肝外胆管结石

j****n

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肝外胆管结石是临床的常见病和多发病，也是引起腹痛和黄疸的常见原因之一，超声对肝外胆管结石的早期明确诊断，可为临床选择治疗方案提供可靠的依据。
肝外胆管结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管的。大多数胆管结石病人都有在进油脂食后、**改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，**胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。
肝外胆管结石临床表现
腹痛多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状，如寒战和高热等等。如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄痘、尿色变黄、便色变迁发白。这种梗阻性黄疽如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬化，最终还会出现门静脉高压症。许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疽常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。患者的剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。
肝外胆管结石诊断鉴别
血液血清胆红素增高，尿胆红素量增高，尿胆原消失，粪中尿胆原减少。B型超声检查可见胆管扩张，胆管内可见结石影象。诊断胆管结石之前上需要排除肾绞痛、肠绞痛、胰头癌和壶腹部癌，因此需要进行其他检查。
肝外胆管结石治疗
治疗主要是外科治疗，因为迄今尚无证据说明使用药物或其他非手术疗法能完全溶解或排尽结石。症状轻，经支持治疗病情又较快好转时，可待日后择期手术。全身感染症状和局部炎症均严重时，宜早期手术治疗。

外科手术的目的是取尽结石，解除胆管梗阻和狭窄，保证手术后胆管引流通畅。手术前要补充液体，应用抗生素控制感染；术后注意合理使用抗生素，防止各种并发症，加强引流管的护理。随着内窥镜技术的发展，目前部分肝外胆管结石可通过内窥镜的方法取出。手术时先通过胃镜找到十二指肠处胆总管开口处，然后将导管插入胆总管中，注入造影剂，在X线透视下便可明确是否有结石和结石的部位。在病情允许的条件下，还可将取石钳等器械送入胆总管内，将结石破碎或取出。
   我国的肝外胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种［1～3］。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素性结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石，继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端，如结石嵌顿在壶腹部可引起胆道梗阻，并发感染后，导致急性梗阻性化脓性胆管炎，严重可发生感染性休克，致患者死亡。
    肝外胆管结石的声像图表现：有结石的胆管一般都扩张，内径＞8 mm，胆管壁增厚，回声增强。胆管腔内有形态稳定的强回声团，并且能在两个相互垂直的断面中探及，多呈球形，少数为新月形，极少数为泥沙样。强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团，强回声团后方出现声影，但胆色素结石声影较淡，甚至不明显。结石的位置可随**改变而移动。对于胆管无扩张，但反复发生腹痛的患者，检查时应注意胆总管内是否存在小的结石。此组患者中就有2例，有胆囊炎病史，短期内反复发生腹痛，按胆囊炎治疗，症状暂时缓解，B超检查：胆囊大小正常，肝内外胆管均无扩张，胆总管内径＜8 mm，沿胆总管向下扫查，于胆总管中下段探及5 mm左右较小结石，1例经手术证实，另1例经ECT证实。另外，对于胆囊颈部及胆囊管结石引起胆囊增大的病例，应注意与胆总管扩张相鉴别。笔者工作中曾遇1例患者，B超诊断胆囊多发结石、胆总管扩张、胆总管多发结石。手术结果：胆囊增大，胆囊多发结石、胆囊管多发结石，而胆总管不扩张。分析误诊的原因，可能是由于胆囊管内结石，致胆囊颈部及胆囊管扩张，使其后方的胆总管受压，显示不清，把扩张的胆囊管误认为是胆总管所致。本文确诊患者中，肝外胆管上段、中段的结石检出率较高，占89.7%，而下段结石的检出率较低，占10.3%。这是由于肝外胆管下段受肠气干扰显示比较困难的原因。对于肝外胆管扩张，临床怀疑结石而病变未能显示的患者，可试用饮水法、脂餐法或胸膝位法等以提高胆总管下段结石的显示率。
   
下面的我做的图，编辑过，经过CT确诊为结石
结石6mm，肝外胆管20mm，肝内三级胆管6mm

[ 本帖最后由 renzhi 于 2007-8-29 14:03 编辑 ]
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晓****6

我刚学超声不久，尤其操作方面，前几天做的一个病人，剧烈腹痛来诊，因为不能检查太长的时间，只发现胆囊多发结石，胆总管增宽1.0cm,远端没找到结石，所以只报了个胆囊多发结石，胆总管增宽，这样报说的过去吗，临床是否会觉得没水平啊？一般类似这种情况临床是否还要继续做其他检查才能治疗？

j****n

答晓辉，我的看法是你已经做的够了，剩下的交给临床好了
未必只有结石才会扩张，老年人，先天，炎症，胰头占位，壶腹部梗阻都可以造成胆总管扩张。B超要是万金油，要临床干嘛。
        "如果确实找不石头，且肝内胆管不宽，可做脂餐实验。即首次B超后，口服油炸鸡蛋2个，一个小时后再行B超检查，如果胆总管恢复正常或增宽程度能够减低30%以上，则说明胆总管是通畅的，扩张是由于平滑肌松弛造成的。但前提必须是老年人。"转

[ 本帖最后由 jiatian 于 2007-9-2 15:31 编辑 ]

d****g

1.0不越为正常，胆囊无的不越1.5厘米为正常