求助:电子胃镜检查后并发胸膜食管瘘的处理

沈*刚

我院一76岁的男性老年患者在接受电子胃镜检查后继发液气胸,当即作了胸腔闭式引流,两天后于引流物中发现了食物残渣,确诊为胸膜食管瘘.胃镜提示为食管癌.请各位胸外专家讨论:
1.进一步的治疗方案.
2对于这一案例,目前能否修补,以及如果不能修补,那么修补的最佳时间是什么时候?
3.修补的材料及方式
4.目前可能采取的手术

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1考虑是否为食管癌侵犯胸膜，还是因为电子胃镜操作所致液气胸。
2处理：感染重的话先抗炎，对证，支持治疗。待病情稳定后考虑手术。
3，纵隔感染一般很难控制，应引起重视。死亡率很高。

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给予抗炎、营养支持等对症处理，胸腔闭式引流，患者岁数大考虑用介入治疗，放支架封堵瘘口！损伤小，效果明显！

沈*刚

如果胸腔及纵隔的污染不很严重且局限于壁层胸膜，非保守治疗可取得满意的疗效。
选择非手术治疗的标准如下：轻中度的发热或白细胞增高；轻微疼痛；无休克；无临床症表现；脓腔局限于纵隔且对比食管造影显示其可引流至食管。最后一点X线检查很难确定。侧卧位或以后的X线检查如发现钡剂持续存在则表明引流不畅。这类病人应采取外科手术治疗。
非手术治疗包括禁食水至少10天，全胃肠外营养，应用广谱抗生素7～14天，置胸腔引流管或在CT引导下行胸腔穿刺引流。
选择食管穿孔的外科治疗方法主要是根据食管穿孔的位置、确诊穿孔的时间以及是否存在食管的原发疾病。手术的目的在于引流和清创感染部位、防止进一步污染、解除远端梗阻及重建消化道。非手术治疗时，应用广谱抗生素和维持充足的营养支持是很重要的。外科手术时还可通过空肠造瘘提供肠内营养。外科治疗的方法包括：I期缝合，加强I期缝合，食管切除，单纯引流，T管引流，旷置-转流。

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我的看法如下：
1.胃镜后发生胸腔积液应该首先考虑食管损伤，为什么只作闭式引流，不作放射学检查而耽误了治疗的宝贵时间？
2.两天后发现食管胸膜漏大多数病人已经没有机会接受手术治疗，但是应该根据穿孔大小，纵隔污染程度，病人全身情况来决定治疗方案.
3.根据KENNITH的现代胸外科治疗学的叙述，积极手术比消极闭式应流，加强营养，对症处理更有希望给病人带来康复的可能。
4.对于晚期病例，只能食管外置，胃及空肠造瘘闭式引流等处理