食管癌切除胸内机械吻合加大网膜覆盖216例

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食管癌切除胸内机械吻合加大网膜覆盖216例
吴云江
扬州市第一人民医院心胸外科
目的   总结食管癌切除胸内食管胃机械吻合加大网膜覆盖的临床经验。
方法  我科自2006年4月～2007年4月应用常州WGWA-24及WGWA-26一次性使用消化道吻合器行胸内食管胃端侧机械吻合，加大网膜覆盖包裹胸胃及吻合口全周治疗食管癌216例，男156例，女60例。年龄52～73岁。食管鳞癌181例，食管腺癌32例，食管未分化癌2例，食管肉瘤样癌1例。其中食管中段癌178例，食管下段癌38例。病变长度１ｃｍ～8ｃｍ。所有患者术前均经食管钡餐造影、电子胃镜下活组织取材病理检查确诊。手术方法   气管插管全麻下取左胸后外侧切口经第六肋间切断第七后肋进胸，探查肿瘤判断能切除后，于左膈中心腱切开膈肌进腹，切扎脾胃韧带，于根部处理胃左血管近端双重结扎，沿横结肠缘无血管区游离胃结肠韧带，保留胃网膜右血管，切断结扎胃网膜左血管，使大网膜连于胃体大弯侧，贲门处断胃，按肿瘤外科要求游离食管及肿瘤，清扫区域淋巴结及脂肪组织，在预定切断食管处用7号丝线作荷包缝合，切开食管腔置入抵钉砧后，收紧结扎荷包缝线固定食管于中心杆，离断食管移去标本，修剪食管残端多余组织，自贲门口放入WGWA-24或WGWA-26一次性使用消化道吻合器行食管胃底前壁或后壁端侧机械吻合，检查吻合口，以6cm线形缝合器闭合贲门切除多余组织，闭合钉下方0.3cm用1号丝线水平褥式缝扎止血，并间断浆肌层加强贲门切端，对大网膜做适当裁剪，将带蒂大网膜松松环绕包裹覆盖胸胃及吻合口全周并适当固定，重建膈肌裂孔，大小适度，常规行胸腔冲洗、胸闭引流、按层关胸，皮肤予4-0 prolene线皮内缝合。其中常州WGWA-24型吻合器吻合186例，常州WGWA-26型吻合器吻合30例。
结果  本组无一例并发吻合口瘘、吻合口出血、胸胃坏死穿孔及胸内感染，无手术死亡。吻合口狭窄1例（0.46％），术后一月行胃镜下球囊扩张好转。
讨论  圆形弯管消化道吻合器行胸内食管胃机械吻合，其操作简单、快捷方便、安全可靠、并发症低的优点已被广泛接受，吻合器的使用也越来越多，但吻合口并发症尤其是吻合口瘘仍时有发生，发生率3%～5%，其死亡率50%是最严重的并发症之一。虽然发生吻合口并发症的原因很多，但吻合方式和技巧是重要原因之一。作者认为术中应注意以下几点①吻合部位的良好血运：食管的血运是阶段性的，食管近端不宜游离太长或剥离太多；游离胃勿损伤胃网膜右血管，胃的吻合部位宜近大弯侧，在缝合膈肌与胸胃时要特别注意保护胃网膜右血管。②操作轻柔仔细：避免过度牵拉和揉搓引起胃壁挫伤、血肿或血栓形成。③吻合器的选择：根据食管腔可扩张的大小，食管壁和胃壁的厚度选择合适型号的吻合器，大型号吻合器易造成食管肌层撕裂，小型号吻合器易造成食管壁和胃壁太厚则可能因嵌入钉仓内的组织过多而导致切割不全、吻合口狭窄。④荷包缝合满意：荷包缝合要贯穿食管全层，进针深浅、针距均匀，修剪食管残端多余组织避免其嵌入吻合口。⑤吻合口无张力：胃的游离要足够，选好吻合部位，确保吻合口无张力。⑥吻合确切满意：仔细检查吻合器钉仓内食管及胃组织环粘膜是否完整，吻合口内外有否出血、漏针或钉合不全，可疑者应加固缝合，若吻合满意，不主张行胃浆肌层套食管肌层间断褥式缝合包埋吻合口，以免吻合口狭窄。⑦大网膜覆盖胸胃及吻合口全周：大网膜的血管及淋巴管网丰富，粘附性强，易于周围组织粘连，通过建立侧支循环，因而能改善吻合口血液{MOD}，增强了吻合口的愈合能力，能较好地防止吻合口瘘，另外也改善了胃壁的血供，能较好地防止胃壁挫伤、血肿或血栓形成所致胸胃坏死穿孔。而且大网膜有强大的渗出、吸收和抗感染等性能，减少了胸内感染的机率。⑧结扎缝线以对拢为宜，不要过紧过松，防止切割，影响血运及缝结感染。
总之，严格手术操作，合理选择及使用吻合器，提高吻合技术，加大网膜覆盖包裹胸胃及吻合口全周，能有效地降低吻合口并发症及胸内感染发生率。

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请问术后吻合口狭窄的发生率如何？

o****2

真是好东西呀！
再次来到这个***，心理无比的激动！