肌酐升高，酸中毒；PaO2下降＜8KPa(60mmHg),应考虑**S；甚至出现DIC，急性肾功能衰竭等.
3．        治疗方法：（1）禁食，胃肠减压：持续胃肠减压可以防止呕吐，减轻腹胀，可减少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息。（2）补液防止休克：静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防止疗低血压，维持循环稳定。（3）诊断明确下可给予解痉药（山莨菪碱，阿托品），禁用**，以免引起ODDI括约肌的痉挛.(4)抑制胰液分泌和胰酶抑制剂.包括H2受体阻滞剂如（奥美拉唑），现在临床常用的有生长抑素类药物如（善得定和思他宁）。（5）营养支持：早期禁食 主要靠肠外营养（TPN），我们主要通过三升袋内含葡萄糖，氯化钠，电解质，维生素，脂肪乳，氨基酸等物质，通过锁骨下静脉滴入，效果良好，有效避免了因禁食导致的电解质的紊乱。（6）抗菌素应用，宜早应用，使用致病菌敏感的广谱抗菌素。常用有头孢类，甲硝唑和喹诺酮类联合应用。（7）中药治疗，清胰汤加减：银花，连翘，黄连，厚朴，枳壳，木香，红花，生大黄（后下），经胃管注入，每日3—6次，可明显降低胰腺消化酶的作用。（8）生命体征的无创监测，包括血压，脉搏，心律，血氧，体温，神志和血尿常规，血淀粉酶，电解质的变化都需要严密监测，及时掌握，以了解病情变化，及时处理。
4．        结果：手术组22例，3例死于MOF，一例死于肾功能衰竭，1例死于DIC，1例死于**S.治愈率为73%,死亡率为27%.,非手术组36例,除1例死于MOF外,均告治愈.治愈率为98%.,死亡率为0.02%.两者X⒉检验有非常显著差异性P＜0.01
5讨论：急性出血坏死型胰腺炎病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且容易引起多个脏器的功能紊乱，易诱发MOF。原因是大量胰酶及有毒物质被腹膜吸收入血可导致心，肝，肺，肾等器官的功能衰竭，最终导致多器官功能衰竭的发生。本病死亡率高，可达30—50%。过去认为SAP的发生是局部病变,主张早期手术,认为手术可以阻止胰腺的自身消化的并发症的发生,结果并不满意.相反手术给本未感染的胰腺组织带来反复感染,导致死亡率增加.近年来通过实验室和临床研究表明SAP的发生是全身的炎症反应,大量大量液体渗出、继发感染及有害物质的吸收等因素，可激发体内的单核巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及免疫系统，释放大量的内源性炎症介质和各种细胞因子，引起机体的炎症反应，当些炎症介质进入血液循环后，将激活机体其他的炎症细胞，释放出多的炎症介质，引起全身性炎性反应综合征和多器官功能衰竭。急性胰腺炎的严重程度基本上取决于胰腺本身和胰周组织的坏死范围及继发感染的严重性，同时胰腺坏死使胰酶激活及活性物质释放，这些有害物质不同程度地影响机体各系统的正常功能。胰腺组织坏死后液性物质渗入腹腔，**肠道及肠系膜，可使肠壁充血、水肿、扩张，肠蠕动减慢，肠胀气，有利于肠道细菌繁殖和移位。SAPS患者体内急性分解代谢高于正常水平的20%~30%，加上长期胃肠减压、胰液引流和禁食，多会出现严重负氮平衡，均是SAP继发感染的重要原因。其具体的治疗措施为积极抗感染，同时加强营养支持，及时应用TPN可改善负氮平衡，减少机体消耗；服用中药和硫酸镁促进肠道功能恢复，提前排气、排便，可增强胃肠道黏膜抗损伤及修复能力，减少细菌移位，增强机体抗感染的免疫能力。本病明确诊断后，及时的给予重症监护，给氧，禁食，胃肠减压，抗休克，应用解痉剂，止痛剂，并给予善得定，控制感染都很重要。在临床工作中，笔者认为思他宁（生长抑素）抑制胰腺分泌效果较好，但价格昂贵，临床不易推广。且禁食很关键，不少病人刚有好转再次进高脂肪饮食容易导致病情反复。重症胰腺炎的手术比较复杂，且手术本身也是对病人的一个打击，术后的护理，治疗难度都很大，易出现MOF，胰腺假性囊肿，肠瘘等。SAP除⑴暴发性胰腺炎24小时非手术治疗多器官障碍不能纠正的;⑵不能排除其它急腹症的;⑶胰腺和胰周组织继发感染的;⑷虽经和合理治疗,病情继续恶化的;⑸胆源性胰腺炎⑹合并胰瘘或胰腺假性囊肿的.其他均可以用非手术方法治疗.现在临床趋向于非手术疗法治疗重症胰腺炎，相对手术而言，非手术疗法病人痛苦小，花费少，住院时间短,恢复快,绝大部分重症胰腺炎均可都过非手术治疗而获得痊愈。

   以后要注明为转帖！！！——明明

[ 本帖最后由 明明 于 2007-9-23 10:14 编辑 ]

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学习了:)