腹主动脉瘤,开放手术还是腔内治疗?

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腹主动脉瘤,开放手术还是腔内治疗?
首都医科大学附属北京安贞医院血管外科     吴庆华 罗小云


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    腹主动脉瘤是最常见的动脉瘤,也是血管外科治疗的主要疾病之一,其病因多由动脉硬化所致,破裂和死亡危险较高。近年来,腹主动脉瘤的外科治疗随着血管外科技术的发展而不断提高,已由最初的结扎、栓塞、包裹,发展到现在经典的经腹手术动脉瘤切除人工血管置换,以及最近新兴的血管腔内修复和腹腔镜动脉瘤切除人工血管置换等。

   

    治疗时机

    直径大者宜积极干预

     有症状和破裂的腹主动脉瘤是外科干预的主要指征,但无症状的小动脉瘤如何选择时机,是目前在国内尚未引起重视的一个问题。国外的随机临床对照试验结果显示,腹主动脉瘤直径小于5.5厘米时,年破裂危险低于1%,但当大于5.5厘米时,破裂的危险可能高至10%。直径小于5.5厘米的腹主动脉瘤,早期/立即开放手术与积极监测和延迟手术相比,不能降低整体死亡率。目前,国内仅有小样本的腹主动脉瘤长期监测资料,显示直径大于6厘米者,动脉瘤增长迅速,宜积极干预。总之在我国,何时干预腹主动脉瘤更合适是一个值得进一步研究的问题。

   

    开放手术

    成熟的标准治疗方法

     历经50年的发展,开放手术已成为腹主动脉瘤的标准治疗方法。手术治疗对于大多数腹主动脉瘤患者来说是安全的,目前围手术期死亡率介于3%~5%左右。开放手术治疗腹主动脉瘤无需长期术后监测,远期疗效已经得到很好地证实。加拿大一项多中心研究对5333例开放手术的腹主动脉瘤患者随访6年,显示仅3例死于与人工血管有关的并发症,占全部死亡的1.5%。安贞医院205例开放手术治疗的患者中,161例被随访了1~10年,未发现任何与人工血管有关的并发症和死亡。

   

    腔内修复

    不断改进的微创技术

     腔内修复属微创手术,具有创伤小等优势。大量的临床报道和循证研究均证实,腔内修复围手术期的安全性比开放手术高。近几年的随机对照试验,如英国的EVAR1试验和荷兰多中心的DREAM试验也显示,腔内修复术后30天死亡和严重并发症发生率低于开放手术。然而,随着时间的推移,腔内修复术的各种并发症,如内瘘、移位、材料破损等随之出现,尤其是内瘘,至今仍未获得很好地解决。规模最大的EUROSTAR注册数据显示,在1、3、4年随访时未发生晚期并发症(主要是内瘘)者分别占89%、67%和62%。荟萃分析表明,腔内修复的围手术期死亡率为3.7%,年死亡率5%,内瘘发生率13%,早期转为开放手术发生率5%,远期转为开放手术为每年1.4%。

     目前,许多最初积极进行腹主动脉瘤腔内修复治疗的医学中心,逐渐意识到腔内修复的并发症较高,大多数患者须长期监测,远期疗效不确定,还会对患者经济状况和生活质量产生一定影响。但随着腔内技术和材料的不断改进,腔内修复并发症的发生率和所导致的危险在不断降低。大部分内瘘不须处理或仅须再次介入干预即可解决,提示腔内修复技术仍处在一个不断发展和改进的阶段。

   

    两种术式对比

    中期治疗效果相似

     最近,一些随机对照试验评价了两种术式的中期疗效,如英国的EVAR试验显示,开放手术和腔内修复的中期效果不像早期结果显示的那样,腔内修复并未显示出明显的优势。腔内修复的整体死亡率与开放手术相似,术后并发症和再次干预发生率高于开放手术。在生活质量方面,两者仅有很小的差异。腔内修复因为移植材料贵,所以住院费用更高。而且需要长期监测,因此远期随访费用也较高。腔内修复术在我国已开展十几年,但仍然很难看到国内两种术式近远期疗效的对比文章,期待我国学者能在此方面作一些相关研究。

   

     根据目前的临床资料分析,传统的开放手术仍是腹主动脉瘤的标准治疗方法。腔内修复因为远期疗效的不确定性、治疗时对解剖因素要求高等仍无法替代传统的开放手术,主要适用于手术高危患者。在现阶段,两种治疗方法依然是共存、互补的关系。我国血管外科医师只有充分了解开放手术和腔内治疗的利弊,客观科学地评价开放手术和腔内治疗腹主动脉瘤的疗效,注重前瞻性研究、加强远期随访的比较,从循证的角度对具体患者具体分析,才能做好临床决策,总体提高动脉瘤的治愈效果。