邓铁涛--诊余医话(3)

梦**星

六、胆蛔汤与驱蛔法
蛔虫病比较急重者是胆道蛔虫症。此症疼痛剧烈，上腹部有钻顶样绞痛，患儿哭闹不安，甚则寒战发热或发黄。在临床中，我对此症总结了一首有效方———胆蛔汤，曾收入中医学院《方剂学》教材（第三版）中。今介绍于下。
炒榧子肉、苦楝根白皮各15克，使君子（打）、枣子槟榔（切）各12克，乌梅10克，水煎服。为10岁左右儿童剂量，可根据年龄体质及病情加减。病势重而体质一般尚好者可以1日2剂。
胆道蛔虫症的发生，是因寄生在体内的蛔虫上行钻入胆道而引发。治疗重点在于驱蛔，安蛔，止痛。该方中，使君子、苦楝根皮、榧子肉均为驱蛔虫的要药，各药合用则驱虫力更大。前人经验认为，“蛔得酸则静”，故用乌梅酸味以安蛔止痛；更兼槟榔杀虫消积，行气通便，则易使蛔虫退出胆道，排出体外而病愈。临床运用时，如腹痛甚者，可加木香、枳壳以行气止痛；兼有发热者，可加黄连或黄柏以清热；大便秘结者，可加枳实、玄明粉以攻下通便。
中药治虫，历来有之，治虫之方，亦属不少。但有些中医却认为中药驱虫无效，其实不是中药无效，而是药物不合规格！如使君子打开其肉已腐烂变质，或用整个使君子而不打烂，榧子肉已霉变，苦楝根白皮不是二层皮，而是根木一块……！20多年前曾去农村巡回医疗，所见蛔虫病的小孩真多！其中胆道蛔虫症亦不少，蛔虫团梗阻间亦有之。我们都靠中药、针灸得到解决。当时凡遇胆道蛔虫病，我们接诊后先嘱患儿父母去挖苦楝根白皮，取回配药，一方面静脉滴注等渗葡萄糖。很多患儿经滴注后，疼痛即逐步缓解，服胆蛔汤后阵发之疼痛乃止。多数在12小时前后即排虫。根据个人体会，此方比仲景之乌梅丸更有效。乌梅丸对胆道蛔虫之轻者有效。巡回医疗归来后，我院一女同学患胆道蛔虫，未用滴注，单用胆蛔汤数剂而愈。运用胆蛔汤，药材的质量很重要，根据个人经验，苦楝根白皮杀虫药力专著，一定要鲜用，且不能夹杂红皮，红皮毒性较大，轻则伤正，重则可致中毒。使君子需打烂，整个使用则无效，此药亦不宜重用，过量会引致呃逆。槟榔凡经加工切片者效果多不佳，最好临时切片或打烂用，我喜欢用枣子槟榔，因容易加工，切开即用。
此方既能治胆道蛔虫，对一般蛔虫病自当有效。若遇蛔虫甚多者，可配合氧气驱虫。曾在157医院会诊治一2岁患儿，骨瘦如柴而腹大，其蛔虫之多，使人乍舌，不但**有虫爬出，口鼻亦出蛔虫，用鼻饲管插入胃内给氧，然后服中药，排虫甚多而愈。
蛔虫团肠梗阻，**“四缝穴”疗效甚佳。广州市儿童医院曾进行研究，用X线观察：**后半小时，梗阻之肠段先扩张，虫团即向上下伸开，然后肠管收缩，梗阻解除。此法简便有效，不可轻视。“四缝穴”《针灸大成》有载，为脾经之《奇穴》。穴在两手除拇指之外，其他四指之第二节下之横纹正中间。宜用最粗之针灸针，逐穴施针，每穴捻转1～2分钟，共针8穴，针完即可。如一时无针灸针，用缝衣针亦可，针后服胆蛔汤，内外合治最好。早在60年代，我院与部队157医院合作搞脾胃学说的研究时，就曾对“四缝穴”作了研究，发现**“四缝穴”，能缩短胃排空时间，提高胃液酸度与酶的活性，增加胆汁和胰液的分泌，并能提高白细胞数及吞噬能力。这就为**“四缝”能治疗疳积找到了实验依据。病孩抵抗力增强了，产生了不利于寄生虫寄生的环境，必然有利于虫体的排出，这也是**四缝能驱虫的道理。
所以，我还想强调：蛔虫病，外因是一方面，内因也是很重要的一方面。常有些病例，不但一般中药无效，西药也屡用无效，这就有个辨证论治的问题。这类病儿，多数体质甚差，屡服驱虫药而大便虫卵仍不能根除，欲要根治，除了驱虫作针对性的治疗之外，健旺脾胃是十分重要的一环。治之之法，必须先用健脾药1周，然后驱虫药与健脾药同用，便能收效。驱虫之后，必须用四君子汤或参苓白术散之类方药以善其后，亦可予健脾药加一二味驱虫药服一二周，大有好处。

七、甘温除大热的运用
甘温除大热乃李东垣先生一大发明。《内外伤辨惑论》是东垣先生第一本专著，他有感于当时医家以外感治一切发热之证，认为流弊很不小，为了补偏救弊乃著书以活人。《内外伤辨惑论》对阴证、阳证、脉象、寒热、手心手背热、头 痛、四肢……等详论内伤与外感的鉴别之后说：脾胃之证，“与外感风寒所得之证颇同而理异，内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之皆泻也；温之、和之、调之、养之皆补也。内伤不足之病。苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。……惟当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”并指出“温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”用甘温药以治发高烧的病人，虽然这种治法的适应证不算多，但的确是值得我们发掘与研究的一项理论与经验。
甘温能否除大热？一直以来学术界都有所争鸣。有位史学家对此持否定之论，这是未经很好验证而无视东垣先生其毕生科学研究之成果，是错误的。亦有些对李氏此说未够充分理解者，或曰“热” 乃虚热，是患者自觉发热，而体温计探之则无发热；或曰甘温所除之“大热”不是“高热”。这些同志承认甘温药可以治发热之证，只对大热有怀疑耳。“大热”是什么热呢？我们可以重温李东垣《内外伤辨惑论•辨寒热》 是怎么说的，他说：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热作，须待坦衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解。”虽然七百年前没有体温计，但从李氏这段文字来看，其所指之发热，是高热不是低热，更不是自觉之发热明矣。至于此种发热之论治，《内外伤辨惑论•饮食劳倦论》 说：“脾胃之虚……则气高而喘，身烦热，为头痛为渴而脉洪大……然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。……《内经》曰，劳者温之，损者温之，盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤。”从上述引文，可见李氏所指之大热，以白虎汤证为对照也，为了区别于白虎汤证，故不言壮热而称之为大热耳。若以体温计测之则可称之为高热，亦包括扪之壮热，久按热减之中热一类因虚而致之发热。当然，甘温法亦可以治疗自觉发热而体温计探之无热及低热之属于脾胃气虚之证。
一般对于发热，特别是高热的病人，首先应从外感、实热证等去考虑问题。在治法上，多从解表、清热等方面着手。对那些久热不退的病症，也多适用养阴清热法。李氏学说提醒我们还要注意脾胃损伤的发热证，甘温法能除大热（高热）。1970年，我在广东新会县崖西公社卫生院带实习时，与卫生院陈医生一起治疗1位5岁女孩，发热 20 多天不退，卫生院初步诊断为肠伤寒，曾用氯霉素、青霉素和链酶素，住院10天，体温仍在38.5℃（腋探）之间，诊其面色黄，舌质淡，苔白润，脉缓。遂拟甘温除热法，用桂枝加龙骨牡蛎汤2剂，热稍降，后用桂甘龙牡汤（桂枝、炙甘草，生龙骨、生牡蛎）2剂而热退净。
广州中医学院附属医院曾收治一病例隔年2次高热患者，第1次用补气养阴法退热，第2次用甘温补脾法而治愈，详述如下。
黄某，男性，20岁，工人。患者于1966年8月6日恶寒发热，体温在39.8℃上下，历经几家医院治疗，曾用青霉素、链霉素、氯霉素、四环素、激素等治疗无效，经各种检查未能明确诊断。入院时症见发热（发热时手足冷），怠倦，心悸，盗汗，腰酸软无力，小便淡黄，形体瘦弱，面白微黄无华，唇淡白，肌肤甲错，言语声低，舌质淡红，尖稍红，苔薄白，脉弦略数，夜晚体温38.2℃，中午体温36.2℃，血压90/60mmHg（12/8kPa），白细胞数12.9×109/L。经过集体会诊，分析此证怠倦，腰酸，心悸，言语声低，面色无华，舌质淡，是气虚不足所致，舌尖红，脉弦略数是阴分不足之证。此种发热，是气阴两虚的虚劳发热。治法：益气养血，滋阴清热。处方：清骨散加减。药物：黄芪30克，当归12克，白芍12克，糯稻根30克，胡连6克，生地30克，鳖甲45克，银柴胡6克，地骨皮15克，知母12克。服药3剂，盗汗减少。后再加白薇、石斛，服2剂而发热全退。住院治疗27天，精神体力恢复出院。但患者于1967年11月7日又再发热，县医院又介绍来附院治疗。主要症状为发热，体温39℃，病情与上一年发病大致相同，但精神与体力较上一年为好。我们犯了唯心主义的错误，便照搬上一次的治疗方法，用清骨散加减，无效。于是改用抗菌素加激素治疗，其间先后调换了几种抗菌素（青、链、氯、金霉素，四环素等），用药当天体温下降，但翌日体温又复上升。中西药治疗10多天无效，后从中医仔细辨证，患者除发高热，日间为甚，夜多盗汗，每夜更衣七八次，面色黯滞少华，形体不瘦，舌胖淡嫩，脉大稍数而无力，胃口尚好。此属脾虚内伤的发热，治以甘温健脾。处方用归脾汤（黄芪25～30克），头两天体温仍在38～39℃之间，盗汗逐渐减少，乃坚持用归脾汤，体温逐步下降，观察10余天，精神体力恢复出院，并嘱其继续服归脾丸1个月。
我院1971届西中班学员实习时与带教老师治疗1例产后高热，亦以甘温除热法治愈。患者何某，32岁，曾产3胎，这次1产 4婴，宫缩无力，大出血，经产科手术、输血等抢救，术后3天血止。但高热38～40℃，经大量抗菌素及其他药物治疗仍未退热，病情有所发展。患者神疲，懒言，面白，自汗，头晕，心悸，虽发高热，但怕冷盖棉被，渴喜热饮，唇舌淡白，脉虽数大而中空（芤脉），白细胞5.1×109/L，中性75% 。患者一派虚象，故用甘温除热法。处方：黄芪60克，党参30克，白术5克，当归15克，川芎9克，熟地25克，白芍18克，首乌25克，益母草15克，艾叶9克，香附9克，炙甘草6克。此方即十全大补去肉桂、云苓，加首乌、益母、艾叶、香附。去肉桂、云苓是虑其劫津，加首乌以养肝血，加益母草、艾叶、香附以调带脉与冲、任而理产后经脉之失调。服药2剂体温下降至正常，其他症状明显改善，再服药数天痊愈出院。
因适用甘温除热法治疗的病属少见，也许会有人怀疑这些病案的代表性，《中医杂志》1990年8期笔谈专门讨论《甘温除大热的理论与实践》，参加讨论的同志不少，地处多个省市，应该是有代表性的，是确切的资料，不妨引其中一些资料以证实甘温除大热法是超出于西方医学而大大领先于世界的理论与经验。参加《笔谈》讨论共有10位专家，其中对甘温能否除大热持肯定意见的占绝大多数，10位专家中，有8位专家一共报道了10个典型病案，这10例病案中，除 1 例无记载体温情况外，其它9例体温均在39℃以上，其中超过40℃的有4例。所涉及的病种范围相当广泛，如急性白血病、黄疸型急性甲型肝炎、中毒性心肌炎、硬皮病、乙脑、迁延性肺炎、大叶性肺炎、麻疹合并肺炎、心衰、产后高热、子宫切除术和脾切除术术后高热以及原因未明之长期高热等等。举例如万友生大夫曾治一李姓患者，为急性淋巴细胞白血病合并大叶性肺炎，高热达40℃以上不退，白细胞降至0.6×109/L，经用各种抗菌素和清肺解热中药无效。患者高热而多汗，肢冷背寒，面、唇舌淡白，精神萎蘼，声低气细，恶心厌食，咳嗽、胸痛，吐血痰、脉虚数甚，万大夫投以补中益气汤加减方：黄芪、党参各50克，白参、白术各15克，西洋参、升麻、柴胡、陈皮、炙甘草各10克，2剂服后体温降至38.7℃，复诊守上方，柴胡加重至15克，更加青蒿15克，继服8剂，体温降至正常，其他症状大为好转，惟仍咳嗽、胸痛、吐血痰。三诊守上方加入桔梗、枳壳、橘络、丝瓜络、紫菀、款冬花等药，更进20余剂，复查胸片示肺炎全部吸收，血象示急性淋巴细胞白血病缓解。（本例身大热体温高达40℃以上而多汗，肢冷背寒，唇舌淡白，精神萎蘼，声低气细，现象热而本质寒，病情矛盾的主要方面在于气虚，虽然兼有肺热的伤阳络之症，但治病必求其本，故投以补中益气汤方解决主要矛盾，气虚发热证解除了，肺热灼伤阳络之证也就迎刃而解。）
当然，对于虚实夹杂之证，除了可采用李东垣主张的补中益气汤为基本方以外，还应根据中气虚弱之重轻，累及脏腑之多寡，兼夹证之有无等等而辨证加减，灵活运用，对于气虚与实邪兼夹之发热，并非单纯虚热，故治疗除了甘温益气以外，并不排除配合苦寒药，这也符合东垣补中益气加减黄芩之类治法。因此，甘温除大热法，其用方并不拘泥于补中益气汤，不少专家还选用了升阳散火汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤、归脾汤、四君子汤以及桂附八味丸引火归原法等等进行治疗取得效果。东垣在补中益气汤方后加减多达25条，足以示人辨证加减之重要。
综上所述，甘温除大热有其特定的含义，即指气虚抑或阳虚所致之发热。其发热程度可随阳气虚衰、虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则发高热，否则发低热。因此，体温表上是否显示发热或高烧，不能作为我们是否采用甘温除大热法的依据，关键在于抓住气虚或阳虚这一本质，这也说明了为什么不必拘于补中益气汤，而且可以采用升阳益胃汤、归脾汤、桂附八味丸等其他方剂的道理。这些都说明中医学在发展，现代高明的中医已超过了东垣。
总而言之，甘温能够除大热，实践已经作出检验，回答是明确而肯定的。仍然有待后人勇于实践，深入研究和提高。

八、砂糖外敷治溃疡
对于褥疮所致溃疡，我比较主张用白砂糖外敷法治之。其方法是：把砂糖铺填满溃疡面，并使之稍堆隆起，然后用胶布条叠瓦式封贴好；三五天后，待砂糖溶化，封贴之胶布表面按之出现波动感即可换药，再用砂糖如法敷之，直至溃疡面愈合。
广州市编的《科技动态》（1989年22期）曾刊载《国外用砂糖治疗术后感染》的信息：“手术后的伤口常常发生肿脓和感染，通常多采用抗生素治疗，但往往产生副作用，例如菌群失调。法国巴黎比夏医院试用普通砂糖填塞患者创口，已取得明显疗效。……下肢慢性溃疡，长期难以愈合，这是由于下肢血液供给较差所致。有人试用砂糖来覆盖溃疡面，同样也取得很好疗效。”
法国研究人员认为：“砂糖之所以能治好溃疡，是因为糖所造成的高渗压能把创口中细菌的水份吸出，从而使细菌处于脱水状态；糖还可以阻碍细菌接近毗邻的营养物。不过砂糖疗效的这种解释还在争论中。”
信息没有注明是什么时候发现的，是他们发现的还是引用别人的经验。其实用单味砂糖治疗下肢慢性溃疡，早在 60 年代末期，我院一位进修学员已作过经验介绍。我于70年代初期在广东新会县巡回医疗时，已有试用砂糖治愈慢性溃疡1例的经历。患者为生产队长，数月前因高热住院，滴注正肾上腺素渗漏以致下肢慢性溃疡，溃疡在右膝内侧之下，面积约2cm×2cm，形如漏斗，已看见大隐静脉，数月未愈。取砂糖满盖溃疡面，外用叠瓦式胶布贴紧，3日后溃疡已变小变浅，再敷 1 次白砂糖遂愈，时间不过10天。
用砂糖作药治疗溃疡，就我所知起码有百多年历史。清代名医王清任生于公元1786～1831年。他的名著《医林改错》就有用砂糖作药的方剂。方名“木耳散”，本方“治溃烂诸疮，效不可言，不可轻视此方。木耳一两（焙干研末），白砂糖一两（和匀），以温水浸如糊，敷之缚之。”
对于白砂糖能抑制细菌的生长，缺少临床经验的年轻医生往往半信半疑，他们在使用砂糖外敷溃疡面时，会同时加入抗生素类药，但往往适得其反，愈合过程反而减慢了。慢性溃疡，局部辨证应为虚损之证，主要矛盾在于正气衰败，气血亏虚，复生不能；抗生素治疗，毕竟是攻伐之法，正气受伐，生机不旺，肌肤怎能复生？砂糖之作用，重点不在于抑菌，而在于给溃疡面有一个营养的环境，这符合中医扶正祛邪的法则，故能生效。
对于慢性溃疡的清创排脓问题，我亦有不同的看法，对慢性溃疡面过度地清洗清刮，脓液是给排掉了，但新生的组织亦会被清掉，创口会再次受损，并存在重复感染的可能，所以我认为，过度的清创排脓是不利于慢性溃疡的愈合的。当然，中医疮疡科有“成脓勿留”之说，这是指当疮疡成熟时，脓液已成，则应让其穿溃，将脓液排出，消除肿胀疼痛，有利于脓腔的缩小，使疮疡转愈。但对于慢性溃疡，日久不愈之阴疮，亦有“脓能生肌”之说。因为此时病证已不是热毒实证，而已转化为虚损之病，治疗重点亦应从攻邪转移到扶正、内托生肌上来。

九、黄芪之妙用
清代王清任善用黄芪，我师其法，用之得当，确有奇效，试作归纳，介绍如下。
（一）陷者举之
重用黄芪以升陷，其适应证为脏器下垂（如胃下垂、子宫下垂、脱肛、肾下垂等等）、重症肌无力、肌肉萎软、呼吸困难、眩晕等属气虚下陷者。以上诸症皆因气虚下陷，升举无力致使脏器提升不起而下垂；或清阳不升，诸阳不能汇于巅顶而眩晕；或宗气不充而难司呼吸出现呼吸困难；或肺气难支，吐故纳新受阻，朝百脉之职难司，四末失养而肌肉萎软无力。胃粘膜下垂者可用四君子汤加黄芪30克，再配枳壳3克以反佐，一升一降，升多降少。所以要用枳壳反佐，因胃属腑主受纳，胃气以降为顺，虽然粘膜下垂需升，但胃气需降，故重用黄芪补气升提以治粘膜下垂，而反佐枳壳以顺应胃气以下降，以促进胃粘膜之复原。
治脱肛，内蒙古《中草药新医疗法资料选编》载方：用黄芪120克、防风9克。此方实出王清任治脱肛之黄芪防风汤。王氏方：黄芪四两，防风一钱。李东垣认为：防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也。可见王清任之黄芪防风汤实源出于东垣，防风之份量不宜多用。此法治脱肛的确有效。
子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌。加首乌之意，一者在于引经，二者因胞宫冲任所系，全赖阴血所养，气得血养，血得气行，气血充和，冲任得调，所系之胞宫则能复其原位。若能配合针灸，加强冲任之调理，则取效更捷。
重症肌无力，治以强肌健力饮，此方为自拟经验方，亦重用黄芪为主药。重症肌无力症候较复杂，除眼睑下垂外，可有复视，吞咽困难，构音不清，四肢无力，重者呼吸困难，大气下陷，危及生命。我认为该病的最大特点是肌肉无力，因脾主肌肉，故此是脾胃气虚之证，并由虚至损，且与五脏相关。治疗上紧抓脾胃虚损这一病理中心环节，重用黄芪以补气升陷，同时针对兼夹之证调理五脏，重补脾胃，以运四旁，促病痊愈。
（二）“升”者平之
此处言“升”，血压升高也。高血压一病，肝阳上亢者为多，临床上多使用平肝潜阳、降逆熄风之品，但亦有不然者。我治疗气虚痰浊型之高血压者，则重用黄芪合温胆汤以治之。据《中药研究文献摘要》所载日本寺田文次郎等报告：“与其他6种可以注射的降血压制剂比较，证明黄芪的作用强大。虽然有的药剂可使血压有持续性下降的作用，但此种药剂大量使用后，可使动物衰弱。”这一结论，从药理研究角度支持了重用黄芪可以降压。此外，我赞同以下的论点：血压之所以升高，是身体自我调节的一个信息，是内脏阴阳失调的结果而不是原因。当然，高血压经久不愈，进一步可引起心脑肾之病变，西医正因为注意高血压对心脑肾病变的影响，故以动脉血压指标作为辨病诊断的根据，作为治疗的对象，而千方百计地寻找降低血压之药品。近年有些学者，从辨证论治的角度，重新评价这个观点。认为血压升高的原始动因是血流供求的不平衡，其中尤以心脑肾为重要。这3个器官血流需求量很大，当心脑肾血流供求不平衡，发生血压升高，升高血压对维持上述器官的血液供求量方面起着特别重要的作用，而血压长期升高的严重后果，也主要表现在这3个重要器官血流供求矛盾的严重脱节。既然血压升高的深一层本质是血流供求的不平衡，而血压升高本身，又是体内为着克服此种不平衡的代偿反应的努力还不尽善和不成功，于是才有导致血压升高的血管反应持续存在。血压升高并不纯粹是消极的病因病理破坏，不应当是治疗压制的对象，它被看成是治疗的服务对象和依靠对象。治疗若从帮助改善血流供求关系，帮助血压升高所要去实现的调节反应，因势利导，促其成功，则不需要再有高血压反应的持续激起。这一论点正道出了治气虚型高血压重用黄芪，就在于调节脏腑阴阳之平衡，改变“重要器官血流供求矛盾的严重脱节”的局面，促使“血压升高的血管反应”缓解而达到降压之效果。这就是重用黄芪以降压之机理所在。
对于高血压危象，我常用**太冲穴（双），重用泻法，留针三、四十分钟，根据情况1天1～3次治疗，并加服中药，多数取得较满意之疗效。中医治疗中风之**疗法，往往就因能疏通经脉，平调气血阴阳而调整血压，收到迅速治疗效果。这亦是上述机理的有力佐证。
怎样解释黄芪降压与升陷之理？有人会想到中药往往有“双向作用”，故黄芪又能升提又能降压。如何掌握升降之机？我的体会是：黄芪轻用则升压，重用则降压。为什么药理研究只得一个降压的结果？因为动物实验都是大剂量用药进行研究的，所以得出降压的结果。我治疗低血压症，喜用补中益气汤，方中黄芪的份量不超过15克。治疗气虚痰浊型高血压，我喜用黄芪合温胆汤，黄芪份量必用 30 克以上。诚然，论方剂补中益气汤除了黄芪之外还有柴胡与升麻，可使升提之力倍增；在重用黄芪降血压时亦可加潜阳镇坠之品，效果当然更好，但不加镇坠药亦有降压作用，这是可以肯定的。曾会诊一中风患者，偏瘫失语而血压偏高，辨证为气虚血瘀之证，处方以补阳还五汤，黄芪照方用四两，该院西医生对黄芪四两有顾虑，拟加西药降压，晓之以理，照方服药后血压不升反降，乃信服。
虽说黄芪重用可以降压，有证有据，但黄芪仍然是益气升阳之药，这一点不可不加以注意。如果辨证为肝阳上亢或有内热之高血压亦想用几两黄芪以降压，则犯“实实之诫”了！慎之，慎之。由此可见，药理学之研究目前尚未能为我们解答全部之问题，仍须辨证论治。
（三）攻可补之
张锡纯认为，黄芪之升补，尤善治流产崩带。但重用黄芪可下死胎，这是我的经验。死胎之于母体，已转变为致病之物———“邪”，病属实证。自宋代以来，妇科方书，下死胎习用平胃散加朴硝。平胃散是健运胃肠湿滞的主方，苍术猛悍为健运主药；厚朴、陈皮加强行气燥湿之力；加朴硝以润下。前人认为，“胃气行则死胎自行，更投朴硝则无不下矣。”明代以后，《景岳全书》提倡用脱花煎催生与下死胎，此方以行血为主，兼用车前、牛膝以利下。平胃散着眼于气滞，脱花煎着眼于血瘀。
我曾治一气阴两虚之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝，并配合针灸，后用脱花煎，皆因药证不符而未效，再经仔细辨证，借用王清任治产难之加味开骨散，重用黄芪120克，外加针灸，1剂而死胎产下。开骨散是以宋代龟甲汤加川芎而成，明代又名加味芎归汤，此方重用当归、川芎以行血，龟板潜降，血余炭引经而止血，本方不用攻下药和破血药，故明代以后多用以治产难。清代王清任认为，本方治产难有效有不效，缘于只着重于养血活血忽视补气行气，故主张在开骨散的基础上，重用黄芪以补气行气，使本方更臻完善。此例何以用加味开骨散取效？缘患者妊娠8月，胎动消失7天，诊其舌淡嫩，剥苔，脉大而数，重按无力更兼问诊知其妊娠反应较甚，呕吐剧烈，食纳艰难，致使伤津耗气，病虽实而母体虚，本不任攻下，故用平胃散加味和脱花煎无效。傅青主指出：“既知儿死腹中，不能用药以降之，危道也；若用霸道以泻之，亦危道也。盖生产至六七日，其母之气必甚困乏，乌能胜霸道之治，如用霸道以强逐其死子，恐死子下而母亦立亡矣。必须仍补其母，使母之气血旺，而死子自下也。”实践证明。傅氏这一论点是正确的，为下死胎另辟蹊径。傅氏主张用疗儿散治之，我用加味开骨散取效，可算异曲同工。当时龟板缺货未用。此例说明重用黄芪可下死胎。这是寓攻于补之法也。
（四）瘫者行之
对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者，补阳还五汤是一张特别著名的效方。它出自王清任的《医林改错》。张锡纯虽然批评了王氏对于治疗半身不遂过于强调阳气不足之说，认为萎证有虚仍有实。补阳还五汤用之要得当。但张氏不能不说：“补阳还五汤其汤甚妥善也。”我曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八、九成的。
曾治一例严重截瘫之女性青年，就诊时已卧床数月，两腿消瘦，自膝下皮包骨头，需人推扶起坐，坐亦不能持久，我用补阳还五汤加减治之，黄芪初用120克，最大量时用至200克，服药8个多月，并经艰苦锻炼，已能扶一拐杖缓慢行进，1年后参加工作，2年后能去掉手杖跛行，后结婚生一子。
我体会使用补阳还五汤需要注意两点：一者辨证须是气虚血瘀之证，二者黄芪必需重用至 120 克，不宜少于 60 克方效，其它药量也可略为增加，但决不能轻重倒置。
（五）表虚固之
李东垣认为，黄芪能补三焦之外又能实卫气。卫气者，温分肉而充皮肤，肥腠理而司开合者也。“实卫”就是“固表”。自汗一证，玉屏风散为疗效确切的名方。我体会此方不但治自汗，一些盗汗属气虚者亦适用。为了方便，常用汤剂，其份量为：黄芪12克，防风3克，白术15克，防风用量少于黄芪，白术的量是黄芪与防风的量之和（其理见“玉屏风散”），治自汗盗汗兼阴虚者，我喜用玉屏风散加生龙骨、生牡蛎各30克，或加浮小麦、糯稻根各30克，若汗出特多者加麻黄根10克。
治疮疡烂肉，黄芪也是一味重要药物，曾会诊一患者，腋下肿瘤摘除之后，伤口久不愈合，不断渗液，1天要换多次纱布。用补益气血之剂重用黄芪30克后渗液减少，不到半月而伤口愈合，此黄芪内托之功也。小儿疮疖，逢夏则发，此伏彼起，实不少见，亦甚棘手。一军医小孩，自2岁开始，夏季疖疮发作，用抗生素稍好，稍好又发，反反复复，此伏彼起，至交秋乃愈。如是者3年，乃求助于余，时正6月，小孩满头疖疮。人虽不瘦而面黄唇淡，舌胖嫩，苔白，脉细，此正气虚不能抗御病邪所致，拟扶正祛邪标本同治。处方：黄芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙贝母、银花、蒲公英各9克，陈皮、白术、甘草各6克，茯苓、绿豆、炙甘草各12克，4剂。疖疮乃不再起。其父翌年 1月求治断根，为处预防方：黄芪9克，防风、甘草、浙贝各6克，陈皮、白术、蒲公英各12克，嘱其于4月开始，每周2剂。此后疮未再发。
（六）证须审之
我虽喜用黄芪，但黄芪到底是药，不是粮，用之对证则效，用之不当则害人。余曾治一肺结核病人，于养阴除痰药中加入黄芪9克，1剂额部发热，2剂全面发热，3剂颈面均热，撤去黄芪热自消失。又治一中风患者，药后头皮发痒，体温增高，误以为外感，改用辛凉解表之剂，1剂退热，再用黄芪90克，又再发热，右上肢活动反而退步，乃知辨证不确当。细想患者脉虽虚大，但舌苔厚腻而舌质不胖亦无齿印，此证痰瘀比较，痰湿重于血瘀，改用祛痰为主，稍加祛瘀之药，以五爪龙代黄芪，证遂向好转。对于使用黄芪的指征，我认为舌见淡胖有齿印，脉虚大或寸部弱，再参察有否其他气虚之证候，便可考虑使用。至于用量之多寡，则要时时留意证候之变化，切戒墨守成规，刻舟求剑。

十、甘麦大枣汤
甘麦大枣汤为汉代《金匮要略》方，由甘草、小麦、大枣3味组成，能治疗“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸（打呵欠）”。一些青年医生因其成方年代远古，组方简单，药不似药，故对其功效存疑。我却认为它是一张验、便、廉的好方子，根据临床经验，此方不仅治妇人脏躁，男、女、老、少（如小孩夜啼）用之对证都有效。
我除常用本方以治脏躁病及心脾不足的失眠证之外，对于一些病情比较特殊，不易用一般辨证理论加以解释而有心脾虚象的，往往喜用此方，或与其它方合用。若从西医辨病的角度来看，本方对于神经官能症有一定的效果，兹举几个病案以见一斑。
（一）脏躁
**治一妇女，自诉见恐怖之物，心悸惊恐，整天要人陪伴。诊其面色青，舌色如常，脉弦。治以甘麦大枣汤，2剂而愈。
1968年治一女干部，心悸惊恐，一天晚上，家人外出，她坐于走廊上，竟不敢返回房间去。诊其舌嫩苔白，脉虚。处方：甘草9克，大枣5枚，面粉1汤匙（冲熟服）。1剂而愈。
关于脏躁的病理，不能如一般注释家以子宫血虚作解释。有些学者认为脏躁的发病原因，多由情志抑郁，或思虑过度，以至心脾受损，脏阴不足而成，是比较合理的。《金匮要略》于甘麦大枣汤煎法服法之后，有“亦补脾气”一句，有注释家认为是后世所加而主张删去。这种考虑似乎脱离了实践。心主神明，悲伤欲哭，象如神明所作，是病与心有关。但心与脾有密切的关系，甘麦大枣汤所治的情志之病往往兼见脾虚之证。甘草、小麦、大枣3药确有补养心脾的作用。
（二）失眠
患者男，42岁。因精神**，持续5昼夜不能入睡，遂见头晕，头痛，以后继续失眠不已（每晚服安眠药后只睡3小时左右），病已3月，经住院未效。诊其舌质如常，苔白润，脉弦滑，血压21.5/15.5kPa。处方：浮小麦15克，甘草3克，熟枣仁24克，云苓12.5克，法半夏9克，橘红4.5克，竹茹9克，代赭石30克，（先煎）。服药6剂（1剂药煎2次服2天），血压降至 21/10.5kPa，睡眠正常。
此证由肝郁不舒以至肝阳上亢，血压升高而头晕头痛。但起病之由是精神受**，主要症状是失眠，故主用甘麦大枣汤加熟枣仁以养心脾而治失眠。苔白润而脉弦滑是兼有痰，故次用云苓、半夏、橘红、竹茹以除痰；赭石、石决明以平肝。高血压重用甘草不宜，故只用3克另加熟枣仁以为辅助。
（三）眩晕
患者女，工人，38岁。2年前觉头晕眼花，睡眠欠佳，下肢酸软乏力，胃纳尚可，二便正常。得病后屡用补气血，养肝潜阳，祛痰熄风及温补等法治疗未效。来诊时症状加剧，眩晕持续，不敢外出，若步行六、七十米至百米左右则头晕加剧，需坐下休息片刻，方能继续行走。眩晕非旋转性，无恶心、呕吐、耳鸣，头部时有麻痹感。此外，背部汗出，汗出后背部觉凉，失眠多梦。胃纳一般，二便正常，月经准期而量少，经前后腰腹痛。诊其面色如常，唇色如常，舌尖红，苔白稍干，脉弦稍浮。检查：体温正常，血压正常，听力正常，血象及大小便常规无异常发现，X 线胸透心肺正常。
从辨证看，头晕、失眠、多梦、脉弦，即所谓“ 诸风掉眩，皆属于肝”，似属肝风内动之眩晕，但历经养肝潜阳、熄风等方药均无效，可见本病虽与肝有关，但不是矛盾的主要方面。根据其每步行稍远即晕甚，休息后又能起行来看，则与神志有密切关系，故予甘麦大枣汤稍加舒肝健脾之药。方用：甘草9克，麦芽24克，大枣3枚，钩藤15克，素馨花6克，扁豆花9克，云苓12克。2剂。钩藤、素馨花舒肝以治胁痛，麦芽亦有舒肝作用，故用麦芽不用小麦。
再诊：症候大致同前，胸胁痛已除而见腹痛，舌质红活，苔白润，脉弦。处方改为：甘草9克，大枣6枚，白芍12克，麦芽12克，面粉1匙（冲服）。服3剂后头晕大为减轻，以后以甘麦大枣汤加龙骨、牡蛎、或糯稻根、白芍、首乌之属以养肝肾，或加参、术之属以健脾，治之4月而愈，追踪4年未再复发。
（四）妊娠头痛
患者公社女社员，36岁。妊娠已3月，证见头痛，头部血管搏动不安，头晕，心慌心悸，手足发麻，失眠，左胁时痛，恶风寒，胃纳减，便溏。经某医院神经科检查未发现异常体征，诊断为神经官能症。患者精神负担很重，不但不能工作，且不能料理家务。诊其面色唇色如常，舌嫩苔薄白，脉弦。治法拟养心脾和肝胆，用甘麦大枣汤合温胆汤。处方：甘草9克，浮小麦30克，大枣3枚，竹茹9克，枳壳45克，橘红4.5克，法半夏4.5克，云苓 9 克。3剂后，诸症好转，心慌、心悸减少。脉弦减而寸脉稍弱。照上方去法夏加太子参12克以益气。服15剂后，精神转好，睡眠好，胃纳增，前额和后脑部仍有时痛，有时前额和后脑都发痒，发痒时觉舒服。头部血管搏动感觉大为减轻。心不慌，手足不麻，左胁于晚上仍有时痛。照上方服1个月，已基本治愈。为了彻底治愈和巩固疗效，继续以养心健脾为主稍予养肝为佐，方用甘麦大枣汤合四君子汤加枣仁、首乌，或去白术（于便秘时）加糯稻根，每日1剂或隔日1剂，再服药2个月。后顺产1婴。
（五）关节痛
患者女，45岁，干部。于1973年7月患左腕关节疼痛，怕风，风吹则全身疼痛，特别是肩关节为甚。进一步发展至大小关节疼痛，走路困难。至1975年，除关节疼痛外，全身皮肤像蚂蚁爬行，又疼又麻，坐立不安，整天难受，心慌。检查抗链球菌溶血素“0”及血沉均正常。1975年9月来诊，症如前述，舌质黯淡，苔白薄，脉细。治以甘麦大枣汤合玉屏风散。处方：甘草9克，大枣6枚，面粉1匙（冲熟服），黄芪12克，防风4.5克，白术15克。因其怕风，风吹则痛甚，故除用甘麦大枣汤养心脾外，还合玉屏风散以固表。共服药60剂。1975年12月5日再诊，蚂蚁爬行样感觉已消失，尚余游走样皮肤局部疼痛，关节时有轻度疼痛，仍怕风畏寒，舌黯淡，苔薄白，脉细稍涩。照前方加鸡血藤 30 克以养血熄风。共服 50 多剂，服药后有时自觉骶部皮肤如有风出，病已基本治愈。继续服前药数 10 剂善后，追踪 1 年多未见复发。
（六）自汗
患者男性，42岁，军官。症见自汗，恶风寒，稍一风吹即冷汗大出，心悸乏力，头晕，腰腿酸痛，腹胀，胃纳不佳，尿短黄，大便秘结。病已 1 年，住部队医院，诊断为植物神经功能紊乱。诊其舌质稍红，苔白，脉弦，两寸弱。治以甘麦大枣汤加味。处方：浮小麦45克，甘草9克，大枣4枚，糯稻根30克，黄芪12克，太子参15克，云苓15克，白芍15克。服上方20剂。再诊时诸症好转，恶风汗出已少，精神、体力见佳，舌红，有齿印，苔白稍厚，脉两寸弱，关尺稍弦。照上方加白术6克。服7剂后，除迎风仍有少量汗出，睡眠欠佳之外，其他症状均已消失。再服方15剂而愈。追踪2年半未再复发。
此证以自汗为主症，汗为心液，心悸、腹胀、纳差等均属心脾两虚，故甘麦大枣汤之麦用浮小麦，取其能敛汗。四君子汤最初不用白术而加白芍，是因其舌红，便秘。用糯稻根与黄芪，意在加强固表敛汗。
（七）体会
本方为治脏燥的有效方，方中甘草甘缓和中，小麦养心气，大枣健脾补中，药虽三味，心脾并补。《本草经疏》论小麦，认为除养心之外，“肝心为子母之脏，子能令母实，故主养肝气。”因药房常缺小麦，我喜用面粉代之，份量一般为1汤匙。可先用小量冷开水调为稠糊状，再用煎好滚熨之药液冲熟和匀即可。《素问•脏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之。”甘草又能缓肝急。故甘麦大枣汤除补心脾之外还兼治肝。上述2例脏燥证，用甘麦大枣汤治疗，效如桴鼓。可见经验之可贵，值得继承和发扬。
其他病例，虽然主证不一，均以甘麦大枣汤为主进行治疗，或兼治肝，或兼补气固表，或兼和胃除痰。虽治疗稍费时月，但能收到效果。这是甘麦大枣汤的变法。所谓变法亦不离谨守病机，辨证论治。即抓住心脾之虚象，病证特殊而又与神志方面有关者，分清有关脏腑的主次与其他方药合用。看来这一类疾病不仅是功能紊乱问题，而是脏腑本身先有所不足，外加损害，致脏腑受损不易恢复，所以治疗费时。
运用甘麦大枣汤为主，能治疗多种疾病。可见本方的作用不止局限于养心安神，甘缓和中。我认为此方有调阴阳，和营卫的作用。但在治疗中必须根据脏象学说五脏相关的理论，抓住心、脾、肝三脏以及他脏之间矛盾的主次用药，务达补益心脾以振元气调阴阳之目的。