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[产科] 中孕期胎儿超声筛查诊断思路及三维超声的应用

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发表于 2007-8-20 12:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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            在我国每年约有50~60万缺陷儿出生,出生缺陷总发生率多13.07%,在国内大城市,先天性缺陷占婴幼儿死亡率的22.7%。“控制人口数量,提高人口素质”是我国的一项基本国策,生一个健康、活泼可爱的小宝宝是每位准妈妈及每个家庭的美好愿望,阻止低智儿、畸形儿的出生对提高中华民族整体素质有着重大意义。因此,产前诊断与畸形胎儿筛查在我国越来越受到重视。

一 推行胎儿畸形的筛查势在必行
          超声诊断胎儿畸形是从胎儿形态学角度进行观察的,因此,胎儿必须存在解剖上的畸形,且畸形必须明显到足以让超声影像分辨和显现。1997年Rotten 根据胎儿畸形声像图表现的不同时间分为4种类型。
     I型:多早期发生的畸形,不同随着孕周增加而改变的畸形(无脑儿、脊柱裂、 ???右位心、肢体缺如等)
    II型:多一过性异常,早期超声发现异常,随孕周增加可消失(NT增厚,脑室扩张,胸水,腹水,脉络膜囊肿等)
   III型:为多变异异常,不同病例出现异常的声像图的时间不同(先天性膈疝,脑积水)
   IV型:多迟发性异常,畸形常在晚孕时才表现出来(某些脑积水,肾质积水,成骨发育不全,多囊肾)

二 产科超声检查可分为:
1 早期妊娠超声检查
2 中、晚期妊娠常规超声检查
3 中、晚期妊娠系统超声检查
4 针对性(特定目的)超声检查
  要明确指出,产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形,2004年卫计委已发出文件《产前诊断技术管理办法》对超声产前技术规范作了明文规定,要求在妊娠 18~24周应诊断出6种致病畸形。包括:无脑儿,严重脑膨出,严重开放性脊柱裂,严重胸、腹壁缺损内脏外翻,单腔心,致病性软骨发育不全。

三  早孕期及中孕早期(11~14孕周)彩超检查
            约80%的最常见的胎儿畸形在12孕周前后已经发生。随着超声诊断仪器分辨率的提高和经**超声技术的应用,使胎儿畸形的发现时间大大提前,很多畸形可能在11~14孕周作出判断或发现异常。1998年英国皇家医学院的Harris.Brithright胎儿医学研究中心建立了胎儿畸形风险评估一站式诊断中心(?one-stop clinic for assessment of risk OSCAR),超声检查首先排除明显的胎儿结构异常,然后结合孕妇年龄,胎儿颈项透明层厚度,孕妇血浆游离B-HCG等多项指标,进行风险评估,筛查染色体异常,其阴性检测率为90%。假阴性率为5%。认为11~14孕周的超声检查是筛查胎儿畸形的关键一步。早发现异常,早做染色体检查,早明确诊断,早做决定,无论从医学角度还是孕妇所承受的心理创伤、经济负担考虑都是有益的。
1:扫查途径:经腹、经**超声检查
2:检查内容:整个胎儿回声(颅脑、脊柱、四肢、内脏各结构)

           胎儿生物测量:(头臀长,双顶径、肢骨长等)
           胎儿鼻骨的测量(正中矢状面:正常长:2.0~3.5mm)
           胎儿心脏的观察
           胎儿颈项部透明层厚度(NT)〈2.5~3.0mm
3:彩色多普勒血流显像(CDFI)

               胎心律
          胎儿静脉导管(DV)血流频谱   20~30cm/s
              波消失减低→说明右心房压力↑
           提示心内结构的畸形、染色体畸形、心律失常

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 楼主| 发表于 2007-8-20 12:47 | 显示全部楼层
四  中孕期彩超筛查(最佳时间:18~24孕周)
             5%的胎儿畸形维有中孕期或晚期甚至出生后才表现出来。中孕期超声筛查是重要手段,决不可偏废。据报道,严重的胎儿畸形大部分都累及心脏,其中40%合并染色体异常。心外畸形者中23%合并有心脏畸形,因此发现心外畸形一定要重点观察心脏。中孕期胎儿畸形筛查,除了详细观察各个脏器的解剖结构外,重点应放在颜面颈部和胎儿心脏。
(一)        胎儿解剖结构的观察
              1 胎儿颜面部及颈部的观察(冠状切面、横切面、正中矢状面)
                   胎儿眼部观察              胎儿下    骨的观察
                   胎儿鼻部观察              胎儿耳廓的观察
                胎儿唇腭的观察            胎儿颈项部软组织厚度观察NF〈5mm
                胎儿口咽部的观察

           2 颅内大体结构的观察(4个标准横切面)
                  脑室系统的观察
               小脑、后颅窝及NF的观察
               颅内其它结构的观察
              3 胎儿脊柱纵横切面的观察
              4胎儿胸腔的观察(心脏的观察)
              5胎儿内脏的观察(肝、胆、脾、双肾、双肾上腺、膀胱)
              6胎儿腹壁连续的观察
              7胎儿双侧股骨、肱骨、手、足底的观察,做到连续、有序扫查

(二)        胎儿生物测量
         1 双顶径(BPD)  小脑横径(CER)  小脑延骨水池深度(CM) 侧脑角区后角宽度(LVW)  颈项软组织厚度(NF)  股骨长   肱骨长

(三)        彩色多普勒血流显像
          胎儿心律、心律
          心脏房室瓣口及大血管血流信号
          双脐动脉血流信号
            静脉导管血流频谱的监测

(四):胎儿心脏超声快速筛查法

               1:快速筛查法的切面选择
                   四腔心+两心室流出道切面,对于一个熟练的检查者来说,中孕期胎儿显示这三个切面仅需5分钟左右,可使绝大多数先天性心脏畸形被检出
              2:A:胎儿四腔心切面的显示方向及观察内容
                     操作技巧与观察内容:横切胎儿胸腔:按照超声入射的位置将四腔心大体上分为三种类型:心尖四腔心,侧面(胸骨旁)四腔心和心底四腔心。
(1)        胎儿心胸比:0.25~0.33
(2)        左右心房腔大小相似,心房壁较心室壁薄
(3)        左右心室内径大致相等,心肌厚度与室间隔相仿,右心室肌壁回声较左室粗糙,并可见调节束跨越心腔。
(4)        二尖瓣、三尖瓣附着点
(5)        十字交叉是否存在,IVS是否完整,房间隔上可见正常的卵圆孔〈6mm,卵圆孔瓣向左心房侧飘动。
根据胎儿四腔心可诊断或排除十几种常见的心脏畸形,如心室发育不良,CAVC、三尖瓣下移畸形、房室瓣闭锁、大型室间隔缺损、心肌肥厚、心脏肿瘤等)。

         2 B:两心室流出道切面的显示方法及观察内容(图)
                    在心尖四腔心的基础上,将探头向胎儿头部倾斜,在胸骨旁四腔心的基础上,将探头向胎儿右肩旋转30℃即可获得左室流出道切面。在四腔心基础上,将探头向胎儿头侧移动并向左肩旋转约45℃即可显示右室流出道切面。
                   心室流出道切面最重要的观察点是两条大动脉的起始部是否有“交叉”存在,即当主动脉为短轴切面时,肺动脉一定是长轴切面,如果两大血管呈平行排列的图像,则应怀疑有大动脉转位。此外,还应注意大动脉的内径与心室的连接,以及半月瓣的情况。
                    在两室流出道切面上可以提示如下先心病:肺动脉瓣狭窄或闭锁、主动脉瓣狭窄或闭锁、Fot、永存动脉干、?TGA等。

五  四维彩超在中孕期胎儿畸形诊断中的应用
              二维切面超声作为无创伤性的检查,是及早发现和诊断胎儿畸形的首选诊断方法,但二维超声提供的是平面图像,如在检查过程中需要了解某结构的空间关系时,则有一定困难,三维超声重建能实现这一要求,故受到临床的重视。三维超声将胎儿表面结构及运动非常通真地展现在人们面前,结束了千百年来无法“看到”母腹中胎儿的真面目的历史,全面系统地评价诊断胎儿畸形,尤其是胎儿颜面畸形,心血管畸形,为临床医生终止缺陷儿的出生提供科学而准确的依据。
             三维超声还不能代替二维超声,但它为评价胎儿面部及肢体的解剖结构提供了更多丰富直观的信息,对二维超声起着较重要的辅助补充作用。
 楼主| 发表于 2007-8-20 12:48 | 显示全部楼层
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