主动脉疾病诊疗的新观点

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盖鲁粤教授谈:主动脉疾病诊疗的新观点

[根据相关法规进行屏蔽]总医院 作者：盖鲁粤　 2007-8-24
  关键词:盖鲁粤  外科治疗  介入治疗  支架  主动脉  腹主动脉瘤   血管外科
    编者按:长期以来，主动脉疾病一直被认为是外科治疗的适应证.科学在不断地发展，新的技术和方法一定会推陈出新，推动血管外科的进步.本文中盖鲁粤教授对主动脉疾病诊疗的新观点进行了详细阐述.

    长期以来，主动脉疾病一直被认为是外科治疗的适应证，1993年以前以人造血管为基础的大血管外科治疗一直占主导地位，几十年来基本没有很大的进展。很多年以来人们一直在努力发明一种创伤小的治疗方法，以替代过去应用了几十年的主动脉置换手术。这种方法是将一条覆盖有人造血管的记忆合金编织的支架或不锈钢丝编织的支架，通过切开的股动脉送到大动脉内，从而形成一条不漏血的管道。现在这种方法已经逐渐成熟起来，输送导管变得越来越细小，现在已经可以通过经皮穿刺的方法将覆膜支架植入。过去需要全身麻醉，现在对于一些不甚复杂的治疗，局部麻醉足矣。

    笔者认为，最大的进展与其说是技术的进步，不如说是理念的进步。大血管的介入治疗需要一个合理的组合，过去心脏介入、放射介入和血管外科都是各干各的，基本没有多学科的协作，但是要作为一个学科发展，必须有一个整体的观念。血管外科的发展是一个比较合理的方向，可以说是拿起手术刀可以做手术，拿起导管可以放支架，笔者虽然做了多年的主动脉支架，但仍然认为血管外科是当之无愧的主角。
    腹主动脉瘤的腔内治疗现在已经比较成熟。最初Parodi的想法比较简单，他认为只要在腹主动脉瘤套上一个人造血管然后用支架固定两头就可以了。很快Parodi就发现没有支架支撑的人造血管很容易打折和形成血栓。后来一位德国的介入医师把人造血管铺上了网状的支架，到此腹主动脉瘤覆膜支架的研制就基本上算是成功了。当然以后又经过许多的改进，现在的腹主动脉瘤覆膜支架操作已经不十分复杂了。在导丝的引导下送入带有覆膜支架的输送器，定好位置后退出鞘覆膜支架就自动膨胀起来。这只是完成了一条腿的覆膜支架，最后还要释放另一条腿的支架，就形成了一条人字形的结构。但这只是比较简单的操作，在有些情况下可能会有很多意想不到的情况，都要根据情况随机应变。腹主动脉瘤的手术方式目前也有了相当大的发展。过去累及到肾动脉的腹主动脉瘤是覆膜支架的禁忌，但现在有了开窗式的腹主动脉瘤支架，也就是在支架上肾动脉的位置开一个孔，这样就可以完成手术了。但是这样做的远期效果如何还不得而知。
    降主动脉夹层，尤其是累及左锁骨下动脉和颈动脉的病变特别具有挑战性。简单的降主动脉夹层从技术而言不应该非常难，只要贴着左锁骨下动脉快速释放覆膜支架一般应该不会偏差太远，效果也比较好的。但是正像腹主动脉瘤一样，降主动脉夹层也有发生困难的时候，如果夹层的裂口离左锁骨下动脉和左颈动脉很近的时候就比较难做了，如何定位是一个问题，比较简单的方法是直接覆盖左锁骨下动脉。有一个担心是椎动脉缺血，严重时可以眩晕甚至中风和昏迷，在这种情况下左锁骨下动脉和左颈动脉搭桥可能比较安全：先行左锁骨下动脉和左颈总动脉结扎切断，然后将无名动脉、左锁骨下动脉和左颈总动脉串起来吻合。关于截瘫的危险性，降主动脉夹层植入覆膜支架可能存在截瘫的危险性——因为脊髓动脉从肋间后动脉发出，如果在胸7~12植入覆膜支架就会封闭上述动脉。所幸的是发生截瘫的机会并不多见，只有在胸主动脉和腹主动脉同时植入超长支架才有截瘫的可能性。
    主动脉溃疡是一种特殊的主动脉病，在增强CT上可以见到一块凸显的显影，一般情况下主动脉溃疡构成很大的危险性，发生急性夹层的机会有但比较少见。主动脉壁间血肿也是一种特殊类型主动脉夹层，患者有典型的剧烈胸痛，但是没有周围动脉搏动的缺失。增强CT的诊断最为可靠，在主动脉壁可以见到一圈“晕影”，实际上就是一圈附壁血栓。壁间血肿的预后较好，一般不需覆膜支架治疗。
    最能够立竿见影的当属外伤性的主动脉疾病，例如主动脉的刀伤和主动脉外伤性破裂。当然外科手术是挽救生命的紧急措施，但在某些情况下血管腔内治疗也是非常好的选择。笔者就见到过数例外伤性主动脉损伤，采用覆膜支架植入而治愈。
    白塞氏病的近期效果不错但远期效果不好，由于炎症对血管壁的侵蚀导致血管破裂和假性动脉瘤。在这种情况下腔内血管治疗自然最简单易行，但有较高的复发率，治疗起来非常棘手。
    尽管腔内治疗有了惊人的进展，这是我们在开展这个项目时想都不敢想的，但是仍然有其局限性，接近一半的机会下，手术治疗也是非常好的治疗方法，不可轻视。当然科学在不断地发展，新的技术和方法一定会推陈出新，推动血管外科的进步。