糖尿病治疗进展

空*病

糖尿病治疗进展


糖尿病的病因学分型
1型糖尿病（β细胞破坏——胰岛素绝对不足）
      免疫介导型（经典型、迟发型（LADA））、特发型
2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴分泌不足，或以分泌不足为主伴胰岛素抵抗）
其他类型糖尿病
      β细胞功能遗传性缺陷
      胰岛素作用遗传性缺陷
      胰腺外分泌疾病（胰腺炎，胰腺切除等）
      内分泌病（GH瘤，柯兴氏综合征，PHE0等）
      药物或化学药品所致糖尿病（烟酸，皮质激素，β－受体阻滞剂，噻嗪类等）
      感染
妊娠糖尿病（GDM)
  口服抗糖尿病药（OHA） 类型
胰岛素促分泌剂：
磺脲类
非磺脲类胰岛素促分泌剂
双胍类
葡萄糖苷酶抑制剂
胰岛素增敏剂
胰岛素促泌剂促进胰岛B细胞分泌胰岛素的药物
磺脲类
非磺脲类
    瑞格列奈：repaglinide
    那格列奈：netglineide

磺脲类药物的作用机制（1）



磺脲类药物的临床应用
非肥胖的2型糖尿病病人伴胰岛素分泌低下者的传统一线用药
其他降糖药物不能满意控制血糖的患者的合并用药
单用无效或继发失效时可加用双胍、糖苷酶抑制剂、噻唑脘二酮、胰岛素

磺脲类药物的副反应
低血糖
体重增加
消化道反应、皮肤过敏
其他方面（胆汗淤积、白细胞、血小板减少、再障、溶贫）
对磺胺过敏者，不宜用
继发失效
    二甲双胍—改善胰岛素敏感性
          ­    胰岛素受体数目
     ­  胰岛素受体的亲和力
     ­  胰岛素受体络氨酸激酶的活性
     ­  葡萄糖转运:
      ­  转运因子4 (GLUT-4)的基因表达
      ­  转运因子4 (GLUT-4)的活性
     ­  肝脏和肌肉糖原合成
                                               
Cusi & DeFronzo
                                                                             Diabetes Reviews, 6:  89-131, 1998

二甲双胍治疗: 体重组成的改变
二甲双胍对血脂的影响
二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1 (PAI-1) 水平的影响
TZD的作用机制:
PPARg :高表达在脂肪组织,较低表达在肝和肌肉组织




Insulin resistant adipocytes secrete multiple signalling molecules  linked with inflammation & the metabolic syndrome
噻唑烷二酮类药物
促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗,降低血糖
种类:   匹格列酮
        罗格列酮
注意事项:
无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素生成）
与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制
有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药
a -糖苷酶抑制剂
种类:    阿卡波糖(拜唐苹)
             米格列醇
             伏格列波糖(倍欣)
       
a -糖苷酶抑制剂
二种药物联合应用的可能选择
       





               


口服单一药物的相对有效性
                磺脲类/瑞格列奈        二甲双胍        阿卡波糖        胰岛素增敏剂
                (药物剂量不同而不同 )        2000mg/天        300mg/天
FPG(mg/dl)        60-70        59-78        20-30        38-48
HbAIC(%)        1.5-2.0        1.5-2.0        0.5-1.0        0.8-1.0
PPG(mg/dl)        90-105        83        40-50        NA

Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935
Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351
Garber AJ et al. Am J Med 1997;103:491-497
Data on file:Bayer;Bristol-Myers Squibb;Hoechst Marion Roussel;Novo Nordisk;
Pfizer;Parke-Davis
治疗达标有赖于治疗模式的更新
2型糖尿病是一个进展性疾病，患者血糖失控越久， 组织损害就越广泛，治疗达标也就更难。
传统治疗是在联合新的药物治疗前，长期依赖于长期单一降糖药物的剂量递增治疗，直至最大化。
     这种治疗模式，从单药治疗到联合治疗所花的时间平均长达16-18个月，治疗失败率高。
治疗新模式
    早期、积极、合理的药物联合治疗在血糖控制方面具有积极意义，有利于血糖的长期控制。  
       小 结
临床医生对老年糖尿病患者进行联合治疗存在一定的担心和顾虑
本研究数据提示：
   老年糖尿病患者联合使用RSG和MET治疗
     有益于血糖控制
     具有很好的耐受性
     促进更多患者达到HbA1C控制目标

2005IDF糖尿病治疗指南-胰岛素
当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；
一般当HbA1c >7.5%时，开始胰岛素治疗
当采用基础胰岛素治疗时，可继续二甲双胍、磺脲类药物治疗
         


　
基础胰岛素联合口服药物

   使用：口服药未达标者
   起步：中、长效胰岛素10单位
         0.2单位／公斤体重／日
   调整：根据空腹血糖调整
   使用剂量：0.2-0.4单位／公斤体重／日





血糖控制－胰岛素
当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；
一般当HbA1c >7.5%时，开始胰岛素治疗
当采用基础胰岛素治疗时，可继续二甲双胍、磺脲类药物治疗
          可溶性人胰岛素的自我聚合:                单体 ->双体 -> 六聚体
    人胰岛素制剂的不足

  短效胰岛素
——作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配




基础胰岛素联合口服药物
如何使用：保留口服降糖药联合中、长效胰岛素
  如何起步：0.2u/kg/d 、 10u/d 、 FPG/mmol/l
  如何调整：根据空腹血糖，每3-5天调一次
  使用剂量：0.2—0.5u/kg/d，
            
胰岛素替代治疗的注意点
替代治疗         内生胰岛功能极差状态                                   
                 或口服药治疗禁忌症
替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：
多大剂量？
     1）符合生理模型   40 单位   /日
                基础＋餐前大剂量
            基础：1u / h, 约24u/day
                         (无IR 状态)
            餐前大剂量：6－8u / 餐前                              
                      进餐合理及INS敏感性好）

替代治疗的方法
如何利用简单方案？：
一，两次注射/日：两次预混或自己混合R＋中长效
   
　注意点1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右低血糖  
                      克服  10Am左右      小量加餐
         2）午饭后血糖很难控制－午餐前加餐量 较难控制   
           量－血糖 波动－午餐后血糖升高  NPH不能覆
           盖 午餐时口服药 α—糖苷酶抑制剂或二甲双胍
        3）晚餐前易出现低血糖－活动或晚餐进餐晚
        4）晚餐前中NPH过量－前半夜低血糖
           NPH不足－FPG  控制不满意
替代治疗的方法
如何使用预混胰岛素？
早餐前2/3日剂量左右，30R多用：50%-70％
              NPH覆盖白天                        
    晚餐前1/3日剂量左右 30R
             或50R(注意NPH量)   
　　R :  以餐后血糖高低调整
   NPH ：以空腹和下餐前血糖调整         

      30R   or   50R ?
空腹血糖较高者宜选用30R
空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大选用50R
通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚餐前剂量为全天总量的1/3
调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖

小     结
   基础胰岛素:来得时23u晨起
   餐时胰岛素:诺和锐12-9-8三餐前H
  全天胰岛素总量52u,体重63kg
                  0.83u/kg/d
  基础胰岛素: 23u(44%)
  餐时胰岛素: 29u(56%)
The Monnier Study Results (13)
Fig A : Episodic Venous Blood Glucose Values (mmol/l)
Fig A: Plots of 4 time points
Represents PPG (AUC1)
Fig B: Area Under the Curve
° AUC1 (PPG)
Note flattening effect as A1c 
 AUC2 Total Glycemia above 6.1 mmol/l
Note increasing rise as A1c 
 AUC2 (Total) - AUC1 (PPG)
   = FASTING CO***IBUTION

血糖控制目标
HbA1c <6.5%
相当的点血糖
   FBG          <6.0 mmol/L (<110 mg/dl)
   1-2h PBG  <8mmol/L    (<145 mg/dl)

空*病

是好帖，顶顶！

忧***的

很好 赞叹