稽留流产64例临床分析

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作者：吴伟燕
【摘要】  目的  探讨稽留流产的发病因素、诊断及治疗方法。方法  采用回顾性方法对稽留流产的临床资料进行分析。治疗方式：14例直接清宫，50例口服米非司酮和米索前列醇使胚胎排出，排出后行清宫术。结果  64例稽留流产35例为空孕囊，25例患者有不良工作环境（电脑硬件生产厂、皮鞋厂等,电脑软件开发人员），3例为新装修一年内入住并怀孕者，1例孕妇O型血，丈夫A型。64例均有停经史，50例有少量**流血史，B超均提示为妊娠终止，部分孕囊壁已塌陷。结论  64稽留流产与胎儿遗传基因的缺陷、外界不良因素的影响、母体疾患有关。B超是主要的诊断方式。
　　【关键词】  稽留流产；基因缺陷；诊断；治疗

    稽留流产是流产的一种，系胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者［1］。子宫不再增大反而缩小，妊娠试验由阳性转阴性，胎盘机化，与子宫壁紧密粘连。另一方面性激素不足，子宫收缩力降低，胚胎不易排出宫腔，部分胎盘溶解，产生凝血酶进入母体血循环，引起微血管内凝血，消耗凝血因子，引起凝血功能障碍可能。2003～2004年我院共收治稽留流产64例，占流产数1.25%，2001～2002年仅50例，占流产数1.05%，发病率有明显上升趋势，现对64例稽留流产病例分析报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  64例均为生育年龄妇女，年龄20～45岁，月经史无异常，25例患者有不良工作环境（电脑硬件生产厂、皮鞋厂等，电脑软件开发人员），3例为新装修1年内入住并怀孕的，1例孕妇O型血，丈夫A型。

　　1.2  临床表现  64例均有停经史，50例有少量**流血史，10例有下腹隐痛。3例感子宫不再增大。

　　1.3  辅助检查  B超均提示为妊娠终止，部分孕囊壁已塌陷。2例出凝血时间稍延长。

　　2  结果

　　14例孕囊比较小的直接清宫，50例口服米非司酮和米索前列醇流产，胚胎掉出后清宫。无一例发生大出血，仅有2例因术后发现残留二次清宫。

　3  讨论

　　3.1  发病率  近年来稽留流产有明显上升的趋势，稽留流产的绝对数逐年增加，本院发病率上升了0.20%，应引起临床注意。

　　3.2  病因  胎儿遗传基因的缺陷，染色体异常是发生稽留流产的主要原因。现在，随着社会的发展，各种污染越来越多，胚胎在发育过程中受到外界不良因素如放射性物质、化学性物质铅、汞、甲醛等的影响，胎儿死亡、畸形，导致稽留流产发病率明显上升，应得到社会的重视。电脑的普及，电脑操作对妊娠的影响也越来越引起人们的注意。研究发现，电脑的周围可以测及的有X射线、紫外线、红外线，高、中、低频静电磁场。虽然这些射线的剂量很小，但穿透力很强，可影响DNA，造成胚胎死亡［2］。新婚夫妇搬入新居，受到如甲醛、苯等化学性物质的侵袭，胚胎易发生死亡、畸形，流产率增加。母体的全身疾患，支原体、衣原体、病毒［3］的感染也是稽留流产率升高的原因。免疫因素，ABO血型不合也是一个因素。

　　3.3  诊断  停经史、少量**流血史、B超均提示为妊娠终止，部分孕囊壁已塌陷。可诊断。

　　3.4  治疗  诊断明确后应及时排空子宫。术前检测血常规、凝血功能，必要时输血。口服米非司酮和米索前列醇使胚胎排出，排出后清宫术比较安全。这已得到了医务工作者的公认［4］，直接清宫有残留可能，必要时需二次清宫。

　　【参考文献】

　　1  乐杰.妇产科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1996，99.

　　2  李环.电脑操作对稽留流产的影响.中国妇幼保健杂志，2004，19：36.

　　3  杨宾烈，罗桂香.稽留流产绒毛组织解脲支原体、沙眼衣原体感染及其临床意义.中国实用妇科和产科杂志，1998，14（12）：95.

　　4  张株兰.米非司酮用于过期流产19例临床观察.中国实用妇科和产科杂志，1997，13（5）：291.


米非司酮配伍米索前列醇及联合清宫术治疗稽留流产临床观察

刘青玲  《中华现代妇产科学杂志》 2006年3月 第3卷 第3期  

关键词：米非司酮

　　【摘要】  目的  探讨米非司酮配伍米索前列醇及联合清宫术治疗稽留流产的临床疗效。方法  对65例诊断为稽留流产患者，口服米非司酮及米索前列醇进行药物流产后常规给予清宫，观察妊娠组织自然排出率、排出时间、**出血量、药物不良反应、清宫时宫口扩张情况、手术难易程度、人流综合征发生率及术后**流血时间。结果  65例患者中妊娠组织自然排出率(有效率)为100%；组织排出时间短，平均为5h15min；**出血量≥100ml者３例，其余患者均在30~80ml之间；所有病例清宫时均宫口松弛，无需扩宫，清宫容易，无人流综合征发生，无一例再次清宫；术后**流血时间短，平均5天；无严重不良反应发生。结论  口服米非司酮配伍米索前列醇及联合清宫术治疗稽留流产，是一种安全有效、较为理想的治疗方法。

　　【关键词】  米非司酮；米索前列醇；清宫术；稽留流产

　　  米非司酮配伍米索前列醇已广泛应用于临床终止早孕和孕10~16周的妊娠。稽留流产是临床上较难处理的一种流产类型，传统的处理方法常需２次以上清宫，给患者带来很多痛苦。近年来应用米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产的临床报道逐渐增多，我院于2000～2004年，应用口服米非司酮配伍米索前列醇及联合清宫术治疗稽留流产65例，效果满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组治疗观察对象65例为我院于2000～2004年收治诊断为稽留流产的患者。诊断依据：病史、妇科检查及Ｂ超检查。年龄22~38岁，孕次1~４次，其中经产妇39例，初产妇26例，平时月经周期均正常。停经时间10~20周，妇科检查子宫＜孕16周大小，均小于实际停经时间，其中子宫增大如孕50天~10周者35例，如孕10~16周者30例。Ｂ超检查提示为空孕囊、胚胎停止发育或胎儿已经死亡，血常规、肝肾功能、凝血功能均正常，无前列腺素类药物过敏史及用药禁忌证。

　　1.2  治疗方法  （1）给药方法：第1天一次性口服米非司酮150mg，服药前后各禁食2h；第3天上午８时首次空腹服用米索前列醇0.6mg，２h后根据宫缩及妊娠组织排出情况酌情加服米索前列醇0.4mg，q2h，可加服1~4次,直至妊娠物排出。若加服4次米索前列醇后妊娠组织仍未自然排出，则不再增加用药剂量，24h内米索前列醇总剂量不超过2.2mg。服用米索前列醇后1h可进食。(2)清宫方法：所有病例均在行药物流产后常规给予清宫。若口服米索前列醇后当日**出血量少，无论妊娠组织是否已自然排出，均于次日上午行清宫术；若口服米索前列醇后当日**出血量多，无论妊娠组织是否已自然排出，均及时行清宫术。

　　1.3  临床观察  观察服药后妊娠组织自然排出情况、排出时间、**出血量、药物不良反应、清宫时宫口扩张情况、手术难易程度、人流综合征发生率及清宫后**流血时间。

　　1.4  疗效评定  有效：服用米索前列醇后24h内妊娠组织自然排出，常规清宫时刮出残留组织为蜕膜或胎膜样组织，肉眼未见明显绒毛及胎盘组织，或肉眼可见明显绒毛及胎盘组织。无效：服用米索前列醇后24h内未见妊娠组织排出，复查B超结果与用药前相同。

　　2  结果

　　2.1  妊娠组织排出情况  65例患者妊娠组织均能自然排出，有效率100%，其中2例分别在服用米非司酮8h及12h后妊娠组织自然排出，其余63例均在服用米索前列醇后24h内自然排出妊娠组织，3例因妊娠组织排出**后出血量较多即行清宫术。

　　2.2  妊娠组织排出时间与米索前列醇用量  65例患者中除2例分别在服用米非司酮8h及12h后妊娠组织自然排出外（占总例数3.1%），其余63例在首次服用米索前列醇后1h40min~8h50min妊娠组织自然排出，平均时间5h15min。妊娠组织排出时间与米索前列醇用量详见表1。

　　2.3  **出血量及清宫情况  65例患者中无一例发生大出血，其中3例妊娠组织自然排出时**出血量超过100ml立即行清宫术，其余62例患者**出血量均在30~80ml之间。65例患者在清宫时均宫口松弛，无需扩宫，刮宫容易，刮出残留组织约5~30g不等，其中37例刮出物为少量蜕膜或胎膜组织，肉眼未见明显绒毛或胎盘组织，其余28例刮出物中肉眼可见退变及机化的绒毛或胎盘组织。术中出血量10~30ml，患者痛苦小，均无人流综合征及其他并发症发生。　表1  妊娠组织排出时间与米索前列醇用量

　　　2.4  药物不良反应及术后情况  65例中有7例出现恶心、呕吐，3例出现腹泻，2例出现皮肤瘙痒，以上症状均较轻微，未做特殊处理，流产后症状自行消失。清宫后第二天复查B超均提示无组织残留，无一例行再次清宫。术后**流血时间3~7天，平均5天，流血量少。

　　3  讨论

　　稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。稽留流产时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血，一经确诊，应尽快清除宫内妊娠组织。因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难，是临床上较难处理的一种流产类型［1］。传统的治疗方法是口服己烯雌酚3~5天，以软化宫颈及提高子宫肌组织对缩宫素的敏感性，再行钳刮术，但其宫颈软化效果较差，扩宫及刮宫较困难，手术时间长，出血量多，易发生宫内组织残留，甚至发生子宫穿孔等并发症，而且常需要2次以上清宫，这不仅给患者造成很大痛苦，给术者手术操作也造成一定的困难。

　　米非司酮配伍米索前列醇已广泛用于临床终止早孕和孕10~16周的妊娠，近年来用于治疗稽留流产的临床报道也逐渐增多。米非司酮为受体水平抗孕激素药，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，使妊娠绒毛及蜕膜组织变性、坏死。据报道在稽留流产患者中，因其绒毛及蜕膜组织已变性坏死，激素已处于一种较低水平，用米非司酮后很容易干扰体内雌激素与孕激素之间的平衡，使雌二醇增加，从而提高了子宫肌组织的敏感性及对抗孕酮的安宫作用而发生流产。同时米非司酮还能使蜕膜组织萎缩，机化的胚胎组织与宫壁分离，使子宫内膜释放内源性的前列腺素，促进宫颈软化和诱发宫缩［2，3］。而米索前列醇是一种天然前列腺素E1的类似物，可使宫颈纤维组织软化、胶原降解、宫颈管松弛，也可使子宫平滑肌纤维收缩。米非司酮与米索前列醇两者的协同作用，促使宫内妊娠组织自然排出。

　　本文资料显示，使用米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产，其妊娠组织自然排出率及有效率高达100%，组织排出时间较短，考虑与酌情加服米索前列醇至足够次数及用药总剂量有关［4］。本观察治疗组中有49例（75.4%）在加服米索前列醇1~2次后妊娠组织自然排出，提示酌情追加口服米索前列醇很有必要，可提高妊娠组织自然排出率，缩短组织排出时间。本文所有病例妊娠组织自然排出后均给予常规清宫，清宫时宫口松弛，无需扩宫，清宫容易，术中出血少，无一例发生人流综合征及其他并发症，无一例需2次清宫，大大减轻了患者的痛苦，减少了住院时间及医疗费用。清宫术中刮出残留组织量虽然较少，但均存在不同程度的组织残留，因此，笔者认为常规给予清宫具有必要性，可使宫内少量的残留组织尽早排出，既可缩短流产后**出血时间，也可减少子宫内膜炎发生及盆腔感染的几率。总之，笔者认为，米非司酮配伍米索前列醇及联合清宫术治疗稽留流产，其治疗效果明显优于既往传统的治疗方法，是一种安全有效、不良反应少、较为理想的治疗方法，值得临床进一步推广应用。

　　【参考文献】

　　1  乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，127-129.

　　2  韩岚，刘珍.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产83例临床观察.中国计划生育学杂志，1999，7(1)：25-26.

　　3  陆琴，韦飞英.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产35例临床观察.生殖与避孕，2000，20(2)：120-123.

　　4  张莉嘉，翁犁驹，韩学军.米非司酮配伍前列腺素终止10~16周妊娠的临床观察.中国计划生育学杂志，1997，28(2)：89-91.

　　作者单位： 518101 广东深圳，深圳市宝安计划生育专科医院妇产科

　(编辑：丁  薇)

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稽留流产又称过期流产，是指胚胎已死于子宫内达2个月以上尚未排出者。死胎长期稽留于子宫内，其浸出物及胎盘自溶所产生的促凝物质进入血液循环时，可引起弥漫性血管内凝血。一般说来，胎死宫内一周，纤维蛋白原可下降50毫克％；胎死宫内达三周以上．即可能诱发弥漫性血管内凝血。

    【诊断依据】

    (一)临床表现

    1．有停经史，妊娠早期可能有妊娠反应史，甚至有先兆流产史，但随胚胎的死亡，妊娠初期的怀孕征象逐渐消退，如恶心消失、**缩小等。

    2．**出血，呈暗红色。

    3．增大的子宫停止增长，子宫颈口闭合，子宫小于停经月份，且不如妊娠时柔软。    (二)实验室检查尿妊娠试验阴性。

    (三)超声波检查显示：①子宫增大，宫内有散在光点或光团；②无妊娠囊、胎盘及胎头声象；③用快速扫描仪探查无胎心、胎动反射。

    【鉴别诊断】

    本病应与不完全流产、完全流产、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤变性、绒毛膜癌、异位妊娠等相鉴别

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我们这边是这样的　
　入院给　苯甲酸雌二醇　３天　
　完了米非司酮　　８　片　晚上８点顿服
　第２天早８点　米索前列醇　３　片　**后穹窿上药