关于临床免疫学所涉及的范围和如何对待免疫技术的问题

晶****莹

一、关于临床免疫学所涉及的范围和如何对待免疫技术的问题
临床免疫不是个学科（在国家系列中只有医学免疫学），它是随着周边学科发展应运而生的。但是在国际免疫学会下属有“临床免疫”学会，我国是会员国，我曾经两次代表中国出席过会议，一次还曾因介绍我是孔子的后裔而引起全场的起立长时间的鼓掌。如此厚爱，真感到自豪。
从大的方面看，临床免疫分为三大部分，一是免疫相关性疾病的基础研究，二是风湿病学（自身免疫为主），三是免疫学方法学。实际上，我们从事的检验工作的三个方面皆包括，我们既有各种基础研究，也有大量的风湿病的检测，更有各种方法学（以抗体抗原反应的各项技术为例，如三大标记技术、电泳技术、沉淀技术、凝集技术以及新发展的各种蛋白质技术）。因此，临床免疫可以上摸基础，横扫免疫相关疾病（肿瘤、自身免疫、传染、变态反应、移植、免疫增殖、免疫缺陷等），下扫各种方法学（桥梁）。这么宽度的学科是其他医学门类所不及的。学医学检验和做临床免疫技术的同道们，如有决心，研究领域将是宽度的，前途将是无限的。当然，只靠我们实验室单干是很难有所创见的，只有和临床联合才能有出路。（请参考我写的《如何对话》一文）。目前临床免疫的研究的热门是免疫相关疾病的发病机制和阻断疗法。研究发病机制也是为治疗选择出路，挑选阻断药物。现行的生物制剂疗法行遍全球，如抗体疗法、基因疗法、RNA干扰、细胞因子和其受体、免疫调节因子（蛋白）、信号传导阻断、移植排异、干细胞移植等都有时目前临床免疫的热门话题，望同道们多加关注。当然这都前沿较高深的课题，但触类旁通，能在周围找些支课题尝试一下，也未尝不可。

二、关于免疫学实验（试验）的发展、评价和前景
免疫学实验（实验和试验以下皆为同一含义）最早归结为五大实验，即沉淀反应、凝集反应、溶血反应、补体结合反应和中和反应，现在沉淀反应大发展，第二种还有部分应用，第三、四、五已不用或少用。沉淀反应是抗原、抗体结合后产生大的复合物而肉眼可见，如早期的琼脂内的环状反应等，后来根据抗原抗体结合的原理，衍生出放免、酶免、荧光比浊、电泳、转印、蛋白质技术等皆都成功用于临床检测和科学研究。
抗原、抗体反应的原理设计的各种实验有下几个特点和不足：
1、特异性强，抗体的识别率达到一个分子结构，或一个多肽链上的抗原决定簇（位点）也只是几十个分子量的杂环或简易结构。因此，只要是蛋白质或多糖皆可创造出种种不同的相对应的、特异性抗体，现在已对任何一个已知的结构序列，皆可设计成为一个抗原和抗体，也就是说，依抗原、抗体结合的原理设计出的各种实验将是无限的。过去，我们的思路是只认为大分子蛋白质才能作为抗原，实际上小至十余个氨基残端即可成为抗原，并依此设计出抗体，再依此创造出新的实验技术。
2、稳定性高，所谓稳定性是指测定的重复性，对于抗体，只要保存适当，重复性还是很好的。由于抗原抗体结合受其他因素影响较小，因此在测定中干扰较少。
4、抗体因子是人工制造，成本大，得率小，因此价格较化学试剂要高，如一些试剂盒动辄数千元（我曾买过1ml 6000元的抗体），这些贵重的成本作为常规检查显然是困难的。
5、抗体、抗原结合虽特异性好，但这也引出了另一个缺点，那就是交叉反应，也就是对弱亲和力的抗体有时会出现所谓假阳性，也就是一种弱结合造成的靠近临界值的反应，有时会让判定真伪发生错误，当然假阳性和假阴性还有许多因素，在此无法细说。
6、抗原抗体结合必须比例恰当，也就是说大部分实验试剂抗体是在过量时，才能保证形成稳定的大复合物，而抗原过量易形成可溶性小的复合物，这种小复合物在沉淀反应时成为假阴性，在测定免疫球蛋白和HBsAg、HBeAg时经常看到。这也是抗原抗体反应的缺陷。
7、另一个新出现的抗原抗体反应的缺点，是抗原的变异，这是对乙肝治疗发现的，明明是肝炎发作，但HBsAg阴性，究其原因是病毒为避开被药物杀伤而自身变异，亦即将1个或几个决定簇的氨基酸替代，抗体无法识别，以致我们测定阴性。这是我们在测定“两对半”常遇到的，也是让我们很头痛的事。
有同事认为，免疫学实验已进入到一个瓶颈，认为很难再有所发展空间，而且认为目前所用的技术均是外国公司的产品等等。这都是事实，任何专业，发展到今天都面临着突破，而且越来越难。我们能做什么，具体到每个人很难回答，请注意我提供的一篇拙作《检验医学在科研方面不应再是从属和被动地位》中的第二点“科研思路的形成和选题”。我们在百忙之中多想想自己面临的这个实验能解决多少问题？还有什么不足？还有什么更好的路子来解决这些问题？等等。总之，要多看书，多听讲，多观察，多琢磨，定会出现你干不完的事业。

三、关于乙型肝炎的一些问题
乙型肝炎是我国的常见病也是“国难病”，在我们实验室出的问题也最多，网友问的问题也最多，下面分三个问题来解答。
（一）、关于假阳性和假阴性问题
造成假阳性的原因有：试剂质量问题，操作错误（如洗板），标本错误。目前肝炎试剂（HBsAg）问题较少，因为目前所用的商品试剂质量提高，不大会阴性变成阳性。
造成假阴的结果原因较多，这包括：
1、试剂盒的敏感性不高，如在临界值（cut-off）附近的所谓的灰区之内的含量，一些敏感性不高的试剂盒则测不出；
2、抗原、抗体（标本和试剂）比例不对，如抗原过量，则会形成可溶性复合物而成为假阴性；
3、抗原变异，患者应用抗乙肝病毒药（如拉米夫定）极易测不出病毒变异株（有的试剂盒 能测出变异株），造成假阴性结果；
4、机体内出现抗体与HBsAg形成免疫复合物，此时也有可能出现阴、阳性不一致的结果；
5、同样存在操作误差和标本错误之类。
（二）关于乙肝疫苗和抗乙肝抗体
乙肝是从血路传染，特别是母婴的垂直传染，切断这个传染途径才有可能使我国的带毒率下降，乙肝病毒（Dane颗粒）进入血液后再进入肝细胞（嗜肝），和肝细胞的DNA整合在一起，几乎无法清除它，抗体和药物只能减少它的含量和**，很少有阳性转为阴性的病例。也因为此，HBsAg、HBeAg会出现时阴时阳。为什么病毒清除不掉，现在还是个谜，是病毒所在的位置（肝细胞）无法达到呢，还是病毒随环境变异；是免疫耐受，还是免疫逃逸？等等都无法证实。乙肝疫苗注射后为什么产生抗体有时水平很低或无？为什么不能治愈乙肝，这都是难以解答的问题。
乙肝疫苗用来治疗乙肝是无效的，但预防乙肝有一定效果，特别是接触血源者，如口腔科、外科医师、化验工作者、刚出生的婴儿（母亲是HBsAg阳性）等有效。
抗HBc抗体不是保护性抗体（抗HBs、抗HBe是保护性抗体），它是代表曾经或现在接触过HBsAg，低滴度只能代表接触过，而高滴度且长时间反复，这说明是乙肝患者。
虽然抗体的半衰期只有两个月，但抗乙肝的记忆B细胞是终生的，一旦有风吹草动，这种B 细胞则又会活跃起来，因此，抗体的长期存在是有免疫力的表现。
（三）应建立乙肝病毒DNA的检查和乙肝变异体的检查
目前，检测“两对半”实际上是中国式的，也是利益驱使，搞些花样，实际上值得商榷。作为核心抗体毫无价值，既不能诊断，也不能判断预后。作为抗HBs和抗HBe虽然是保护性抗体，但对患者也无诊断价值，也不能判定是否痊愈，只能作为“安慰”而已，这两种抗体作为注射疫苗的效果判定，还是个有用的指标。因此，两对半的测定应该重新审定。
关于病毒DNA检查，目前，可以认为是“金标准”， DNA定量103copy以上肯定是存在着乙肝病毒感染，这项检查对治疗的随访、预后、感染的状态等皆是重要指标。
同样检查乙肝病毒变异也需要DNA定量。现存在的问题是DNA定量不是每个医院所能做的，原来规定三级医院以上才可做PCR，现在虽扩大到二级医院，但在技术条件上还是存在问题。这也是DNA定量的不足吧。

四、关于一些临床免疫病的问题
临床免疫性疾病包括自身免疫、变态反应、传染免疫、肿瘤免疫、移植免疫、免疫增殖病和免疫缺陷病等七大方面，一些网友提出了不少关于一些免疫病的问题，现就几个重要的回答如下。
1、关于自身免疫病
自身免疫病包括30余种临床疾病，涉及临床各科，目前的检查主要是一些自身抗体。自身抗体的产生是一种免疫紊乱造成，不一定是针对某些组织而造成病理损伤，只有过敏性紫癜（抗血小板抗体）、新生儿溶血病（抗Rh抗体）、II型糖尿病（抗胰岛素抗体）、桥本甲状腺炎（抗甲状腺素抗体）等是有价值的，其他都是作为参考，没有什么决定意义。目前还没有更好的检查来确诊自身免疫病。
2、关于肝硬化和多克隆免疫球蛋白增殖
肝硬化（以及慢性活动性肝炎）免疫球蛋白增殖是多克隆性质。当我们做血清区带电泳时，在γ区宽而深的蛋白区带且与β相连（β～γ桥），这就是肝硬化免疫球蛋白多克隆增殖的特点。肝硬化多克隆增殖在免疫球蛋白测定时，可出现IgG、IgA皆升高，此时测定血和尿中的κ和λ轻链含量皆会升高，κ、λ比值正常。肝硬化时，测定血清中的免疫球蛋白不失为一有用的参考指标。
３、变态反应
“变态”两字有点敏感，现在多用超敏反应。在人群中，超敏反应是比较常见的（有十人九变态之说）。超敏反应是人类与自然界斗争的反应，是一种高免疫反应机制，是保护性的。己有统计说明，变态反应患者患癌症的较少（尚须大量人群证实），而自身免疫是属免疫缺陷型，患癌症的较多。
4、关于多发性骨髓瘤和M蛋白
多发性骨髓瘤（MM）属于恶性免疫球蛋白单克隆增殖病，用民间的话说“血癌”。MM是免疫增殖病，实验诊断的方法也是对免疫球蛋白量和质的分析。现在的诊断方法包括血浆蛋白区带电泳、免疫球蛋白定量、游离轻链定量和比值、免疫固定电泳和免疫电泳等，看起来很复杂，但实际做起来也较容易。M蛋白分析技术含量较高，有点像病理和X光的读片，要拿出分析意见，你只发个报告，临床医是不懂的，希望大家要认真对待。
免疫球蛋白游离轻链的检测是近些年新的试验，由于正常人的两种轻链（κ和λ）含量和比值皆是固定的，单克隆增殖则发生明显改变，因此，检测两种轻链对轻链病、重链病、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淀粉样变、老年人的良性单克隆增殖皆有诊断价值，对治疗的随访和预后的判断皆有重要价值，唯一的缺点是**偏高。
有关MM的课题，如有可能还可作专题讲座。
因为内容广、无法细谈，仅是个人观点，望各位年轻同道提出批评和指正。再次谢谢大家！
孔宪涛