原发性甲状腺功能减退症误诊52例原因分析

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原发性甲状腺功能减退症(甲减)是由甲状腺本身疾病所致血清甲状腺素不足而表现出一组临床综合征，由于其表现多样，特别在疾病的早期，其临床症状不典型或以某一系统表现突出时，极易被临床医生忽视而造成误诊。现将1990年1月～2005年12月在我院诊治的成人甲减患者误诊原因分析如下。    1临床资料
    1.1一般资料52例患者中男11例，女41例，男女之比为1∶4.1。年龄21～76岁，中位年龄52.4岁，其中＞40岁42例(80.8%)。误诊时间3个月～12年,中位时间3.9年。
    1.2临床表现主要以乏力、倦怠为主诉者20例(38.5%),同时伴全身皮肤水肿12例;以水肿为主诉15例(28.8%)，轻度水肿11例,中度水肿4例,大多数为全身非凹陷性水肿;以反应迟缓、精神萎靡为主诉5例(9.6%),其中伴四肢肌肉疼痛1例;以月经量过多、心慌气短为主4例(7.7%)；上腹胀、纳差3例(5.8%)；肌无力伴肌痛3例(5.8%)；肝功能损害原因待查1例(1.9%)；月经不调、泌乳1例(1.9%)。皮肤粗糙34例(65.4%)，声音低沉30例(57.7%)，舌增大9例(17.3%)，腹水7例(13.5%)，皮肤发黄似类胡萝卜素沉着样改变6例(11.5%)，心包积液、贫血貌各5例(9.6%)，胸腔积液3例(5.8%)，触发性泌乳1例(1.9%)。
    1.3辅助检查
    1.3.1实验室检查： 11例均有轻～中度贫血，Hb 64～90 g/L，除1例为大细胞性贫血外，其余均为小细胞低色素性贫血，其中2例患者低至70 g/L以下；8例患者尿蛋白(±～++)；4例血白蛋白24～28 g/L，2例患者血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高，分别为89 U/L及223 U/L；18例患者血胆固醇、甘油三酯轻～中度升高，肌酸磷酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)及乳酸脱氢酶(LDH)增高8例(467.2～1 409.8 U/L、57～107 U/L、376.6～683.2 U/L)。52例患者血清甲状腺素(T4)均小于120 μg/L，最低者13 μg/L;18例患者血清三碘甲状腺原氨酸(T3)小于0.7 ng/ml，促甲状腺激素(TSH)水平均高于正常(8.0～320.0 μU/ml)；12例患者血清游离甲状腺素(FT4)均低于正常(1.2～5.7 pg/ml)，8例患者血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)低于正常(0.10～0.52 pg/ml)。18例患者测定了抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)及抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，4例持续增高。
    1.3.2心电图： 窦性心动过缓42例，低电压18例，一度房室传导阻滞5例，左束支及左前分支传导阻滞3例，ST?T段缺血性改变24例，Q?T间期延长4例。
    1.3.3影像学检查： X线摄胸片示心影呈烧瓶样改变5例，其余患者心影正常。超声心动图示5例轻至中度的心包积液，7例轻至中度腹水，5例有胆结石；甲状腺超声示单发结节1例，多发结节18例。
    2误诊情况
　　52例患者均抽血检验TT3、TT4、TSH等指标均达到甲减标准［1］。其中12例有甲状腺疾病家族史(其中甲亢3例，甲减4例，甲状腺结节或腺瘤5例)。全部患者早期均在外院被误诊为1～3种疾病。因全身皮肤水肿及尿蛋白阳性被误诊为慢性肾病11例(21.2%)；因水肿、皮肤发黄及肝功能改变误诊为慢性肝病8例(15.4%)；因乏力、心包积液误诊为结核性心包炎4例(7.7%)；因心电图示心肌缺血样改变误诊为冠心病13例(25.0%)(其中因心肌酶增高疑心肌梗死2例)；因心肌酶增高误诊为心肌炎4例(7.7%)；因水肿、心脏扩大误诊为扩张型心肌病3例(5.8%)；因月经量多及贫血误诊为功能性子宫出血2例(3.8%)；因反应迟钝误诊为脑动脉硬化、老年性痴呆2例(3.8%)；因肌痛、肌无力及肌酶增高误诊为多发性肌炎2例(3.8%)；因腹胀、纳差误诊为慢性胃炎1例(1.9%)；因月经紊乱、泌乳素水平轻度增高及垂体MRI示微腺瘤误诊为泌乳素瘤1例(1.9%)；因水肿而未找出病因误诊为特发性水肿1例(1.9%)。有些病例同时诊断为高脂血症、胆结石、更年期综合征、睡眠呼吸暂停综合征等。有明确病因者15例，其中甲状腺功能亢进行甲状腺次全切除术后5例，放射性131I治疗后3例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎4例(经TGAb、TPOAb及超声证实)，结节性甲状腺肿术后3例，余37例原因不明。
    3讨论
　　甲减时会出现全身系统的表现，当以某一系统的表现突出时，临床易误诊。
    3.1慢性肾病当机体出现甲状腺激素缺乏时，各组织间隙出现大量的黏蛋白，其具亲水性，吸附大量水分和盐类，出现特征性的黏液性水肿，如眼睑水肿。另外，由于肾小球和肾小管基底膜变薄，肾小球滤过率及肾小管分泌能力减低，可出现肾功能异常和蛋白尿，有文献报道甲减长期被误诊为慢性肾病［2］。
    3.2消化系统疾病血胆固醇与血甲状腺激素浓度有反向消长的关系，甲状腺激素促进脂肪分解的作用大于其合成的作用，使肝脏对甘油三酯和胆固醇的合成增加，并加速其清除，增加胆固醇向胆酸转化。因此，甲低时甘油三酯和胆固醇增加，导致高脂血症及胆结石生成，甚至肝功能轻度损伤；另外由胡萝卜素合成维生素A，再进一步转化成视黄醇的过程均需甲状腺激素参与，甲减时血中胡萝卜素浓度增加使皮肤黄染；50%甲减患者常有胃酸缺乏［3］，出现食欲不振、便秘等，易误诊为胃炎等；甲减时肝细胞间黏多糖蛋白等沉积，肝脏间质水肿致肝功能损害，加上血清蛋白低，有的以腹水为首发表现［4］，临床上易被误诊为肝病等。
    3.3心包炎及心肌病心脏是甲状腺激素作用最重要的器官，甲状腺激素可增加心肌收缩力、加快心律使心输出量增加并降低周围血管阻力，这与T3调节心脏特异基因表达及甲状腺激素的β?肾上腺素能样作用有关。甲减时，细胞间黏蛋白和黏多糖沉积，而Na+?K+?ATP酶活性降低，清除黏多糖障碍，致使心肌细胞肿胀及间质水肿，出现心脏电传导异常和心脏扩大。有文献报道老年甲减使心脏临床表现形式的频度依次为心脏杂音、ST?T改变、心脏扩大、左室射血分数下降、窦性心动过缓、心功能不全、QT间期延长、心包积液和房室传导阻滞［5］；患者心肌酶可显著增高［6］，出现心包积液、心电图的非特异性改变，如果不全面分析，更易被误诊。甲减时因心肌耗氧量减少，较少发生心绞痛和心力衰竭，虽有心包积液，也不易发生。故甲减者发生心力衰竭应想到合并其他心脏病之可能。甲减者心包积液、心脏扩大常见，经治疗后可恢复正常，久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。
    3.4肌病甲减患者可表现为全身肌肉酸痛，个别患者会表现为肌肥大，在成人常表现为Hoffmann综合征即肌肉无力、强直、肌体积增大。对伴有肌酶明显升高者称为甲状腺功能低下性肌炎样综合征［7］。有作者认为甲减与多发性肌炎在临床表现、辅助检查等方面有相似的特点，血肌酸激酶增高、肌电图呈肌源性损害、肌肉活检可见肌纤维形态、大小的改变以及肌细胞坏死等［8］。
    3.5贫血症生理浓度的甲状腺激素为维持正常造血功能所必需。甲减时可因食欲不振、胃酸缺乏、造血功能下降及月经过多而引起小细胞低色素性贫血。有时患者可出现严重的功能性子宫出血，为雌激素代谢障碍异常所致。个别患者会有巨红细胞性贫血，也可有正细胞性贫血［3］。
    3.6其他甲状腺激素对成熟的中枢神经系统起兴奋作用，T3缺乏时，可表现为记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁甚至有神经质表现，易被误诊为老年性痴呆等。有报道老年甲减症状与衰老相似［9］。另外甲减患者由于垂体TSH细胞代偿性增生，而致垂体增大，甚至会被误诊为垂体瘤［10］。有的患者出现甲减—乳溢综合征，约1/3的患者可出现泌乳但血中泌乳素水常无明显升高，可能与甲减时乳腺敏感性发生变化有关，当甲减纠正后泌乳即停止；另外由于患者软组织包括口咽部悬雍垂及软腭后坠，舌体增大，甚至有的患者出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。也有文献报道甲减患者胫前黏液水肿被误诊为丝虫病象皮肿而延误了治疗［11］。因此，临床上遇到上述情况，应想到甲减的可能，常规行甲状腺功能的测定，可降低甲减的误诊率。